Русский English

Ковалев С.А., Чубирко Ю.М., Чубирко И.Е.

Хирургическая профилактика артериальных тромбоэмболических осложнений у пациентов после коронарного шунтирования

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать первое место среди причин смертности населения в большинстве стран мира [4]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на протяжении многих лет остается главной причиной летальности, особенно среди социально значимой группы населения [3]. Пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования (КШ), относятся к группе высокого риска, особенно в течение первого года, когда вероятность тромбоза шунтов и других тромбоэмболических осложнений (ТЭО) достаточно высока [6]. Большинство ТЭО связаны с наличием у пациента фибрилляции предсердий (ФП). ФП является вторым по частоте нарушением ритма после экстрасистолий [2]. Анатомическим субстратом ТЭО и роста смертности у пациентов с ФП являются тромбы в левом предсердии (ЛП) и его ушке [2,10].

Хирургические методы профилактики ТЭО можно разделить на 2 основные группы – хирургические методы выключения ушка ЛП и хирургические методы лечения ФП. Учитывая, что основным фактором риска ТЭО является тромбоз ЛП и его ушка, облитерация устья ушка является целесообразной для профилактики ТЭО.

Существует несколько методик выключения ушка левого предсердия:

- выключение ушка во время открытых операций на сердце (КШ, оперативное лечение на клапанах сердца и др.)

– прошивание, перевязка, клиппирование или резекция (элиминация);

- торакоскопическое клиппирование ушка ЛП или чрескожная имплантация окклюдеров.

Подобного плана вмешательства выполняются у пациентов с высоким риском ТЭО и противопоказаниями к терапии варфарином [9].

В отношении хирургического лечения фибрилляции предсердий можно сказать, что первая операция изоляции ЛП была выполнена J. Cox в 1980 году [7], изоляция обоих предсердий («коридор») предложена в 1985 году G. Guirandon [8]. При этом вмешательстве создавалась изолированная полоса миокарда и импульс достигал атриовентрикулярного соединения из синусового узла. В конце 80-х годов ХХ столетия была предложена принципиально другая схема хирургического лечения ФП – операция «лабиринт», которая претерпела множество модификаций, наиболее известная из которых Maze-3[11]. Основная суть операции заключалась в нанесении множественных насечек на предсердия для пресечения множественных кругов re-entry, в результате чего импульс проходил из синусового узла по лабиринту, при этом часть ЛП, прилегающая к легочным венам, оставалась изолированной электрически [1].

В последние годы большое распространение получило использование линейной моно- и биполярной радиочастотной эпикардиальной аблации при ФП для создания двунаправленного блока проведения электрического импульса как от легочных вен на предсердия, так и в обратном порядке.

Среди современных перспективных методов лечения ФП при операциях КШ в условиях ИК является эпикардиальная радиочастотная аблация устьев легочных вен (РЧА УЛВ) [5].

В связи с тем, что у пациентов с ИБС при выключении ушка ЛП из кровотока мы предотвращаем риск развития возможных ТЭО, таких как ишемический инсульт и/или системные тромбоэмболии, но при этом ФП как основная причина образования тромбов не устраняется, патогенетически обоснованным хирургическим лечением ИБС и ФП с профилактикой ТЭО является сочетанное выполнение КШ в сочетании с перевязкой ушка ЛП и РЧА УЛВ.

Цель: оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений и динамику сердечного ритма у пациентов после коронарного шунтирования.

Материалы и методы. В исследование включено 50 пациентов, находившихся на лечении в отделении хирургического лечения ИБС и нарушений ритма сердца Межтерриториального кардиохирургического центра БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1». Пациенты разделены на 2 группы. В группу 1 вошли 25 пациенты с ИБС, которым было выполнено изолированное КШ в условиях ИК. В группу 2 вошло 25 пациентов, которым КШ в условиях ИК в сочетании с выключением УЛП из кровотока дополнялось эпикардиальной РЧА УЛВ.

Всем пациентам в предоперационном периоде проводилась первичная медикаментозная профилактика артериальных ТЭО общепринятыми дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК). В послеоперационном периоде пациенты получали препараты АСК и низкомолекулярные гепарины. Кроме того, пациенты с ФП получали непрямые антикоагулянты в стандартных дозировках под контролем международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени.

Для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов нами использован критерий сохранения синусового ритма и отсутствия признаков острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и системных тромбоэмболий на момент выписки и через 1 год после операции.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов, включенных в исследование

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов, включенных в исследование

Результаты.

Тромбоэмболические осложнения. В раннем послеоперационном периоде в группе 1 зафиксирован один случай развития ТЭО - через 8 суток после операции - резкое ухудшение состояния, сопор, развитие транзиторной ишемической атаки (ТИА), падение АД, что потребовало перевода в реанимационное отделение. Развились явления тонкокишечной непроходимости. Повторно оперирован по поводу мезентериального тромбоза.

В отдаленном периоде в группе 1 зафиксировано 2 эпизода ТЭО:

- у пациента через год после операции на фоне нарушения ритма по типу пароксизмальной формы ФП возникла тромбоэмболия подколенной артерии, потребовавшая хирургического лечения в отделении сосудистой хирургии – тромбэмболэктомия.

- у пациента с постоянной формой ФП через 5 месяцев после операции на фоне повторных ТИА возникло нефатальное ОНМК (атеротромботический подтип) в бассейне правой СМА с развитием неврологического дефицита.

В группе 2 в раннем и отдаленном послеоперационном периоде ни у одного пациента каких-либо признаков тромбоэмболических осложнений не выявлено.

Динамика сердечного ритма. Как видно из табл. 2, в группе 1 в раннем послеоперационном периоде количество пациентов с постоянной формой ФП не изменилось, тогда как пароксизмальная и персистирующая ФП в данной группе увеличилась с 3 (12%) до 8 (36,4%) человек. Синусовый ритм в раннем послеоперационном периоде сохранялся у 11 пациентов (50%), р<0,05.

Через 12 месяцев после операции частота постоянной формы ФП также не изменилась и составила 3 случая (13,6%). При этом частота пароксизмальной и персистирующей формы ФП составила 4 случая или 18,2% (р<0,05), а синусовый ритм сохранялся у 15 пациентов (68,2%).

Таблица 2. Динамика сердечного ритма в группе 1

Таблица 2. Динамика сердечного ритма в группе 1

Таблица 3. Динамика сердечного ритма в группе 2

Таблица 3. Динамика сердечного ритма в группе 2

Как видно из табл. 3, в группе 2 синусовый ритм в раннем послеоперационном периоде сохранялся у 20 пациентов (80%). количество пациентов с постоянной формой ФП уменьшилось с 5 (20%) до 1 (4%) р<0,05, а пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой ФП уменьшилось с 20 (80%) до 4 (16%) человек.

Через 12 месяцев синусовый ритм сохранялся в 18 случаях (72%), постоянная форма ФП выявлялась у 1 (4%) пациента (р<0,05), а пароксизмальная и персистирующая форма ФП у 6 (24%) человек.

Выводы. Применение хирургической профилактики – перевязки ушка левого предсердия и эпикардиальной радиочастотной аблации устьев легочных вен у пациентов с ИБС и фибрилляцией предсердий после коронарного шунтирования снижает риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений и позволяет достоверно сохранить синусовый ритм в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.


Список использованных источников:

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Результаты радикального хирургического лечения фибрилляции предсердий// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1996.- N3.- С. 82-92.

2. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика).- СПб.: Фолиант, 1999.-176 с.

3. Окороков В.Г., Якушин С.С. Фармакотерапия стабильной стенокардии: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 160 с.

4. Чазов Е.И. Введение// Современные медицинские технологии.- 2012.- №9.- с. 1.

5. Benussi S., Nascimbene S., Galanti A. et al. Complete left atrial ablation with bipolar radiofrequency// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 33. Р. 590–595.

6. Califf R.M., Armstrong P.W., Carver J.R. et al. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk management with hazard for coronary disease events. Task force S. Stratification of patients into high, medium, and low risk subgroups for purposes of factor management// J Am Cardiol 1996; 27: 1007-1019.

7. Cox J.L., Boineau J.P., Schuessler R.B. et al. Successful surgical treatment of atrial fibrillation// JAMA.- 1991.- Vol. 266, № 14.-P. 1976-1980.

8. Guiraudon G.M., Campbell C.S., Jones D.L. et al. Combined sinoatrial node and atrioventricular node isolation. A surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation [abstract]// Circulation 1985; 72(suppl III): 220.

9. Johnson W.D., Ganjoo A.K., Stone C.D. et al. The left atrial appendage: our most lethal human attachement! Surgical implications// Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 718-22

10. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D. Coronary heart discase and atrial fibrillation: The Framingham Study// Am Heart J 1983; 106: 389-396;

11. Stone C.M., Chang В.С., Tweddell J.S. et al. Ablation of atrial fibrillation by the maze procedure// Surg Forum 1989; 40: 213-5.


21.10.2013 20:36:00