Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одними из ведущих причин смертности в мире. К числу ССЗ, имеющих такие фатальные осложнения, как мозговой инсульт (МИ) и инфаркт миокарда (ИМ), относятся фибрилляция предсердий (ФП) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).
При этом частота встречаемости ФП достигает 2% в популяции, а распространенность хронической ИБС, в зависимости от половозрастной группы, составляет от 5 до 14% [1,5].
Нередко встречается сочетание ФП с ИБС, и такие больные относятся к группе очень высокого риска как сердечно-сосудистых (ССО), так и тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
Основным средством профилактики осложнений хронических неинфекционных заболеваний, а для больных с сочетанием ФП и ИБС в особенности, является прием лекарственных препаратов с доказанным влиянием на прогноз.
Однако, одной из главных проблем современного здравоохранения остается недостаточная приверженность пациентов лечению (ПЛ).
В итоге несоблюдения врачебных рекомендаций увеличивается риск осложнений ССЗ, уменьшается продолжительность жизни и снижается ее качество. В результате низкой приверженности пациентов к рекомендованной терапии в США ежегодно умирает 135000 человек [5].
Значимая часть пациентов (около 1/3) прекращает рекомендованную терапию в течение 12 месяцев после перенесенного сердечно - сосудистого события [4].
Негативно на уровень ПЛ у пациентов ССЗ, согласно различным исследованиям, влияет ряд факторов: более молодой возраст, курение, неудобная схема приема препаратов и пр. [6].
По данным некоторых Российских исследований приверженности, доля больных ФП, принимающих препараты нерегулярно, составляет 63% [3].
Учитывая вышеизложенное, изучение приверженности среди больных с высоким риском ТЭО и др. ССО, к которым относятся пациенты с сочетанием ИБС и ФП, имеет практическое значение для реальной клинической практики, а наиболее объективным и исчерпывающим средством для оценки приверженности можно рассматривать создание медицинских регистров больных [2].
Цель исследования - определить уровень приверженности лечению и объективные факторы, влияющие на нее, у больных с сочетанием ФП и ИБС на разных этапах леченияв рамках проспективного госпитального регистра кардиоваскулярных заболеваний «Фибрилляция предсердий Курск» (РЕКВАЗА ФП-Курск).
Материал и методы. Исследование проведено на основе проспективного госпитального регистра РЕКВАЗА-ФП в Курске.
Из 502 больных с ФП, включенных в Регистр, в настоящее исследование включены 480 пациентов с сочетанием ФП и ИБС, госпитализированные в Курскую городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи за период с июня 2013 по май 2014 года в отделения общетерапевтического профиля: кардиологии, неотложной кардиологии, терапии, неврологии, эндокринологии (для описания объединены в блоки - кардиологический (КБ), терапевтический (ТБ), неврологический (НБ)).
Определены следующие критерии включения: наличие в диагнозе ФП, территориальное прикрепление пациентов к 4 поликлиникам, ближайшим к стационару.
Ретроспективно проводился анализ историй болезни (ИБ) с включением информации о клинико-анамнестической характеристике больных, структуре диагноза, отметках о лечении на догоспитальном, госпитальном этапах.
На протяжении 2015-2016 г. у выживших больных проводился сбор сведений о принимаемых препаратах и оценка приверженности лечению по анкете Мориски-Грина.
Анкета Мориски-Грина включала следующие вопросы:
1) забывали ли Вы когда-либо принимать препараты?
2) относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема препаратов?
3) пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
4) Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли Вы следующий прием?
Согласно тесту Мориски-Грина, приверженными считались пациенты, набравшие 4 балла, недостаточно приверженными - 3 балла, не приверженными лечению - 2 балла и менее.
Данные из историй болезни обработаны методами описательной статистики. Для сравнения средних величин использован t-критерий Стьюдента.
Значимость различий частоты наличия признаков в группах сравнения оценивалась непараметрическим методом с использованием критерия χ2, φ-критерия.
Протокол исследования РЕКВАЗА разработан ФГБУ «Государственный национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва.
Средняя длительность наблюдения составила 28,2±6,7месяцев.
Результаты. В исследование на момент референсной госпитализации включены 261 женщина и 219 мужчин, средний возраст - 70,4±10,3 лет.
Среднее число диагнозов на одного пациента составило 5,5±1,5. В 88,8% случаев устанавливалась ИБС, ФП, артериальная гипертония (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Частота таких осложнений как ИМ и МИ составляет 10% и 17% при остром ИМ и остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), а постинфарктный кардиосклероз и последствия ОНМК отмечались у 23% и 11,5%, соответственно.
Средний балл по шкале риска инсульта CHA2DS2-VASc и шкале риска кровотечения HAS-BLED составили 4,8±1,6 и 1,6±0,9, соответственно.
Из числа больных, включенных в исследование, отметки в историях болезни о принимаемых препаратах на догоспитальном этапе имелись у 228 больных из 480 (47,5%).
При этом указания на наличие склонности к самолечению по данным ИБ выявлено у 44 больных, а на постгоспитальном этапе из 30 выживших, 5 пациентов были полностью привержены лечению (16,7%), не привержены лечению 7 (23,3%), остальные 18 (60%) - частично привержены.
В табл. 1 представлена частота назначения лекарственных средств и доля больных блоков отделений, не приверженных лечению, на разных этапах наблюдения.
После контакта с больными установлено, что, в сравнении с догоспитальным этапом после выписки значимо увеличилась доля неПЛво всех блоках. Пациенты НБ, в сравнении с КБ и ТБ, в основном, неПЛ (р˂0,05).
При этом число назначенных препаратов, с учетом диагноза, на госпитальном этапе увеличилось почти в 2 раза, а среднее число фактически принимаемых лекарственных средств после выпискииз КБ и ТБ уменьшилось в 1,4 раза, а из НБ в 1,8 раза.
Таблица 1. Среднее число назначаемых препаратов и доля больных блоков терапевтических отделений, не приверженных лечению, на разных этапах наблюдения (%)
Примечание: *р˂0,05 в сравнении с догоспитальным этапом, **р˂0,05 для НБ в сравнении с КБ и ТБ.
На рис. 1 отражена структура больных разных блоков в зависимости от уровня ПЛ. По количеству полностью и частично приверженных лечению, больные, выписанные из разных блоков отделений достоверно не различались, однако среди неприверженных, большинство - пациенты НБ.
Рис. 1. Структура приверженности лечению у больных, выписанных из разных блоков отделений, %: *р˂0,05 для больных НБ, не приверженных лечению.
Больные с ИМ и без ИМ в анамнезе значимо не различались по числу больных с полной, частичной приверженностью и числу не приверженных лечению.
Также не выявлено различий в приверженности у больных после МИ и без ОНМК в анамнезе. Однако во всех группах сравнения преобладали пациенты, не приверженные лечению, составляя более половины случаев.
Таблица 2. Оценка приверженности лечению и факторов, влияющих на нее, среди выживших больных (n=296)
Заключение. Больные с сочетанием ФП и ИБС относятся к группе очень высокого риска сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений, что требует назначения не менее 4 групп препаратов (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, антикоагулянты, статины, адреноблокаторы), которые имеют доказанный профилактический эффект [6-8].
На момент референсной госпитализации, в сравнении с догоспитальным этапом, среднее число назначенных препаратов на 1 пациента увеличилось почти вдвое (до 7 у больных НБ), однако после выписки уменьшилось до 4-4,8 препаратов, в зависимости от блока отделений.
Тем не менее, доля больных, полностью не приверженных лечению на постгоспитальном этапе, составила более 56% случаев, а полностью приверженными оказались всего 18,6% пациентов.
Доля больных с частичной приверженностью медикаментозной терапии составила 25,4%.
Обращает внимание, что пациенты, выписанные из НБ, в 84% случаев были не привержены лечению, а существенных различий в уровне приверженности у больных КБ и ТБ не выявлено.
В исследованиях, посвященных изучению приверженности, отмечается, что больные с более тяжелой патологией более тщательно соблюдают врачебные рекомендации [9,10], однако, проведенный нами, анализ продемонстрировал отсутствие достоверных различий в степени приверженности лечению пациентов в зависимости от наличия или отсутствия инфаркта миокарда или мозгового инсульта в анамнезе.
Во всех группах преобладали пациенты, имеющие менее 3 баллов по опроснику Мориски-Грина, что соответствовало низкой приверженности лечению.
Выводы
1. Среди больных с сочетанием ФП и ИБС отмечается крайне низкий уровень приверженности лечению.
2. Перенесенное сердечно-сосудистое событие в анамнезе (ИМ или МИ) не оказало положительного влияния на уровень приверженности лечению среди больных, включенных в исследование.
3. Установлено, что пациенты, выписанные из неврологического блока стационара, являются наименее приверженными рекомендованной медикаментозной терапии.