Русский English

Мохнюк С.В.

Анализ эмоционального фона ишемической болезни сердца в практике скорой медицинской помощи

Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, г. Москва

Актуальность исследования. Служба скорой медицинской помощи представляет собой структуру отечественного здравоохранения, от эффективности которой зависит перспектива изменения основных социально-демографических показателей и показателей здоровья населения.

Вместе с тем, функционирование службы скорой медицинской помощи сопряжено с рядом проблем. За последние годы существенно увеличилось количество вызовов, изменилась их структура, что существенно влияет на качество медицинской помощи. Вместе с тем, факторы, оказывающие влияние на качество оказания скорой медицинской помощи и восприятие качества пациентами, не нашли должного отражения в Стандарте медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда [1], Стандарте медицинской помощи больным со Стенокардией (Грудной жабой) [2] и разработанном Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи Плане ведения на догоспитальном этапе больных с острым коронарным синдромом [3]. При этом следует признать, чтобы пациенты с острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС) признали качество скорой медицинской помощи высоким, необходимо фактически обеспечить качество, превосходящее качество, декларируемое отраслевыми стандартами.

Потребность практического здравоохранения, органов управления здравоохранением всех уровней в разработке и внедрении организационных технологий, направленных на совершенствование процессов обеспечения качества скорой медицинской помощи населению, определила цель и задачи проведенного исследования.

Цель исследования: научное обоснование разработки и внедрения организационной технологии скорой медицинской помощи посредством реструктуризации процессов обеспечения качества труда медицинского персонала.

В задачи исследования входило определение структуры вызовов «03» и её гендерных характеристик по результатам контент-анализа «Карт вызова скорой медицинской помощи».

Материал и методы исследования. Для изучения структуры вызовов «03» использовался метод контент-анализа, которому были подвергнуты 86792 «Карт вызова скорой медицинской помощи» (форма 110/у) за период 2010-2011 гг. Путем выкопировки данных из карт вызова получены сведения о половозрастной характеристике и диагнозе больных, структуре внезапных заболеваний как причин вызова «03», гендерных различиях структуры, а также об эмоциональном фоне клинических проявлений ИБС. Логическим методом были установлены основные ожидания пациентов от профессионального поведения медицинского персонала в процессе оказания скорой медицинской помощи. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке.

Результаты исследования. В результате контент-анализа 86792 «Карт вызова скорой медицинской помощи» (форма 110/у) за период 2010-2011 гг. было установлено, что доля Ишемической болезни сердца (ИБС) в общей структуре внезапных заболеваний как причин вызова «03» составила 8,46±0,01%.

В структуре ИБС (n=7342) как причины вызова «03» максимальная доля соответствовала стабильной стенокардии напряжения 1-4 класс (I 20.8) 48,73±0,58% (3578 случаев), далее в порядке убывания следовали хроническая ишемическая болезнь сердца (I 25.0-I 25.9) - 12,18±0,38% (894 случая), прогрессирующая стенокардия напряжения (I 20.0) - 11,96±0,38% (878 случаев), острый коронарный синдром (ОКС, I 20.0) - 11,59±0,37% (851 случай), впервые возникшая стенокардия напряжения (I 20.0) - 11,44±0,37% (840 случаев), острый инфаркт миокарда (I 21.0- I 21.9) - 2,60±0,19% (191 случай) и спонтанная (особая) стенокардия (I 20.1) - 1,50±0,14% (110 случаев).

Термин «острый коронарный синдром» в процессе исследования трактовался как включающий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction), то есть соответствующий коду I20.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

В структуре острых форм ИБС (n=2760) максимальная доля соответствовала прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (31,81±0,89%), далее по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (30,84±0,88%), впервые возникшая стенокардия напряжения I20.0 (30,43±0,88%) и острый инфаркт миокарда I21.0- I21.9 (6,92±0,48%) (табл. 1).

Таблица 1. Структура острых форм ИБС

Таблица 1. Структура острых форм ИБС

В структуре острых форм ИБС у мужчин (n=1711) максимальная доля соответствовала впервые возникшей стенокардии напряжения I20.0 (33,84±1,14%), затем по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (31,97±1,13%), прогрессирующая стенокардия напряжения I20.0 (26,83±1,07%) и острый инфаркт миокарда I21.0-I21.9 (7,36±0,63%).

В структуре острых форм ИБС у женщин (n=1049) максимальная доля соответствовала прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (39,94±1,51%), затем по нисходящей следовали острый коронарный синдром I20.0 (28,98±1,40%), впервые возникшая стенокардия напряжения I20.0 (24,88±1,33%) и острый инфаркт миокарда I21.0-I21.9 (6,20±0,19%).

В целом мужчины (62,00%) вызывали «03» чаще женщин (38,00%).

Таким образом, каждый одиннадцатый вызов скорой медицинской помощи связан с Ишемической болезнью сердца. Структура вызовов «03», связанных с острыми формами ИБС, имеет гендерные различия: у женщин превалирует доля прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (39,94±1,51%), а у мужчин - впервые возникшей стенокардии напряжения I20.0 (33,84±1,14%) (t=3,23; p<0,001).

В процессе исследования к хроническим формам ИБС в соответствии с МКБ-10 были отнесены:

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца;

I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь;

I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовали диагнозы «коронарная болезнь, атерома, атеросклероз коронарных артерий», которые были отнесены к текущей рубрике);

I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовали диагнозы «излеченный инфаркт миокарда; инфаркт миокарда, диагностированный с помощью электрокардиографии (ЭКГ) или другого специального исследования при отсутствии в настоящее время симптомов», которые были отнесены к текущей рубрике);

I25.3 Аневризма сердца (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовали диагнозы «аневризма стенки левого желудочка; вентрикулярная аневризма», которые были отнесены к текущей рубрике);

I25.4 Аневризма коронарной артерии (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовали диагнозы «коронарная артериовенозная фистула; приобретенная аневризма коронарной артерии», которые были отнесены к текущей рубрике);

I25.5 Ишемическая кардиомиопатия;

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда;

I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная (в картах вызова скорой медицинской помощи присутствовал диагноз «ишемическая болезнь сердца хроническая», который был отнесен к текущей рубрике).

Помимо этого, к хроническим формам ИБС был отнесен диагноз «Стабильная стенокардия напряжения 1 - 4 класс I20.8».

Таким образом, все многообразие хронических форм ИБС было объединено в две группы: стабильная стенокардия напряжения, ФК 1- 4 и хроническая ишемическая болезнь сердца (табл. 2).

Таблица 2. Гендерные особенности структуры вызовов «03», связанных с хроническими формами ИБС

Таблица 2. Гендерные особенности структуры вызовов «03», связанных с хроническими формами ИБС

В общей структуре вызовов «03», связанных с хроническими формами ИБС, максимальная доля соответствовала стабильной стенокардии напряжения I20.8 (80,01±0,60%), минимальная - хронической ишемической болезни сердца I25.0-I25.9 (19,99±0,60%).

В структуре вызовов, связанных с хроническими формами ИБС, доля заболеваний мужчин (50,72%) и женщин (49,28%) не имела существенных различий (t=1,36; p>0,05).

В структуре вызовов, связанных с хроническими формами ИБС у мужчин (n=2268) и женщин (n=2204), максимальная доля соответствовала стабильной стенокардии напряжения 1 - 4 функционального класса (I20.8) - соответственно 80,51±0,83% у мужчин и 79,49±0,86% у женщин (t=0,85; p>0,05).

Таким образом, структура вызовов скорой медицинской помощи, связанных с хроническими формами ИБС, не имеет гендерных различий. В целом доля заболеваний мужчин 50,72% существенно не отличалась от доли женщин 49,28% (t=1,36; p>0,05). В структуре вызовов у мужчин и женщин превалировала стабильная стенокардия напряжения, функциональные классы 1 - 4 (I20.8) - соответственно 80,51±0,83% и 79,49±0,86% (t=0,85; p>0,05).

В процессе исследования было установлено, что эмоциональный фон клинических проявлений острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома зависит от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи: для мужчин вне зависимости от возраста более характерны такие проявления, как боязнь движений (частота 99,55±3,82 на 100 случаев вызова «03») и страх смерти (частота 88,11±3,38 на 100 случаев вызова «03»). Для женщин, вне зависимости от возраста, характерно ощущение обиды (частота 92,68±4,80 на 100 случаев вызова «03»).

В возрастных группах женщин 30-39 лет, 40-49 лет, а также 60 лет и старше ощущению обиды сопутствует подавленность, частота клинических проявлений которой с возрастом растет, - соответственно 0,54±0,05; 14,09±0,71 и 53,39±2,75 случая на 100 случаев вызова скорой медицинской помощь. В возрастной группе пациенток 50-59 лет чувство обиды сопровождается страхом смерти (частота клинических проявлений 17,34±0,88 случая на 100 случаев вызова «03»).

Таким образом, клиническим проявлениям ИБС сопутствует измененный эмоциональный фон, оказывающий влияние на оценку пациентами медицинской помощи. Для мужчин вне зависимости от возраста характерны боязнь движений (частота 99,55±3,82 на 100 случаев вызова «03») и страх смерти (частота 88,11±3,38 на 100 случаев вызова «03»), для женщин - ощущение обиды (частота 92,68±4,80 на 100 случаев вызова «03») и подавленность, частота клинических проявлений которой с возрастом растет, - 0,54±0,05 в 30-39 лет, 14,09±0,71 – в 40-49 лет и 53,39±2,75 случая на 100 случаев вызова скорой медицинской помощи в 60 лет и старше.

Выводы

1. Структура вызовов «03» больными с острыми формами ИБС имеет гендерные различия: в целом доля вызовов к мужчинам - 62,00% больше доли вызовов к женщинам - 38,00%. В структуре вызовов у мужчин превалирует доля впервые возникшей стенокардии напряжения I20.0 (33,84±1,14%), а у женщин - доля прогрессирующей стенокардии напряжения I20.0 (39,94±1,51%), t=3,23; p<0,001. Структура вызовов «03» больными с хроническими формами ИБС не имеет гендерных различий.

2. Эмоциональный фон клинических проявлений острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома зависит от пола и возраста пациентов скорой медицинской помощи: для мужчин вне зависимости от возраста более характерны такие проявления, как боязнь движений и страх смерти. Для женщин, вне зависимости от возраста, характерно ощущение обиды. В возрастных группах женщин 30-39 лет, 40-49 лет, а также 60 лет и старше ощущению обиды сопутствует подавленность, частота клинических проявлений которой с возрастом растет, - соответственно 0,54; 14,09 и 53,39 случая на 100 случаев вызова скорой медицинской помощи. В возрастной группе пациенток 50-59 лет чувство обиды сопровождается страхом смерти (частота клинических проявлений 17,34 случая на 100 случаев вызова скорой медицинской помощи).


Список использованных источников:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 582 от 2 августа 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда».

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 671 от 25 сентября 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со Стенокардией (Грудной жабой)».

3. Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи. - http://www.cito03.ru


21.10.2013 16:35:00