Общемировая тенденция последнего десятилетия свидетельствует о росте заболеваемости сахарным диабетом, преимущественно 2 типа (СД 2 типа), распространенность которого достигла эпидемических масштабов.
По данным государственного регистра сахарного диабета на 01.01.2016г. в РФ насчитывается почти 4 млн. больных СД 2 типа, распространенность в Тамбовской области составляет 3,1% [1].
Однако результаты эпидемиологического исследования NATION свидетельствуют о гораздо большем числе больных: около 5,9 млн. человек в возрасте 20 - 79 лет, при этом подчеркивается, что значительное число случаев не зарегистрировано [2].
Опасность данной динамики заключается в большей летальности, высоком риске инвалидизации, существенном снижении продолжительности и качества жизни, что, чаще всего, связано с развитием сердечно-сосудистых осложнений. Так, сахарный диабет в сочетании с кардиоваскулярными заболеваниями снижает ожидаемую продолжительность жизни на 12 лет по сравнению с общей популяцией [3].
В настоящее время сахарный диабет признан независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. В основе развития кардиоваскулярных катастроф при данной патологии лежит атеротромбоз, в своем развитии сочетающий несколько факторов риска: дислипидемию гиперинсулинемию и инсулинорезистентность, гиперкоагуляцию и снижение активности фибринолиза, эндотелиальную дисфункцию.
Стойкая гипергликемия запускает процессы альтернативных путей метаболизма глюкозы и повышения ее аутоокисления, что сопровождается усилением образования свободных радикалов, а в последующем повышением перекисного окисления липидов и снижению антиоксидантной защиты. Это, в конечном итоге, приводит к ингибированию синтеза эндотелиального оксида азота [4].
Эндотелиальная дисфункция - нарушение вазомоторной функции эндотелия в виде недостаточной вазодилатации и патологической вазоконстрикции - наблюдается у всех больных СД 2 типа и наряду с гемодинамическими факторами способствует прогрессированию поражения сосудистой стенки [5, 6].
Наряду с этим в инсулиннезависимых тканях (эндотелий сосудов глаз, почек, нервная ткань) развивается гиперосмолярный отек микрососудистого русла, который обусловлен усиленным накоплением в эндотелии фруктозы и сорбита - конечных продуктов обмена полиолового пути метаболизма глюкозы. Кроме того, на фоне декомпенсации углеводного обмена развивается нарушение метаболизма липидов в виде гипертриглицеридемии и снижения транспортной функции липопротеидов высокой плотности [7].
Эти факторы во взаимодействии со снижением активности фибринолиза, повышенной пролиферацией сосудов и гиперплазией их стенки приводят к развитию атеросклероза, встречающегося в 8-10 раз чаще у больных сахарным диабетом по сравнению со здоровой популяцией [8].
Атеросклеротическое поражение сосудов носит генерализованный характер, а его проявления зависят от локализации: ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения мозгового кровообращения, поражение сосудов нижних конечностей, артерий почек. СД 2 типа ускоряет течение и увеличивает риск неблагоприятного исхода каждого из них [9].
Наиболее часто СД 2 типа ассоциирован с артериальной гипертензией (АГ), она встречается у 75 - 80% пациентов [10]. Это обусловлено патогенетической общностью их развития - сходным комплексом метаболических расстройств.
Описано влияние инсулинорезистентности и гиперинсулинемии на снижение вазодилатации и активации симпатической нервной системы, что наряду с гиперволемией приводит к увеличению артериального давления.
Кроме того, сосуществованию данных патологий способствует общность факторов риска (генетическая предрасположенность, гипернатрийемия, абдоминальное ожирение) и поражение общих органов мишеней [10, 11].
Такое взаимоотягощающее влияние приводит к существенному увеличению риска неблагоприятного исхода: причиной смерти более половины больных СД 2 типа является АГ [12].
Не менее редкой и опасной является коморбидность по СД 2 типа и ИБС: наличие СД повышает риск ИБС в 2-4 раза [9], а смертность от острого коронарного синдрома (ОКС) возрастает в 2-3 раза [13].
В работе [14] установлено, что сердечно-сосудистая летальность и риск внезапной сердечной смерти после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) достоверно выше у больных СД 2 типа по сравнению с лицами без данной патологии. Поражение коронарных артерий при этом носит диффузный характер, клинически часто выявляются безболевые формы (автономная нейропатия).
В исследовании [15] был проведен анализ факторов риска неблагоприятных коронарных событий у больных СД 2 типа, клинически значимыми оказались отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии, инфаркт миокарда в анамнезе, депрессия сегмента ST более 0,5 мм, повышение уровня маркеров повреждения миокарда (тропонин I более 0,1 нг/мл, МВ-фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ)).
После выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) имеется больший риск повторной тромботической окклюзии стентированного участка [8, 13], при которой инфаркт миокарда протекает с большими числом осложнений и летальностью [8].
Основным способом профилактики последующих коронарных событий у больных СД 2 типа после ЧКВ является аортокоронарное шунтирование (АКШ), главный вопрос заключается в определении оптимальных сроков его выполнения [8].
В настоящее время появляется все больше данных, свидетельствующих об отсутствии отрицательного влияния СД 2 типа на результаты АКШ.
В исследовании, проведенном на базе Национального научно-практического центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, отмечена более высокая частота развития инфекционных осложнений и увеличение продолжительности госпитализации пациентов с фоновым СД 2 типа, в то время как риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта в ближайшем послеоперационном периоде не отличен от такового у больных без данной коморбидности [16].
Схожие результаты были получены в работе [17]: СД 2 типа не является предиктором больших сердечно-сосудистых событий, на прогноз у этой группы больных влияет предшествующее ЧКВ в анамнезе.
У пациентов без диабета ухудшают течение послеоперационного периода после АКШ наличие повторных инфарктов миокарда и сочетанных операций в анамнезе, общим фактором риска для обеих групп была признана митральная регургитация.
Важной медико-социальной проблемой является сосудистая патология головного мозга. Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у европейцев с СД 2 типа увеличен в 5,3 раза, доказано отрицательное влияние на исход сердечно-сосудистой катастрофы и увеличение смертности, более высокая частота повторных инсультов [18].
Чаще данная нозология сопряжена с развитием ишемического инсульта, что связано с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов и расстройством микроциркуляции. В ряде случаев атеросклероз мозговых артерий протекает бессимптомно и дебютирует ОНМК [18].
В ходе изучения течения и прогноза ОНМК у больных СД 2 типа было показано, что инсульты чаще развиваются на фоне гемодинамически значимых атеросклеротических поражений магистральных сосудов головного мозга, степень восстановления неврологических нарушений ниже, чаще наблюдается нарастание неврологического дефицита.
Непосредственно развитие ОНМК связано с длительной, а не транзиторной гипергликемией, что может быть верифицировано путем измерения уровня гликированного гемоглобина [19].
Нами была произведена рандомизированная выборка 217 амбулаторных карт больных, находящихся на диспансерном учете по сахарному диабету 2 типа в городской поликлинике №2 Городской клинической больницы имени Архиепископа Луки г. Тамбова. Оценивалась распространенность ожирения и дислипидемии как основных сердечно-сосудистых факторов риска и частота коморбидности по кардиоваскулярной патологии (АГ, ИБС, ОНМК).
Половозрастной состав исследуемой когорты: 51 мужчина (23,5%), 166 женщин (76,5%), средний возраст составил 64,26 года.
64 пациента (62,14%) страдают ожирением, средний индекса массы тела (ИМТ) 34,79 кг/м2.
Дислипидемия встречается у 95,85% больных, которая у 77,98% больных проявляется, наряду с повышением уровня общего холестерина и фракции липопротеидов низкой плотности, гипертриглицеридемией.
У 164 пациентов (75,58%) СД 2 типа ассоциирован с гипертонической болезнью (ГБ), у 10 больных (4,6%) - с ОНМК. ИБС диагностирована в 13,36% случаев (29 человек), что в 2,5 раза превышает показатели общей популяции [20]. 19 пациентов перенесли острый инфаркт миокарда, который у большинства больных (58%) имел осложненное течение в виде отека легких, тромбоза верхушки левого желудочка, формирования постинфарктной аневризмы, развития повторного инфаркта, тромбоза стента.
Следует отметить, что у всех пациентов, перенесших ОИМ или ОНМК, СД 2 типа ассоциирован с АГ и дислипидемией. У 5 пациентов СД 2 типа был впервые выявлен во время госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда (4 случая) или ОНМК (1 случай).
С целью проведения однородного сравнительного анализа случайным образом была осуществлена выборка объемом 96 клинических случаев и созданы две группы пациентов: исследуемая и контрольная.
В контрольную группу вошли 48 пациентов с СД 2 типа, не ассоциированным с АГ. Из них 17 мужчин (35,4%) и 31 (64,6%) женщина, средний возраст составил 64,23 года, средний ИМТ 30,1, средний стаж СД 2 типа - 3,052 года. 12 пациентов (25%) имели в качестве дополнительного фактора риска дислипидемию, 7 человек (14,6%) - ожирение, а у 14 больных (29,1%) наблюдалось сочетание данных патологий.
В контрольной группе число лиц, страдающих стабильными формами ИБС, составило 5 (10,4%). Случаев развития сердечно-сосудистых катастроф в виде ОИМ и ОНМК выявлено не было.
Из 48 пациентов исследуемой группы (16 мужчин (33,3%), 32 женщины (66,7%), средний возраст 65,8 лет, средний ИМТ 32,6, средний стаж СД 2 типа составил 8,0625 лет) 7 человек (14,6%) перенесли ОИМ, так же 7 пациентов - ОНМК (14,6%), у 9 больных (18,75%) ИБС протекала стабильно.
Следует отметить, что подавляющее большинство страдало дислипидемией (95,8%), ожирение наблюдалось в 21 случае (43,75%).
Таблица 1. Характеристика исследуемых групп пациентов
Из приведенных результатов можно сделать вывод о том, что артериальная гипертония, наряду с дислипидемией и ожирением, является основополагающим фактором риска развития инвалидизирующей сердечно-сосудистой патологии: случаев ОИМ и ОНМК, не ассоциированных с АГ, выявлено не было.
Кроме того, существенный вклад в исход заболевания вносит стаж СД 2 типа: с его увеличением частота встречаемости осложнений возрастает. Влияние пола на течение заболевания выявлено не было, возрастной же состав групп был примерно одинаков.
Таким образом, высокие инвалидизация и вероятность преждевременной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа, сопряженным с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, обуславливают необходимость повышенного внимания к этой группе пациентов на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.
Коррекция факторов риска в виде модификации образа жизни, контроля гликемии, артериального давления, липидного спектра крови позволяют уменьшить их отрицательное влияние на течение заболевания и достичь одной из основных целей лечения - улучшения качества и продления жизни пациента.