Особенности атрофических и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп

Клиника госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Введение. В России заболеваемость раком желудка среди мужчин составляет 32,8 случаев на 100000 населения, среди женщин - 22,8 случаев на 100000 населения, количество пациентов с выявленным ранним раком желудка не превышает из них 20% [6].

Интерес исследователей к раннему раку желудка в значительной мере обусловлен тем, что он является своеобразной «переходной» формой между предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка и развитым раком желудка, и его изучение позволяет точнее понять морфогенез опухоли и обосновать методы своевременной диагностики и профилактики [8].

Как показали исследования P. Correa, формирование интестинального рака желудка закономерно протекает через ряд последовательных дискретных морфологических стадий: неатрофический гастрит, атрофический гастрит, метаплазия эпителия кишечного типа, прогрессирующая дисплазия и рак insitu, завершающийся инвазивным раком (каскад Корреа). Указанный процесс охватывает обычно период от 20 до 30 лет [11].

Атрофический гастрит характеризуется дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, глубокой диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и уменьшением числа (атрофией) нормальных желез. В зависимости от уменьшения количества желез в собственной пластинке слизистой оболочки желудка выделяют слабую (1 степень), умеренную (2 степень) и выраженную (3 степень) атрофии. Примерно в 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами «структурной перестройки» слизистой оболочки (кишечная, пилорическая метаплазия фундальных желез, ворсинчатая метаплазия, дисплазия эпителия). Кишечная метаплазия является, вероятно, внезапным и полным превращением делящихся клеток в клеточные линии, обладающие морфологическими свойствами и метаболизмом, полностью отличающимися от таковых в нормальном желудочном эпителии [1]. Ее находят у практически здоровых людей пожилого возраста в регионах с высокой частотой рака желудка, почти в 100% случаев при атрофическом гастрите и раке желудка, в 81-100% - при язвах желудка и в 47-54% - при язвах двенадцатиперстной кишки [13]. Выделяют полную кишечную метаплазию (тонкокишечную) и неполную кишечную метаплазию (толстокишечную). При полной метаплазии видны все клетки, которые встречаются в слизистой оболочке тонкой кишки, они выстилают регулярно расположенные тубулярные структуры. Бокаловидные клетки секретируют преимущественно сиаломуцины, а сульфомуцины в них почти не выявляются. Бокаловидных клеток вдвое больше, чем каемчатых [1]. Глубокие отделы ямок идентичны кишечным криптам. Они выстланы бескаемчатым эпителием, который содержит клетки Панета. При неполной метаплазии железы утрачивают регулярность, имеющуюся при полной метаплазии. Клетки Панета не выявляются. Желудочные железы замещаются кишечным эпителием, секретирующим преимущественно сульфомуцины. Поверхностные отделы желез почти не отличаются от глубоких, что свидетельствует о нарушении созревания и об абберантной дифференциации. Некоторые авторы считают, что неполная метаплазия развивается из полной и для перехода одного вида кишечной метаплазии в другой требуется в среднем пять-шесть лет [1].

В незрелых клетках обнаруживаются признаки преждевременной инволюции, что ведет к клеточной атипии и развитию диспластических процессов [13]. Именно поэтому морфологическому заключению придается важное значение, поскольку клинический диагноз должен включать развернутую характеристику дисплазии, в связи с тем, что именно она является непосредственным и абсолютным предраком желудка. Дисплазию в соответствии с Падуанской классификацией разделяют по градациям на дисплазию низкой степени и дисплазию высокой степени. Известно, что дисплазия - это истинная неоплазия, только без признаков инвазии. Дисплазия высокой степени уже через несколько месяцев своего существования может перейти в ранний рак [2, 15]. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее чем через 3 месяца повторить морфологическое исследование и при признаках ее прогрессирования ставить вопрос о лечебном вмешательстве, например, о проведении эндоскопической подслизистой резекции участка дисплазии.

Материалы и методы. В ходе работы нами в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова было обследовано 86 больных хроническим атрофическим гастритом: 38 мужчин и 45 женщин в возрасте от 50 до 83 лет (средний возраст 65,3±1,5 лет). Было сформировано 3 возрастные группы исследуемых: 1 группа (50-59 лет) - 34 пациента, 2 группа (60-69 лет) - 27 пациентов, 3 группа (от 70 лет и старше) - 25 пациентов.

Диагноз заболевания верифицировали на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований. Решающими в постановке окончательного диагноза были данные эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования слизистой оболочки желудка.

Эндоскопическое исследование проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus GIF-E» (Япония) по общепринятой методике. Выполняли прицельную биопсию слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Два биоптата брали из антрального отдела в 1-2 см от привратника и два - из средней трети по малой кривизне.

В процессе эндоскопического исследования визуально оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции, очагов атрофии. При воспалительных изменениях слизистой оболочки желудка наблюдали пятнистую гиперемию, отек, подслизистые кровоизлияния, гиперплазию складок. При атрофическом процессе наблюдали бледность, истонченность, повышенную ранимость, сглаженность слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, просвечивание сосудов.

Прицельные биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные при эндоскопическом исследовании, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали, заливали в парафин, срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и методом ШИК-реакции. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с международной классификацией хронического гастрита (Dixon M. Et al., 1996). Оценку выраженности атрофического процесса, кишечной метаплазии и клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки проводили в соответствии с дополнениями к Сиднейской классификации.

Результаты. В работах различных авторов [3, 9, 10] неоднократно указывалась ценность эндоскопического метода исследования в возможности выполнения биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Диагноз “хронический гастрит” должен быть исключительно клинико-морфологическим, а при постановке окончательного диагноза необходимо, прежде всего, ориентироваться на результаты гистологического анализа, поскольку данные эндоскопического и морфологического исследований нередко могут не совпадать. Однако часто в повседневной клинической практике врачи ориентируются только на данные эндоскопического исследования.

В нашем исследовании также проводился анализ эндоскопических и морфологических признаков атрофии слизистой оболочки желудка.

Данные по выявлению атрофических изменений слизистой оболочки желудка, полученные в процессе эндоскопического исследования, в сравнении с морфологическими данными представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка морфологических и эндоскопических данных в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка

Таблица 1. Сравнительная оценка морфологических и эндоскопических данных в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка

Из представленных данных следует, что и фиброгастродуоденоскопия и гистологическое исследования у больных хроническим гастритом позволили верифицировать атрофические изменения слизистой оболочки желудка. Однако совпадение эндоскопического заключения с морфологическим анализом имело место только в 54,6% случаев (у 47 пациентов). Причем результаты эндоскопического исследования различались в зависимости от локализации атрофических изменений в разных отделах желудка. Так, наибольший процент совпадений отмечали при локализации атрофии в антральном отделе желудка (в 80,0% случаев), наименьший - при одновременной локализации атрофии в антральном отделе и в теле желудка (в 35,3% случаев).

Согласно полученным данным, можно утверждать, что при диагностике атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в процессе эндоскопического исследования и морфологического анализа их результаты совпадают лишь в 54,6% случаев. Примерно у половины больных атрофические изменения слизистой оболочки желудка, выявленные морфологическим методом, остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки, что обосновывает необходимость гистологической верификации «гастритического» процесса.

При оценке степени атрофии слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп (таблица 2), установлено, что в группах № 1 и № 2 преобладает 1 степень атрофии (у 47,1% и 32,9% соответственно), а в группе больных № 3 - 2 степень атрофии (у 68,8%). Стоит отметить, что значимо чаще (p<0,05) для 1 группы больных была характерна атрофия 1 степени по сравнению с больными группы № 3. Также значимые различия (p<0,001) установлены в частоте встречаемости атрофии 2 степени в группе больных № 3 по сравнению с группами больных № 1 и № 2. Ни одного случая атрофии 3 степени у больных хроническим гастритом нами не выявлено.

Таблица 2. Распределение атрофии слабой и умеренной степеней у больных различных возрастных групп

 Таблица 2. Распределение атрофии слабой и умеренной степеней у больных различных возрастных групп

Примечания: * - достоверность различий (p<0,05) в выявлении атрофии 1 степени у группы больных № 1 по сравнению с группой № 3; ** - достоверность различий (p<0,001) в выявлении атрофии 2 степени у группы больных № 3 по сравнению с группами №1 и № 2; *** - достоверность различий (p<0,05) в частоте встречаемости атрофии 2 степени у группы больных № 1 по сравнению с атрофией 1 степени; # - достоверность различий (p<0,05) в частоте встречаемости атрофии 1 степени у группы больных № 3 по сравнению с атрофией 2 степени.

Для больных хроническим атрофическим гастритом были характерны также диспластические изменения слизистой оболочки желудка - кишечная метаплазия и дисплазия. Кишечная метаплазия была выявлена у 54 больных хроническим атрофическим гастритом (62,8%). Необходимо отметить не только выявление кишечной метаплазии, но и её тип, так как именно метаплазию по толстокишечному типу считают предраковым изменением слизистой оболочки желудка. Данные о типах кишечной метаплазии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Типы кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп

Таблица 3. Типы кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп

Примечания: * - достоверность различий (p<0,001) в выявлении метаплазии по толстокишечному типу у больных группы № 3 по сравнению с группами № 1 и № 2; ** - достоверность различий (p<0,05) в выявлении метаплазии по тонкокишечному типу у больных группы № 1 по сравнению с группой № 3.

Среди больных хроническим атрофическим гастритом в 35 случаях (64,8%) обнаружена метаплазия по тонкокишечному типу, а у 19 пациентов (35,2%) - по толстокишечному типу, но без статистически значимых различий (p>0,05). Стоит отметить, что у больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 1 метаплазия по тонкокишечному типу была обнаружена в 42,8% случаев, что достоверно чаще (p<0,05), чем у больных группы № 3 (20%). С другой стороны, у больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 3 метаплазию по толстокишечному типу верифицировали в 68,4% случаев, что по сравнению с группами больных № 1 и № 2 (15,8%) достигало статистически значимых различий (p<0,001).

Диспластические изменения слизистой оболочки желудка обнаружены у 13 больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп (15,1% обследованных). Следует учесть, что показатель частоты дисплазии, равный 15,1%, является весьма серьезным, так как дисплазия обладает высоким риском развития рака желудка. Однако для разных степеней дисплазии этот риск отличается. Поэтому было проведено более подробное изучение диспластических изменений слизистой оболочки желудка по степени выраженности. Чаще всего была выявлена дисплазия слизистой оболочки желудка 1 степени - у 9 больных хроническим атрофическим гастритом (10,4% случаев), значительно реже встречалась дисплазия 2 степени - у 4 больных (4,6% случаев). Важно отметить, что дисплазию слизистой оболочки желудка 3 степени (тяжелую) у больных хроническим атрофическим гастритом мы не обнаружили. Данные о распределении дисплазии у больных различных возрастных групп представлены в табл. 4.

Таблица 4. Диспластические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп

Таблица 4. Диспластические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп

Примечания: * - достоверность различий (p<0,05) в выявлении дисплазии 1 степени у больных группы № 3 по сравнению с больными групп № 1 и № 2; ** - достоверность различий (p<0,05) в выявлении дисплазии 2 степени у больных группы № 3 по сравнению с группой больных № 2.

Учитывая полученные данные, можно констатировать, что диспластические изменения наиболее характерны для больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 3 (9 пациентов, 69,2%). Причем в этой возрастной группе достоверные различия (p<0,05) с другими возрастными группами были выявлены как для дисплазии 1 степени, так и для дисплазии 2 степени. При этом у больных группы № 1 дисплазия 2 степени нами не обнаружена.

Рис. 1. Распределение атрофических и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп.

Рис. 1. Распределение атрофических и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп.

Выводы:

- Рутинное эндоскопическое исследование не является достоверным методом выявления атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом. Примерно у половины больных (45,4% случаев) атрофические изменения слизистой оболочки желудка остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки.

- У больных хроническим атрофическим гастритом достоверно чаще (p<0,001) 2 степень атрофии встречалась в возрастной группе № 3 по сравнению с группами больных более молодого возраста, что свидетельствует о прогрессировании атрофических изменений слизистой оболочки желудка с возрастом.

- Тонкокишечная метаплазия у больных хроническим атрофическим гастритом наиболее часто выявлялась в группе больных № 1, толстокишечная метаплазия - в группе больных № 3, что свидетельствует о повышении риска развития рака желудка с возрастом.

- Диспластические изменения слизистой оболочки желудка были обнаружены у 15,1% больных хроническим атрофическим гастритом. При этом в 69,2% случаев диспластические изменения имели место в группе больных № 3. Причем в этой возрастной группе достоверные различия (p<0,05) с другими возрастными группами были выявлены как для дисплазии 1 степени, так и для дисплазии 2 степени.

Список использованных источников:

  1. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, В.А. Исаков. - Амстердам, 1993. - 362 с.
  2. Клинический спектр предраковой патологии желудка / Е.К. Баранская, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2002. - Т. 12, № 3. - С. 7-14.
  3. Голофеевский В.Ю. Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки. - СПб.: Фолиант, 2005. - 112 с.
  4. Котелевец С.М. Гендерные различия при сравнении эффективности методов обнаружения желудочной атрофии в антральном сегменте желудка // Успехи современной науки и образования. - 2016. - Т. 8, № 12. - С. 7-17.
  5. Новые методы серологической и эндоскопической диагностики хронического атрофического гастрита и раннего рака желудка / И.В. Маев, Мельникова Е.В. и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - № 6. - С. 30-34.
  6. Принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (практические рекомендации Российского эндоскопического общества для врачей-эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов, онкологов и хирургов) / И.В. Маев, В.А. Исаков и др. // Доказательная гастроэнтерология. - 2012. - № 1. - С. 58-81.
  7. Эпидемиология хронического гастрита и некоторые лечебные подходы / О.Н. Минушкин, Т.Б. Топчий // Практическая гастроэнтерология. - 2016. - Т. 4, № 34. - С. 5-11.
  8. Хронический гастрит и ранний рак желудка: особенности диагностики и динамика развития / П.А. Никифоров, В.Н. Ляпунова, Ю.П. Грибунов, Н.Н. Виноградова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - Т. 104, № 4. - С. 57-59.
  9. Павлович И.М. Атрофический гастрит (клиническая и функционально-морфологическая характеристика, критерии риска опухолевой трансформации): дис…. д-ра мед. наук. - СПб., 2006. - 295 с.
  10. Хронический атрофический гастрит: особенности морфологической структуры и пепсинобразующей функции / И.М. Павлович, В.Ю. Голофеевский, В.П. Калиновский // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 52, № 3. - С. 353-356.
  11. Correa P. The new era of cancer epidemiology // Cancer. Epidemiol. Biomarkers. Prev. - 1991. - Vol. 1. - P. 5-11.
  12. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis // IARC Scienic Publ. - 2004; 157:301-10.
  13. Sipponen P. Helicobacter pylori infection - a common worldwide environmental risk factor of gastric cancer? // Endoscopy. - 1992. - Vol. 24. - P. 424-427.
  14. Stemmermann G.N. Intestinal metaplasia of the stomach. A status report // Cancer. - 1994. - Vol. 74. - P. 556-564.
  15. Duodenal histology, ulceration, and Helicobacter pylori in presence or absence of non-steroidal anti-inflammatory drugs / E. Tahara, S. Dahill, I. Nakshaberdin // Gut. - 1993. - Vol. 34, № 9. - P. 1162-1166.