Русский English

Попов С.В., Скрябин О.Н., Сулейманов М.М., Гусейнов Р.Г.

Сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических нефронсохраняющих операций по поводу опухолей почек, выполненных в условиях тепловой ишемии органа и при сохранении его кровоснабжения

Клиническая больница Святителя Луки, г. Санкт-Петербург

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

г. Санкт-Петербург

Введение. В настоящее время почечно-клеточный рак является одной из наиболее важных проблем онкоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного заболевания. [5]. На долю почечно-клеточного рака (ПКР) приходится 85-90% всех случаев выявления опухолей паренхимы почки. Остальные 10-15% опухолей почки являются доброкачественными [1]. Показатели заболеваемости опухолью почки неуклонно растут. Отчасти это связано с улучшением диагностики. Следует отметить, что в последние годы большинство опухолей почки обнаруживается случайно во время проведения диагностических исследований по поводу различных неспецифических симптоматических комплексов [9]. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография увеличили выявляемость злокачественных опухолей почек на ранних (клинически бессимптомных) стадиях. По данным ряда авторов, опухоли малых размеров составляют 60-70% всех диагностируемых новообразований почек [8]. В течение последних лет лапароскопические резекции почки приобретают все большую популярность по сравнению с открытыми операциями за счет быстроты и полноты восстановления физической активности пациентов, уменьшения послеоперационных болей и выраженного косметического эффекта [10]. Выявление локализованных форм ПКР способствует реализации органосохраняющего подхода в лечении этого заболевания. В настоящее время прослеживается отчётливая тенденция расширения показаний к выполнению резекции почки у пациентов с так называемыми «небольшими» опухолями. Абсолютными показаниями для выполнения резекции почки служат: опухоль единственной почки или случай, когда нефрэктомия усугубит имеющуюся почечную недостаточность. Относительными показаниями для резекции почки являются: опухоль почки размером менее 4 см (T1a), другая патология почки: кисты, удвоение органа с нефункционирующей половиной, дивертикул чашечки. Недавние сообщения продемонстрировали сходные показатели выживаемости у пациентов с почечно-клеточным раком на стадии опухолевого роста T1a после открытых радикальных нефрэктомий и резекции почки [6]. Данные исследований, посвященных оценке выживаемости больных после нефрэктомии и резекции при здоровой контрлатеральной почке, свидетельствуют о правомочности органосохраняющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. Успех оперативного вмешательства зависит во многом от надежности временного гемостаза [4]. Ответы на вопросы о необходимости перекрытия почечного кровотока и его длительности являются крайне важными. Тепловая ишемия более 30 мин может быть причиной необратимости изменений в проксимальных собирательных канальцах, что сопровождается достоверным увеличением частоты развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде [11].

Цель исследования – сравнить интраоперационные показатели: время и объём кровопотери, степень визуализации операционного поля и качество оперативного лечения при выполнении эндовидеохирургических органосохраняющих операций на почках при опухолях в условиях тепловой ишемией и без пережатия почечной артерии.

На базе ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», г. Санкт-Петербург, за период с сентября 2007 г. по апрель 2014 г. органосохраняющие операции на почках при новообразовании выполнены 38 пациентам. В группу сравнения включены пациенты, перенесшие оперативное лечение по поводу новообразования почки размером от 20 до 40 мм (в среднем 34 мм), с преимущественно экзофитной локализацией опухоли. Новообразования, локализованные интрапаренхиматозно, и размером более 40 мм не включены в сравнительный анализ.

Десяти пациентам выполнена эндовидеохирургическая резекция почки с новообразованием без пережатия почечной артерии, и 10-ти пациентам с пережатием. Все операции выполнены через трансперитонеальный лапароскопический доступ. В обеих группах резекция почки осуществлена так называемым «холодным» способом с помощью прямых лапароскопических ножниц Потта. Этапы выделения почки и скелетирования почечных сосудов выполнялись с помощью аппарата «LigaSure», который предоставляет возможность коагуляции с одновременным рассечением ткани, сокращая длительность этого этапа операции и создавая надежный гемостаз. Тщательная обработка сосудов выполнялась во всех случаях. Даже при операциях без пережатия почечной артерии проводилось выделение и скелетирование сосудов почки, так как всегда имеется риск кровотечения и может потребоваться доступ к сосудам почки для их временной окклюзии.

В табл. 1 отражены в сравнении такие показатели как: возраст и пол пациентов, сторона и локализация опухолей при операциях с пережатием почечной артерии и без тепловой ишемии.

Таблица 1. Общая характеристика прооперированных больных

Общая характеристика прооперированных больных 

Средний временной интервал оперативного вмешательства при пережатой почечной артерии составил 80 мин. (45-125 мин.), без пережатия - 100 мин. (60-175 мин.). Интраоперационный объём кровопотери при пережатии почечной артерии составил, в среднем, 60мл, без пережатия - 200 мл. Среднее время тепловой ишемии почки составило 18 мин. (10-27 мин). В обеих группах после выполнения резекции почки дефект паренхимы герметично ушит нитью моносин 3/0, зафиксированной клипсами Hem-o-lok. Ранний и поздний послеоперационные периоды в обеих группах протекали гладко. Продолжительность госпитализации в обеих группах в среднем 5 койко-дней.

В обеих группах удаление страховочных дренажей выполнялось на первые сутки после операции. В послеоперационном периоде объём отделяемого по дренажам в обеих группах был мерно одинаковым, в среднем 130 мл (сукровичного характера). Ни в одном случае после выполнения резекции почки с пережатием почечной артерии не выявлено так называемый положительный хирургический край. В одном случае при выполнении резекции почки без тепловой ишемии отмечался положительный хирургический край. Пациент, у которого был выявлен положительный хирургический край, в течение восьми лет нами активно наблюдается. Данных за рецидив злокачественного новообразования не выявлено.

В табл. 2 приводится сравнение таких показателей, как: среднее время операции, объём кровопотери и продолжительность госпитализации.

Таблица 2. Сравнительная характеристика результатов эндовидеохирургических резекций почки с опухолью при пережатой почечной артерии и без тепловой ишемии

Сравнительная характеристика результатов эндовидеохирургических резекций почки с опухолью при пережатой почечной артерии и без тепловой ишемии 

Результаты и обсуждение. В рандомизированном исследовании EORTIC 30904 не выявлено достоверных различий выживаемости и частоты рецидивов у больных раком почки с солитарными опухолями небольших размеров, подвергнутых резекции или нефрэктомии, при нормальной контрлатеральной почке [2]. Целый ряд исследований показал, что выполнение органосохраняющей операции при нормальной контрлатеральной почке показан, если диаметр опухоли менее 4 см [3]. При лапароскопии хирургические принципы в отношении гемостаза, края резекции и минимальной травматизации опухоли такие же, как и при открытой хирургии [7]. Из-за технических сложностей при создании тепловой ишемии и наложении швов на почечную ткань лапароскопическую резекцию почки необходимо производить только при достижении оператором достаточного уровня мастерства. С целью сокращения времени наложения гемостатических швов на зону резекции паренхимы почки и уменьшения времени тепловой ишемии нами использованы пластмассовые клипсы "Hem – o – lok". Этот способ не уступает по качеству гемостаза узловыми швами, но превосходит их по скорости выполнения и значительно уменьшает вероятность прорезывания паренхимы.

Несмотря на качественный гемостаз, достигаемый с помощью «Liga Sure» на этапах мобилизации сосудов, выделения почки из паранефральной клетчатки, эффективность коагуляции с помощью этого инструмента при выполнении самой резекции почки крайне низкая. Во всех случаях требуется наложение гемостатических швов. С помощью этой технологии произвести качественную резекцию почки без пережатия почечной артерии невозможно. Возникающее кровотечение носит интенсивный характер, активная аспирация изливающейся крови не улучшает визуализации операционного поля, что в итоге не позволяет адекватно определить границы резекции.

При затруднении в определении границы резекции решающую роль играют различия цвета неизменённой паренхимы и опухолевой ткани. При использовании энергетического воздействия цвет тканей становится одинаковым, что не позволяет чётко визуализировать их.

У пациента с гистологически выявленным положительны хирургическим краем за 8 месяцев наблюдения отсутствуют признаки местного рецидива заболевания и генерализации опухолевого процесса. В литературе высказано мнение об отсутствии корреляции между положительным хирургическим краем резекции и рецидивом заболевания [10].

Во всех наших случаях дефект полостной системе почки не возник. Постоянный мониторинг уровня креатинина, мочевины, калия плазмы крови в послеоперационном периоде не выявил ни у одного больного проявления острой почечной недостаточности. До сих пор нет единого мнения о максимально допустимой времени тепловой ишемии почки. Большинство авторов утверждает, что время тепловой ишемии не должно превышать 30 мин. [7]. В нашем исследовании среднее время тепловой ишемии составляет 18 мин.

При выполнении резекции почки без тепловой ишемии во всех случаях мы сталкивались с трудностью визуализации зоны резекции за счет диффузного кровотечения и отсутствием визуальной дифференциации ткани. При выполнении резекции почки в условиях тепловой ишемии отмечается детальная дифференциация паренхимы и новообразования. Диффузное кровотечение – минимальное. Оно не мешает оператору полноценно выполнять манипуляции.

Выводы. Выполнение резекции почки при пережатой почечной артерии дает хирургу возможность более детальных визуализации зоны резекции и учета объёма кровопотери, чем без пережатия почечной артерии. Полученные результаты (объём кровопотери, длительность операции, время тепловой ишемии) позволяют нам рекомендовать при опухоли почки небольших размеров (до 40 мм) и экзофитной локализации оперировать в условиях тепловой ишемии этого органа.


Список использованных источников:

  1. Лопаткин Н.А.Урология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1024 с.
  2. Матвеев В.Б., Перлин Д.В., Фигурин К.М., Волкова М.И. Органосохраняющее лечение рака почки // Практическая онкология. – 2005. – Т.6. - №3. – С. 162-167.
  3. Петров С.Б., Новиков Р.В. Основные принципы операций по поводу рака почки // Практическая онкология. – 2005. – Т.6. - №3. – С. 156-161.
  4. Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Кукушкин А.В., Шкарупа Д.Д. Усовершенствованная техника достижения гемостаза при резекции почки с новообразованием // Онкоурология. – 2009;13: 14-19.
  5. Чиссов В.И., Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. Онкоурология: национальное руководство / Под ред. В.И. Чиссова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. – 325 с.
  6. Рамалингам М., Пател В.Р. Атлас лапароскопических реконструктивных операций. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. – 203 с.
  7. Gill I.S., Desai M.M., Kaouk J.H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplicating open surgical techniques // J. Urol. – 2002. – N 167. – P. 52.
  8. Huang W.C., Levey A.C., Serio A.M. et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumors: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006; (7): 735-40.
  9. Kytikov A. et al. Incidence of beging pathologic findings at partial nephrectomy for solitary renal mass presumed to be renal cell carcinoma on preoperated imaiging. Urology. 2006; 68(4):737-740.
  10. Lane B.R., Gill I.S. 5-year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol. 2007; 177:70-74, discussion 74.
  11. Porpiglia F., Renard J., Billia M., Musso F., Volpe A., Burruni R., Terrone C., Colla L., Piccoli G., Podio V., Scarpa R.M. Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? One-year results of a prospective study. Eur. Urol. 2007; 52(4):1170-8.
  12. Timsit M.O., Bazin J. P., Thiounn N. et al. Prospective study of safety margins in partial nephrectomy: intraoperative assessment and contribution of frozen section analysis. Urology 2006; 67(5):923—6.

01.02.2015 00:45:00