Анамнестические детерминанты преэклампсии. Эффективность современных моделей предикции

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

Актуальность. Преэклампсия (ПЭ) является одной из наиболее важных проблем современного акушерства. По данным Всемирной организации здравоохранения за 2016 год ПЭ занимает 2 место в структуре материнской смертности [1]. По данным Федеральной Службы Государственной Статистики в 2016 году в России из числа женщин, закончивших беременность родами, 8,4% страдали гипертензивными расстройствами [9].

Тяжелая ПЭ является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности, ведет к нарушению роста плода, рождению недоношенных детей, формированию перинатальных поражений гипоксического характера, в первую очередь центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной, дыхательной и других систем [6].

Проблема терапии ПЭ продолжает оставаться одной из ведущих в акушерстве, поскольку частота этого осложнения гестации не снижается, несмотря на имеющиеся достижения в медицине и физиологии [2, 3]. ПЭ представляет собой прогрессирующее осложнение беременности, формы проявления которой могут быть самыми различными, равно как и темпы нарастания клинических симптомов, поэтому прогнозировать дальнейший ход ее развития невозможно [5]. На данный момент единственным методом лечения ПЭ остается своевременное родоразрешение, а наиболее актуальным направлением в современном акушерстве является поиск ранних предикторов развития ПЭ и ее профилактика [3]. Большинства летальных исходов, вызванных гипертензивными нарушениями, можно избежать при условии, что женщинам, страдающим от подобных осложнений, будет оказана своевременная и эффективная медицинская помощь. Таким образом, в рамках практического акушерства наиболее значимо выявление групп риска развития ПЭ. Ведение вышеуказанных категорий беременных должно соответствовать основным направлениям современной медицины и представлять собой целостную предиктивную, превентивную и персонифицированную систему обследования и наблюдения, основанную на данных доказательной медицины [8].

Целью настоящего исследования является изучение эффективности современных анамнестических прогностических моделей преэклампсии.

Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализированы 405 историй родов женщин, родоразрешенных в родильном доме Клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета в период с 2013 по 2015 г. Критериями исключения из исследования явились онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания.

Критерии и степень тяжести ПЭ определялись согласно клиническим рекомендациям «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 г.

Все женщины в зависимости от наличия/отсутствия ПЭ и степени ее тяжести [4], разделены на три группы: 1-ю группу (контрольную) составили 320 женщин, беременность которых не осложнилась ПЭ при отсутствии мер по ее профилактике (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и/или препараты кальция); 2-ю группу - 55 пациенток с умеренной и 3-ю - 30 с тяжелой ПЭ. Изучены особенности семейного и личного анамнеза женщин, исходы их беременности и родов. Проанализирована эффективность анамнестических прогностических моделей ПЭ, рекомендованных клиническими протоколами «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2013, 2016 г.

Для каждой пациентки рассчитан показатель индекса массы тела (ИМТ) - масса тела, кг / длина тела, м2.

Ультразвуковое исследование и оценка допплерометрических параметров кровотока фетоплацентарного комплекса, проводились с использованием диагностических ультразвуковых систем М5 (Mindrai, КНР), «Sonoace Pico» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея), монитора акушерского компьютерного МАК-02-«Ч» «Кроха» (Россия). В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и синдрома задержки роста плода (СЗРП) выделены компенсированная (нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока (НМПК) 1 степени и/или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и/или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и/или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН).

Статистические методы исследования выполнены с помощью лицензионных статистических пакетов программ SPSS Statistica for Windows 17.0. Для оценки различий между группами обследуемых использовались непараметрические критерии Манна-Уитни, χ2, отношение правдоподобия (ОПр), линейно-линейная связь (ЛЛС) при уровне значимости критерия 0,05.

Результаты и обсуждение. Генетическая предрасположенность к гипертензивным состояниям у больных ПЭ отмечается многими исследователями [9, 11], что нашло подтверждение и в нашей работе. Семейная история пациенток с умеренной (85,5%) и тяжелой (93,3%) ПЭ оказалась связана с высокой частотой артериальной гипертензии (χ² Пирсона р=0,003, ОПр р=0,001, ЛЛС р<0,001). При тяжелой ПЭ подобные расстройства чаще встречались (76,7%) со стороны отца пациенток. Кроме того, семейный анамнез женщин 2-ой и 3-ей групп (58,2% и 60%) в сравнении с группой контроля (33,8 %) был отягощён избыточной массой тела/ожирением.

В результате исследования установлено, что средний возраст женщин 1-й группы составил 29,09±0,29 лет, 2-й - 31,13±0,7 лет, 3-й - 31,67±1,04 лет (критерий Манна-Уитни р1-2=0,005; р1-3=0,01).

При анализе семейного положения, уровня образования и частоты табакокурения нами не было выявлено достоверных отличий у женщин разных групп. Большинство женщин в каждой группе имели высшее образование и состояли в официальном браке.

Экстрагенитальные заболевания достоверно чаще встречались среди пациенток с ПЭ (χ² Пирсона р=0,036, ОПр р=0,011, ЛЛС р=0,009). В современном обществе имеется тенденция к увеличению числа людей с избыточным весом и ожирением. По данным ВОЗ В 2016 году более 1,9 миллиарда пациентов старше 18 лет имели избыточный вес. Из них свыше 650 миллионов страдали ожирением. Женщины с ожирением относятся к группе риска по развитию осложнений беременности и родов вследствие метаболических, вегетативных и нейроэндокринных изменений [3]. По результатам нашего исследования исходный вес и индекс массы тела у беременных с умеренной (73,76±2,49 кг и 26,99±0,80 кг/м2) и тяжелой ПЭ (72,51±3,07 кг и 27,03±1,10 кг/м2) оказались значимо выше (критерий Манна – Уитни р1-2<0,001; р1-3<0,001), чем в 1-й группе (61,26±0,62 кг и 22,49±0,21 кг/м2). Частота избыточной массы тела/ожирения у пациенток 2-й и 3-й групп была выше группы контроля (54,5 %, 60,0 %, 20,0 % соответственно; χ² Пирсона, р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Аналогичные результаты получены по частоте встречаемости хронической артериальной гипертензии (1-я группа - 2,2%; 2-я - 38,2%, 3-я - 33,3%; χ²Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Следует отметить, что исходные (в первом триместре) показатели САД и ДАД у пациенток 2-ой (116,1±2,54 и 72,37±2,1 мм.рт.ст.) и 3-ей (115,1±2,09 и 73,5±1,57 мм.рт.ст.) групп также значимо (критерий Манна – Уитни САД р1-2<0,001; р1-3=0,014; ДАД р1-2<0,001; р1-3<0,001) превышали аналогичные в группе контроля (110,1±0,58 и 68,43±0,47 мм.рт.ст.). Заболевания органов дыхания также достоверно чаще встречались среди женщин с ПЭ (25,5 %, 23,3%, 11,3% соответственно; χ²Пирсона р=0,006, ОПр р=0,011, ЛЛС р=0,004). Частота случаев гипотонии (χ ² Пирсона р<0,005, ОПр р<0,001, ЛЛС р=0,001) оказалась значимо выше у беременных группы контроля (20%) в сравнении с женщинами с умеренной (9,1%) и тяжелой ПЭ (0).

В результате исследования было установлено, что акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 64,4% женщин контрольной группы, 85,5% - 2-й и 70% 3-й (χ² Пирсона р=0,008, ОПр р=0,005, ЛЛС р=0,045). Частота случаев ПЭ в анамнезе пациенток с умеренной (23,6%) и тяжелой (20,0%) ПЭ оказалась достоверно выше в сравнении с группой контроля (2,2%; χ²Пирсона р<0,001, ОПр р=0,001, ЛЛС р<0,001). Кроме того, в прошлом женщин с ПЭ статистически значимо чаще встречались искусственные аборты (1-я группа 33,4%, 2-я 50,9%, 3-я 43,3%; χ²Пирсона р=0,033, ОПр р=0,036, ЛЛС р=0,037), при этом самопроизвольные прерывания беременности на ранних сроках регистрировались преимущественно у пациенток с умеренной ПЭ (34,5%; χ²Пирсона р<0,008, ОПр р=0,025). Следует отметить, что в сравнении с группой контроля во 2-ой и 3-ей группах значительно выше было число гинекологических заболеваний (43,4%, 61,8% и 53,3% соответственно; χ² Пирсона р=0,031, ОПр р=0,031, ЛЛС р=0,038), в частности воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (8,1%, 34,5% и 20% соответственно; χ²Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001).

С целью оценки эффективности прогнозирования ПЭ на основании анамнестических данных и результатов первичного осмотра беременных на сроке до 12 недель гестации, использованы факторы риска, предложенные в клинических рекомендациях «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», 2013 [2].

Таблица 1. Факторы риска ПЭ (клинический протокол, 2013), n (%)

Таблица 1. Факторы риска ПЭ (клинический протокол, 2013), n (%)

Наиболее значимыми детерминантами ПЭ оказались наличие ПЭ в анамнезе, хроническая артериальная гипертензия, многоплодная настоящая беременность, ИМТ более 25 кг/м2, ДАД 80 мм.рт.ст. и выше. В результате анализа эффективности прогноза ПЭ по указанным критериям, оказалось, что около 100% женщин с ПЭ были правильно классифицированы, однако в контрольной группе 79,7% беременных были ошибочно отнесены к группе риска развития ПЭ (профилактику ПЭ данные пациентки не получали), что подтверждает низкую специфичность (20,3%) предлагаемых предикторов ПЭ.

Нами проведена оценка эффективности прогностической модели, предложенной клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 [3], которая позволяет отнести женщину к группе высокого риска развития ПЭ и рекомендовать ей использование во время беременности низких доз аспирина.

Таблица 2. Факторы риска преэклампсии (клинический протокол, 2016), n (%)

Таблица 2. Факторы риска преэклампсии (клинический протокол, 2016), n (%)

Наиболее значимыми факторами риска ПЭ оказались хроническая артериальная гипертензия, перерыв между беременностями более 10 лет, ИМТ≥35 кг/м2 при первом посещении, многоплодная настоящая беременность. В результате анализа данной прогностической модели оказалось, что она имеет высокую специфичность (78,4%), но достаточно низкую чувствительность (61,2%).

При анализе акушерской патологии беременных контрольной и клинических групп установлена высокая частота индуцированных по программе ВРТ ЭКО беременностей, в связи с этим многоплодная беременность встречалась достоверно чаще среди женщин с ПЭ, особенно тяжелой (1,9%, 3,6%, 20,0% соответственно; χ² Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). По данным современных исследований наступление беременности с помощью репродуктивных технологий (ЭКО) является одними из факторов риска ПЭ [12]. Ранняя ПЭ (манифестация до 34 недель) была выявлена у 10,9% беременных 2-й группы и 73,3% - 3-й группы (χ²Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Следует отметить, что ХПН диагностировалась значимо чаще у пациенток с умеренной и тяжелой ПЭ (34,5% и 66,7% соответственно) в сравнении с группой контроля (22%; χ² Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). Компенсированная форма ХПН выявлялась статистически одинаково часто у пациенток разных групп (1 группа – 20,0%, 2 – 34,5%, 3 – 23,3%), однако случаи суб- и декомпенсированной ХПН регистрировались чаще при тяжелой ПЭ (10,0% и 33,3% соответственно; χ²Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001). СЗРП был выявлен в 1-й группе у 7,9% женщин, во 2-й 12,7%, в 3-й 60,0% (χ² Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001).

В группе пациенток с тяжелой ПЭ установлена высокая частота преждевременных родов (83,3%; χ² Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001), более половины которых оказались ранними (26,7%; χ² Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) и очень ранними (23,3%; χ²Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001).

В группе с тяжелой ПЭ 93,3% женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечения в экстренном порядке по поводу тяжелой ПЭ (χ² Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) (в одном случае в сочетании с ПОНРП). Основными показаниями к плановой операции кесарево сечение у пациенток 2-й группы (25,5%; χ² Пирсона р=0,006, ОПр р=0,001) стали сочетание ПЭ с экстрагенитальной патологией, плацентарной недостаточностью, рубцом на матке после операции кесарево сечение, ОАГА, при экстренном родоразрешении (20,0%; χ² Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) - отсутствие эффекта от терапии умеренной ПЭ и острая гипоксия плода. В контрольной группе основной причиной оперативных родов (30,3%; χ² Пирсона р<0,001, ОПр р<0,001, ЛЛС р<0,001) явились сочетание рубца на матке с отсутствием готовности к родам, неправильное положение плода, предлежание плаценты, сочетание ОАГА с экстрагенитальной патологией, плацентарной недостаточностью, отсутствием готовности к родам.

Согласно данным литературы ПЭ, особенно тяжелая, ассоциирована с низкими морфо-функциональными показателями новорожденных и осложнениями течения неонатального периода [11], что подтверждается результатами нашего исследования. Ростовесовые показатели и оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минутах у новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ (1898,33±154,64 грамм; 42,25±1,24 см.; 4,69±0,39 и 5,67±0,34 баллов соответственно) оказались значительно меньше аналогичных параметров других групп (1-я группа 3360,21±29,79 грамм; 51,27±0,19 см; 7,57±0,05 и 8,27±0,05 баллов соответственно; 2-я группа 3168,24±93,80 грамм; 50,60±0,49 см; 6,93±0,18 и 5,67±0,34 баллов соответственно). В 3-й группе зарегистрирован высокий процент детей с гипотрофией (63,9%) и тяжелой асфиксией (30,6%), имело место 2 случая ранней неонатальной смертности. Срок родоразрешения при тяжелой ПЭ (32,80±0,77 недель) оказался достоверно меньше в сравнении с аналогичным показателем в 1-й (38,94±0,08) и 2-й группах (38,04±0,25), поэтому недоношенность новорожденных, безусловно, дополнительно усугубила их состояние.

Выводы

  1. Установлена достаточно низкая специфичность (20,3%) анамнестической модели прогноза преэклампсии, рекомендованной клиническим протоколом «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2013 года. В результате анализа прогностической модели, рекомендованной клиническим протоколом «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 года оказалось, что она имеет высокую специфичность (78,4%), но достаточно низкую чувствительность (61,2%).
  2. Наиболее значимыми анамнестическими детерминантами преэклампсии являются наличие преэклампсии в анамнезе, перерыв между беременностями более 10 лет, хроническая артериальная гипертензия, избыточная масса тела/ожирение, настоящая многоплодная беременность, при первом посещении ДАД 80 мм.рт.ст. и выше.

Список использованных источников:

  1. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень – 2016.
  2. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) - 2013. - С. 57.
  3. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) - 2016. - С. 72.
  4. Камаева И.А., Павлов Д.С., Казьмин А.С. Ожирение как причина нарушения репродуктивной функции // Молодой ученый. - 2016. - №26, №2. - С. 18-20.
  5. Курочка М.П. Патогенез, прогнозирование и доклиническая диагностика преэклампсии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2014. – С. 48.
  6. Перфилова В.Н., Михайлова Л.И., Тюренков И.Н. Последствия гестоза (преэклампсии) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - Т.59, №2. – 2014. - С. 13-18.
  7. Российский статистический ежегодник. 2017: Стат.сб.// Росстат. - 2017. – С. 216.
  8. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Предиктивный, превентивный подход к ведению беременных группы риска развития преэклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - Т. 14, № 5. - С. 44-49.
  9. Сюндюкова Е.Г., Медведев Б.И., Сашенков С.Л., Яковлева Ю.А., Канайкина А.Ю., Яковлев В.Н., Камалова Е.Ю. Значение соматической и акушерско-гинекологической патологии в развитии преэклампсии // Вестн. ЮУрГУ. - 2013. - Т. 13, № 1. - С. 102-107.
  10. Чулков В.С., Вереина Н.К., Синицын С.П., Долгушина В.Ф. Клинико-анамнестические и молекулярногенетические факторы при различных формах артериальной гипертензии и их взаимосвязь с течением и исходами беременности // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2013. - Т. 68, № 11. - C. 22-25.
  11. Dolgushina V.F., Syundyukova E.G., Chulkov V.S. Clinical prediction model piers for predicting adverse pregnancy outcomes in preeclampsia // Medicine: Selected Papers of the International Scientific School "Paradigma" - 2015. - P. 18-23.
  12. Uzan J., Carbonnel M., Piconne О., Asmar R., Ayoubi J.-M. Preeclampsia: pathophysiology, diagnosis and management // Vasc. Health Risk Manag. - 2011. – P. 467-474.