В настоящее время все большее внимание привлекает изучение конституции человека. Со времен Гиппократа известны попытки разделить людей на соматотипологические группы, которые необходимо учитывать при лечении болезней. К сегодняшнему дню накоплен значительный опыт о взаимосвязи антропометрических показателей с самыми разными характеристиками органов и систем в человеческом организме. Многими авторами описана взаимосвязь заболеваний и конституциональных типов. Один из основных методов антропологии является антропометрия. Метод антропометрии позволяет с помощью специальных инструментов и таблиц определить количественные и качественные характеристики морфофенотипа, его этнотерриториальную, возрастную, половую, а также патологическую изменчивость при взаимосвязи с проявлениями заболевания [3]. В настоящее время, определив морфологические признаки, основываясь на антропометрические показатели, можно уточнить диагноз [11], прогнозировать течение болезни. Конкретные антропометрические показатели имеют лица с заболеваниями внутренних органов.Установлена связь соматотипов с гиперандрогенией у девушек 16-18 лет [2].У девушек макросомного и макромезосомного типов с гиперандрогенией яичников встречается значительно чаще, чем у других соматотипов. Выявлены конституциональные особенности женщин с гиперпластическими процессами эндометрия [5].В акушерстве имеются много работ, в которых выявлена взаимосвязь антропометрических показателей и течение беременности и родов, [4] а также веса плода [7,8,9]. Выявлена зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и патологией родов, прежде всего нарушениями сократительной деятельности матки. У рожениц с высоким ИМТ заметно возрастал уровень абдоминального родоразрешения. Дальнейшие исследования выявили, что женщины с высоким ИМТ предрасположены к перенашиванию беременности и запоздалым родам [10]. Многие исследования показали, что у женщин с низким ИМТ и дефицитом массы тела во время беременности был высокий риск возникновения плацентарной недостаточности и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты [13].Доказано, что преэклампсия при беременности встречается чаще у беременных женщин макросоматического типа. У микросоматического типа встречались чаще такие заболевания как угроза выкидыша, анемия беременных, пиелонефрит беременных. У них чаще наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, слабость родовой деятельности, и роды осложнялись кровотечением в раннем послеродовом периоде. В группе женщин мезосоматотипа показатели массово-ростового индекса рожденных детей были больше [6].
Шеечная слабость во время беременности известна с конца XVII века. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) имеет многофакторную этиологию. К ним относятся травматические повреждение шейки матки, гормональная дисфункция, приводящая к структурному изменению тканевого состава шейки матки. Относительно недавно выявлено генетическое звено в развитии ИЦН [12]. Отягощающими факторами являются многоплодие, многоводие, тяжелый физический труд.
Цель исследования. Оценить течение и исход беременности у женщин при истмико-цервикальной недостаточности и разработать модели прогнозированияисходов беременности при истмико-цервикальной недостаточности у женщин с учетом типа телосложения.
Материалы и методы. Исследовано течение и исход беременности у 164 женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. Проведено компьютерное соматотипирование по Р.Н. Дорохову (1984-1994), при котором учитывались пять соматических типов, рассматриваемые не как дискретные соматические типы, а как фрагменты непрерывного ряда варьирования [1,4]. Выделяли следующие соматические типы: микросомный (МиС), мезосомный (МеС), макросомный (МаС), а также переходные соматические типы − микромезосомный (МиМеС) и мезомасросомный (МеМаС). Пациенткам было проведено измерение мышц тазового дна с помощью прибора pelvicmuscletrainer.
Результаты и обсуждение. При определении соматотипа выявлены доминирующие типытелосложения по развитию ИЦН. Мезосоматический тип – 72(44%) пациентки, микромезосоматический тип – 54(33%) пациентки, макромезосоматический тип – 18(11%) пациенток, макросоматический тип – 10(6%) пациенток, микросоматический тип – 10 (6%) пациенток.
Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 1, самое раннее развитие ИЦН приходится на представительниц макромезосоматического (21/22 недель) и макромезосоматического (20/21 недель) типов телосложения. Однако пик выявление ИЦН колеблется в пределах 20-26 недель гестации.
Таблица 1. Срок выявления истмико-цервикальной недостаточности у женщин разных типов телосложения
Таблица 2. Характеристика шейки матки у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью разных типов телосложения
В таблице 2 приведены данные о состоянии шейки матки у женщин разных соматотипов при ИЦН. Установлено, что пациентки с короткой шейкой матки имели наиболее высокие балы по шкале Бишопа. Поэтому можно сделать вывод, что длина шейки матки прямо пропорциональна количеству баллов по шкале Бишопа.
При корреляционном анализе длина вагинальной части шейки матки, длина сохраненной части шейки матки по ультразвуковому исследованию и баллы по шкале Бишопа имели высокую корреляцию (r=0,88-0,99 P <0,05) у всех соматотипов.
Из таблиц 1 и 2 видно, что самое раннее развитие ИЦН отмечалось в группе женщин с макросоматическим типом телосложения, но самые худшие характеристики шейки матки имели женщины с микросоматотипом.
Высокий процент женщин, требующих коррекцию ИЦН установлен в группах макросоматического (100%) и микросоматического (80%) типов телосложения. У женщин микросоматического типа телосложения произведено больше число вмешательств для коррекции ИЦН (30%) при пролабирующем плодном пузыре не выходящим за пределы наружного зева. Это также свидетельствует о том, что у женщин микросоматического типа телосложения несостоятельность шейки матки была выявлена на критической стадии.У группы женщин мезосоматического типа телосложения большее число пациенток не нуждались в коррекции в связи со сроком гестации 34-35 недель беременности (25%). В тоже время в этой же группе был велик процент женщин, у которых коррекция истмико-цервикальной недостаточности была невозможна из-за пролабирования плодного пузыря во влагалище. Такие пациентки придерживались строгого постельного режима и получали медикаментозную терапию, направленную на снижение или предотвращения сократительной функции матки.
Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что наиболее часто хирургическая коррекция ИЦН, а именно 80%, выявлена в группе женщинам с макросоматотипом, по сравнению с другими типами телосложения. В группах женщин макромезосоматического, мезосоматического, микромезосоматического типа телосложения коррекция истмико-цервикальной недостаточности преимущественно производилась акушерским разгрузочным пессарием.
Таблица 3. Методы коррекции у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью разных типов телосложения
Таблица 4. Начало родовой деятельности у женщин разных соматотиповс истмико-цервикальной недостаточностью
При проведении анализа течения родов обращает внимание тот факт, что преждевременные роды чаще выявлены у представительниц макромезосоматического типа телосложения (55,6%) и микросоматического типа телосложения (50%), по сравнению женщин макросоматического типа телосложения (10%) и мезосоматического типа телосложения (20,8%) (таблица 4).
Таблица 5. Пути родоразрешения у женщин с ИЦН разных соматотипов
Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин макросоматического типа телосложения составило 100%, мезосоматического – 86,1%, микросоматического – 80%. Наибольшая частота кесарева сечения установлена в группе женщин микромезосоматического типа телосложения (44,4%) и пациенток микромезосоматического (27,8%) типа телосложения (таблица 5).
Так же выявлено, что у женщин мезосоматического типа телосложения в 81,9% случаев после снятия пессария развивалась родовая деятельность в течении 48 часов.
Наибольший процент женщин с несвоевременным излитием околоплодных вод выявлен в группе женщин мезосоматического типа телосложения (29,2%). Быстрые и стремительные роды имело место быть в большем количестве у женщин макромезосоматического типа телосложения (44,4%). Слабость родовой деятельности и разрывы промежности 1-2 степени в большем количестве наблюдались в группе женщин мезосоматического типа телосложения.
При факторном анализе выявлена сопряженность между размерами таза и характеристиками шейки матки, что в свою очередь доказывает взаимосвязь локальной конституции и данной патологией (P≤0,05). Корреляционный анализ выявил определенную зависимость соматотипа женщин с истмико-цервикальной недостаточностью и методами коррекции. У представительниц макросоматотипа, макромезосоматотипа и микросоматотипа влияние баллов соматотипирования и длины шейки матки на метод и срок коррекции истмико-цервикальной недостаточности(P≤0,05). У женщин мезосоматического типа телосложения несмотря на низкую сопряженность, также выявлены связи взаимодействия типа телосложения, характеристиками шейки матки по шкале Бишоп, методами и сроком коррекции истмико-цервикальной недостаточностью (P≤0,001). У женщин микромезосоматического типа телосложения явное взаимодействие показателей соматотипа, характеристик шейки матки и сроков коррекции не выявлены, но показана средняя корреляция между баллами соматотипирования и методами коррекции ИЦН (P≤0,001).
При регрессионном анализе получены модели прогнозирования влияния антропометрических показателей женщин разных соматотипов и характеристика шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности на исход беременности. Модели реализованы в виде уравнений регрессии, приведены в таблице 6.
Таблица 6. Модели прогнозирования исходов беременности при истмико-цервикальной недостаточности у женщин разных соматотипов
Таким образом, при проведении регрессионного у представительниц макромезосоматического, мезосоматического и микромезосоматическго типов телосложения наибольшее значение имеет тонус мышц тазового дна. У женщин макросоматического и микросоматического типа телосложения на срок родоразрешения имеет влияние тонус мышц тазового дна, наружные размеры таза, а также длина шейки матки.
Выводы. В ходе исследования установлено ряд особенностей развития истмико-цервикальной недостаточности у женщин разных типов телосложения. Наименьшей длинной шейки матки при ИЦН обладали представительница микросоматического типа телосложения (15,0±2,8), наибольший средний балл по шкале Бишоп также принадлежал представительницам микросоматического типа телосложения (4,8±1,5).
Наибольший процент женщин нуждающиеся в коррекции истмико-цервикальной недостаточности находились в группе пациенток макросоматического и микросоматического типа телосложения. В группе женщин микромезосоматического, мезосоматического, микромезосоматического преимущественно коррекция ИЦН осуществлялась консервативным методом, а именно акушерским разгрузочным пессарием.
Нами проанализирован исход родов у женщин разных соматотипов. Большее количество преждевременных родов выявлено в группе женщин микросоматического (50%) и макромезосоматического типа телосложения (55,6%). Больший процент абдоминального родоразрешения пришёлся также на группу женщин макромезосоматического типа телосложения (44,4%). Большее количество родов, отягощенных преждевременным излитием околоплодных вод наблюдался в группе женщин макросоматического типа телосложения (30%). Быстрые и стремительные роды в большинстве случаев выявлены у женщин макромезосоматического типов телосложения (44,4%). Слабость родовой деятельности и разрывы промежностей отмечались в большем количестве у пациенток микросоматотипа.
При проведении регрессионного анализа установлено, что на срок родоразрешения при ИЦН у женщин разных соматотипов непосредственное влияние имеет локальная конституция, а именно наружные размеры таза, состояние шейки матки и сила мышц тазового дна.