В последнее десятилетие частота рака молочной железы стремительно растет, что обусловлено постарением населения, особенностями питания; воздействием ионизирующего излучения, физических, химических канцерогенов; возрастом вступления в брак и первой беременности, особенностями половой жизни, кормления ребенка грудью; нарастанием массы тела женщин, увеличением длительности репродуктивного периода, сокращением числа родов [9, 12, 13].
По отчетным данным за 2015 г. заболеваемость раком молочной железы в Воронежской области выше, чем в среднем по РФ и ЦФО (в расчете на 100000 населения соответственно 60,09; 45,89; 50,42). Показатель смертности от данной патологии ниже, чем в РФ и ЦФО (соответственно 13,93; 15,06; 17,72) [2].
Показатель активной выявляемости рака молочной железы за 2015 г. составляет в Воронежской области 56,8% (РФ - 37,2%, ЦФО - 40,3%) [10].
Летальность в течение первого года после постановки диагноза 4,3% (РФ - 3,4%, ЦФО - 30,1%) [10].
Следовательно, резервы повышения качества медицинской помощи есть. Их реализация в процессе диспансеризации предраковой патологии позволяет улучшить результаты лечения [5].
Особого внимания заслуживают темпы роста опухоли. По данным НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, от 2 до 20 лет проходит до достижения ее размеров до 5 мм [8].
Для того, чтобы обеспечить полноценный мониторинг состояния молочных желез необходимо знать факторы риска рака молочной железы. Они обоснованы многими исследователями [8, 9, 12].
Экзогенные и эндогенные факторы риска рака молочной железы не индикаторы наличия заболевания. Они только указывают на вероятность развития заболевания в течение всей жизни пациентки.
Экзогенные факторы: ионизирующее излучение, химические канцерогены, избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета, продолжительный прием противозачаточных средств до первой беременности или в возрасте до 25 лет, продолжительное применении неконтрацептивных эстрогенов во время менопаузы (на 50% растет риск после 10-летнего их приема).
Факторы риска, обусловленные избытком эстрогенов:
- наступление менструации до 13 лет,
- наступление менопаузы после 55 лет,
- первые роды после 35 лет,
- аборты до первых родов,
- гинекологические заболевания: хроническое воспаление придатков, кисты яичников, миома матки, эндометриозы.
Генетические факторы риска:
- рак молочной железы у родственников (риск увеличивается в 2-3 раза по сравнению с общей популяцией, в 8 раз при наличии этой патологии у родной сестры);
- интегральный специфический наследственный синдром (сочетание опухолей):
- молочно-яичниковый синдром,
- сочетание с саркомой,
- сочетание с опухолью мозга,
- сочетание с раком легкого и гортани,
- сочетание с лейкозом.
Предрасположенность к раку молочной железы определяется рядом синдромов, обусловленных генным профилем (табл. 1).
Таблица 1 . Предрасположенность к раку молочной железы
В настоящее время по ряду причин определение указанных в табл. 1 генов затруднительно. Несомненный практический интерес представляет систематизированный [9] указатель наличия генов BRCA I и BRCA II без лабораторных исследований:
- возникновение рака молочной железы в раннем по возрасту периоде;
- рак яичников с семейным анамнезом рака молочной железы и/или рака яичников;
- рак молочной железы и рак яичников у одной и той же женщины;
- билатеральный рак молочной железы;
- рак молочной железы у мужчин.
Для выделения предраковой патологии по раку молочной железы необходимо знать степень дисплазии эпителия и соединительной ткани [13].
Дисплазия - нарушение структуры и формы клеток, сопровождающиеся ускоренной пролиферацией эпителия.
Дисплазия 1-й степени характеризуется пролиферацией эпителия без клеточного полиморфизма и митозов.
Дисплазия 2-й степени, кроме резко выраженной пролиферации, - атипия части пролиферирующих клеток.
Дисплазия 3-й степени - атипия большинства клеток (c-r in situ)
Несмотря на дискутабельность вопроса о предраковой патологии молочных желез [1, 9], для практического здравоохранения важно обозначить ее номенклатуру, а также определить критерии диспансеризации (табл. 2).
Таблица 2. Диспансеризация больных с предраковой патологией молочных желез
Облигатный и факультативный предрак молочной железы курируется онкологом.
Дисплазия 3-й степени - облигатный предрак, в настоящее время по данным морфологического исследования расценивается как c-r in situ.
Дисплазия 2-й степени - факультативный предрак, устанавливается на основе морфологического исследования удаленного при секторальной резекции препарата.
Маршрутизация пациентов при выявлении предраковой патологии в смотровом кабинете и уточняющего анамнестического анализа врачом-онкологом обеспечивает нозологический этап скрининга рака молочной железы.
Сформирован алгоритм опроса женщин в смотровом кабинете (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм опроса женщин в смотровом кабинете.
В функции врача-онколога входят:
- расширенный анамнестический опрос (рис. 2);
- полное обследование (клиническое, ультразвуковое, маммографическое);
- направление в онкодиспансер при подозрении на рак молочной железы.
Рис. 2. Предрасположенность к раку молочной железы.
На рис. 2 представлены 2 группы лиц: первая - заболевшие злокачественными новообразованиями указанных локализаций, у которых возможен рак молочной железы по посиндромным формам (табл. 2); вторая - здоровые, нуждающиеся в генодиагностике.
Таким образом, обоснованы структура диспансеризации лицс предраковой патологией, группы риска по раку молочной железы, роль смотрового кабинета и врача-онколога в оптимизациях опроса, осмотра и обследования женщин с патологией молочных желез.