Важнейшей задачей государства и всего общества является забота о здоровье граждан, проведение социальной политики по его улучшению и укреплению. Отраслевая программа повышения структурной эффективности системы здравоохранения одним из главных направлений проводимых реформ ставит улучшение качества медицинской помощи (КМП) и поиск путей его повышения [1,3].
Результаты изучения удовлетворенности качеством предоставляемых услуг достаточно точно отражают позитивные и негативные тенденции в учреждении, позволяют выявить скрытые факторы, снижающие удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием [4,9].
Это позволяет своевременно принимать корригирующие меры и служит объективным основанием для принятия обоснованных управленческих решений [5,8]. В связи с незрелым возрастом, незнанием своих прав в сфере охраны здоровья ребенок не может объективно оценить качество оказанной ему медицинской помощи, защитить свои интересы. Его интересы представляют родители или законные представители [7].
Таким образом, выявление причин неудовлетворенности населения и изучение оценки КМП родителями детей, проходивших лечение в стационарных условиях, является в настоящее время актуальной проблемой.
Цель исследования. Выявить основные причины неудовлетворенности КМП родителями детей, проходивших лечение в стационарах города Санкт-Петербурга.
Материалы и методы исследования. Проведено анкетирование 1479 родителей детей в возрасте от 0 до 18 лет, проходивших стационарное лечение в 4 многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга: СПб ГБУЗ «Детская городская больница №1» (ДГБ №1), СПб ГБУЗ «Детская городская больница №19 им. К.А. Раухфуса» (ДГБ №19), СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф. Филатова» (ДГКБ №5), СПб ГБУЗ «Детская городская больница №2 Святой Марии Магдалины» (ДГБ №2).
Анкетирование проводилось на отделениях соматического (59,8% респондентов) и хирургического (40,2% респондентов) профилей, с согласия родителей детей, готовящихся к выписке. Статистическая обработка данных проводилась с применением компьютерной программы Microsoft Office Word Excel 2013. При сравнении показателей, выраженных относительными величинами, оценка статистической значимости различий производилась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при значении t≥2,0 (p<0,05).
Результаты и их обсуждение. Госпитализация больных на профильное отделение стационара проводится в зависимости от наличия показаний, характера заболевания, тяжести состояния пациента и с учетом наличия свободных мест на отделениях. К моменту поступления больного из приемного в лечебное отделение ему должно быть подготовлено место в палате. Однако неравномерность поступления больных по профилю основного заболевания, перегрузка и ряд других организационных проблем и просчетов приводит к тому, что в отделениях стационара иногда приходится временно использовать приставные резервные койки, как в коридорах, так и в других неприспособленных помещениях.
По данным проведенного анкетирования большинство детей (90,6±1,3) сразу поступили на свободное место в палате, однако 9,4±1,3 из 100 родителей отметили, что в первое время их ребенку приходилось лежать на койке в коридоре, в том числе 2,4±0,7 из 100 респондентов продолжительное время (более суток) и 7,0±1,2 непродолжительное время (менее суток). При этом статистически достоверной разницы по этому показателю среди отделений хирургического и соматического профилей, а также между стационарами установлено не было (t<2).
Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) и СанПиН 2.1.3.2630-10 при получении медицинской помощи в стационарных условиях пациенты размещаются в палатах, имеющих не более четырех коек. Размещение пациентов в одноместных палатах (боксах) осуществляется по медицинским и/или эпидемиологическим показаниям [6].
По данным анкетирования почти половина детей (47,0±2,3 из 100), вне зависимости от возраста, во время пребывания в стационаре находилась в четырехместной и более палате, а почти треть детей (30,4±2,1 из 100) в двухместной палате. Одноместные палаты предоставлялись только платно, и данной услугой воспользовалась только десятая часть из всех респондентов (9,1±1,3 из 100). Причем большинство, оплативших одноместную палату повышенной комфортности, являлись родителями детей до 7 лет, находящиеся с ребенком в стационаре круглосуточно (82,2±5,8 из 100). При этом среди стационаров и отделений хирургического и соматического профилей достоверно значимой разницы по количеству мест в палатах не обнаружено (t<2).
В соответствии со статьей 51 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 ФЗ №323 (далее ФЗ № 323) и ПГГ одному из родителей предоставляется право на бесплатное совместное нахождение в стационаре с ребенком до 4 лет и при наличии медицинских показаний с детьми более старшего возраста. По результатам опроса большинству респондентов разрешали находиться в стационаре с детьми до 4 лет круглосуточно и осуществлять ежедневное посещение детей более старшего возраста (92,9±1,2 из 100). 7,1±1,2 из 100 респондентов не получили допуск к круглосуточному уходу за ребенком, однако все они являлись родителями детей старше 5 лет.
Соблюдение требуемого санитарного режима в больничных помещениях играет огромную роль в работе детского стационара, организации лечебного процесса и ухода за больными детьми, а также в профилактике многих заболеваний. Нарушения требований и правил санитарного режима приводит к загрязненности помещений, размножению патогенных микроорганизмов, увеличению периода выздоровления детей, возникновению осложнений, распространению внутрибольничной инфекции. Температура воздуха в больничных помещениях, вентиляция и отопление в холодное время должны быть оптимальны для пребывания ребенка в стационаре.
Среди родителей 73,4±2,0 на 100 респондентов отметили, что температурный режим в палате, в которой проходил лечение их ребенок, всегда был комфортным. Однако более четверти (26,2±2,0) указали, что иногда, а 0,4±0,3 из 100 опрошенных, что всегда, температура была некомфортной. Таким образом, 26,6±2,0 из 100 респондентов были не удовлетворены температурным режимом в детских стационарах, причем чаще этот недостаток отмечали родители детей, получавших лечение на отделениях соматического профиля (на отделениях соматического профиля - 30,3±3,3; на отделениях хирургического профиля - 23,7±2,5) (t>2). Из всех детских стационаров г. Санкт-Петербурга самый низкий уровень удовлетворенности температурным режимом был отмечен респондентами в ДГБ №2 -35,9±5,5 из 100 опрошенных (ДГБ №1 - 24,0±3,6; ДГКБ №5 - 20,9±3,2; ДГБ №19- 29,0±4,4) (t>2).
В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 смена белья пациентам должна проводиться по мере загрязнения, регулярно, но не реже одного раза в семь дней. Регулярная замена и качество постельного белья, с одной стороны, имеет важное значение для обеспечения комфортного пребывания ребенка в детском стационаре, а с другой стороны, играет важную роль в соблюдении противоэпидемического режима.
По результатам анкетирования только 68,6±2,1 из 100 родителей оценили состояние постельного белья, как хорошее, 26,8±2,0, как удовлетворительное, а 4,6±0,9 были полностью не удовлетворены состоянием постельного белья и посчитали его плохим или даже очень плохим. Разницы в отрицательных оценках между родителями с отделений хирургического и соматического профилей не было (t<2). Наиболее низкую оценку состоянию постельного белья дали респонденты ДГКБ №5 (9,8±2,3 из 100) и ДГБ№1 (4,8±1,8 из 100) (t>2). В ДГБ №2 и ДГБ №19 отрицательных оценок родителей по данному критерию не наблюдалось.
Важное противоэпидемическое значение имеет соблюдение чистоты во всех помещениях стационара. Соблюдение необходимого санитарного режима, в особенности на отделениях детского стационара, играет существенную роль в организации лечебного процесса и ухода за больными, в профилактике многих заболеваний, в том числе внутрибольничной инфекции. В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 поддержание требуемого санитарного режима предусматривает регулярную тщательную уборку помещений, которая обязательно должна быть влажной. Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, подоконников, дверных ручек) должна осуществляться ежедневно, по мере необходимости в течение дня, не менее двух раз в сутки. Раз в месяц во всех помещениях должна проводиться генеральная уборка. Влажную уборку обязательно завершают проветриванием палат.
Среди родителей 64,9±2,2 из 100 оценили чистоту на отделении и соблюдение санитарно-эпидемиологического режима как хорошее, и 31,8±2,1 как удовлетворительное, а 3,2±0,8 из 100 опрошенных были полностью не удовлетворены данным критерием.
Почти половина респондентов (46,4±2,3 из 100) оценили состояние туалета и ванны в палате как удовлетворительное. Более трети (38,3±2,2 из 100) отметили хорошее состояние санузла, а 14,8±1,6 из 100 опрошенных как плохое и 1,2±0,5 как очень плохое.
Существенной разницы оценок чистоты, санитарно-эпидемиологического режима и состояния санузла между отделениями хирургического и соматического профиля, а также между стационарами выявлено не было (t<2).
По мнению 85,2±1,6 из 100 респондентов уборка в палате проводилась регулярно, однако 10,8±1,4 из 100 опрошенных определили периодичность уборки как нерегулярную, а 4,1±0,9 отметили, что им приходилось убираться в палате самим, причем в большинстве случаев на отделениях соматического профиля (8,6±2,0 - на соматических отделениях и 1,0±0,6 - на отделениях хирургического профиля) (t>2).
Менее половины родителей (48,1±2,3 из 100) отметили хорошие условия пребывания в палате (состояние мебели, ремонт помещения). Однако, 44,6±2,2 из 100 опрошенных оценили условия как удовлетворительные, а 7,3±1,2 как плохие и очень плохие, причем больше половины из них (56,0±2,9) являлось родителями детей, проходивших лечение на отделениях хирургического профиля (на отделениях соматического профиля - 44,0± 3,5) (t>2).
Среди стационаров разницы в оценке регулярности уборки и условий пребывания в палате не прослеживалось (t<2).
В соответствии со ст.6 и 7 ФЗ № 323 в медицинских организациях должны быть созданы комфортные и благоприятные условия для детей, а также социальная инфраструктура, ориентированная на организованный отдых и оздоровление детей. Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 в детских отделениях стационара должны быть предусмотрены помещения для обучения и игровые комнаты. Во время пребывания ребенка в стационаре для организации досуга на отделениях организовывают игровую комнату, зону отдыха с телевизором и т.д. Большинство респондентов отметило отсутствие данных условий (80,3±1,8 из 100) во всех больницах и высказало пожелания о проведении благоустройства и улучшений условий досуга. Также родители отметили отсутствие сотрудников на отделении для организации досуга детей - нянечек и преподавателей (95,5±0,9 из 100).
Эффективность лечения детей в условиях стационара во многом определяется качеством их питания. Диетотерапия больного ребенка, вне зависимости от возрастной группы, должна быть не только сбалансированной по составу, но и обладать высокими количественными и качественными характеристиками, такими как объем порций, вкусовые качества и разнообразие блюд.
Почти половина респондентов (49,3±2,3 из 100) оценила объем порций как средние, 36,3±2,2 на 100 опрошенных отметили, что порции были маленькими, и их ребенок не наедался, и только 14,4±1,6 из 100 посчитали порции достаточными. По вкусовым качествам большинство родителей (42,8±2,2 из 100) определили питание как не вкусное, 34,9±2,2 из 100 респондентов - со средними вкусовыми качествами и только 21,3±1,9 оценили, как очень вкусное. Только в половине случаев (50,3±2,3) родители отметили разнообразие блюд в течение недели. Необходимо отметить, что в большинстве случаев отрицательные оценки питанию по вкусовым качествам (62,1±3,5) дали родители детей, проходивших лечение на соматических отделениях (на отделениях хирургического профиля - 47,4±2,9) (t>2).
Среди всех детских стационаров г. Санкт-Петербурга самый низкий уровень удовлетворенности вкусовым качествам блюд был отмечен респондентами ДГКБ №5 - 68,7±3,6 из 100 опрошенных (в ДГБ №1 - 45,2±4,2, ДГБ №2 - 41,1±5,6, ДГБ №19 - 47,7±4,9, соответственно) (t>2).
Важным элементом качества медицинской помощи, оказывающим влияние на степень удовлетворенности пациентов, является соблюдение персоналом стационара принципов медицинской этики (высокая культура, чуткое и внимательное отношение к ребенку, соблюдение медицинской тайны, доброжелательные взаимоотношения между медицинским персоналом и родителями и т.д.) [5]. Большинство родителей (70,0±2,1 из 100) оценило отношение лечащего врача к себе и ребенку как всегда доброжелательное, однако около трети родителей отметили в основном доброжелательное отношение и индифферентное или с безразличием (30,0±2,1 из 100).
С грубостью и невнимательностью приходилось сталкиваться при общении с работниками приемного отделения (24,6±1,9), санитарками (26,0±2,0) и медицинскими сестрами (23,4±1,9) на лечебном отделении, реже всего с лечащими врачами (7,5±1,2) и работниками администрации (5,5±1,0). Большинство опрошенных, сталкивавшихся с грубостью и невнимательностью при общении с санитарками и медицинскими сестрами, относились к группам родителей с детьми, проходивших лечение на соматических отделениях (28,3±3,2 и 29,2±3,2) (на хирургических отделениях - 24,7±2,5 и 20,0±2,3) (t>2). Статистически значимой разницы в оценках родителей данного критерия между стационарами не было (t<2).
В рамках ПГГ при оказании медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, назначенными лечащим врачом или по решению врачебной комиссии медицинской организации. Обеспечение лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и расходными материалами, а также оплата медицинских услуг осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования и государственного бюджета РФ [2].
По данным анкетирования у 66,1±2,1 на 100 респондентов дети за время госпитализации были обеспечены полностью всем необходимым, и родители не использовали личные средства на их лечение.
В то же время более трети опрошенных (33,9±2,1) за время госпитализации предлагалось самостоятельно приобрести для лечения ребенка медикаменты, лекарства, перевязочный материал и др. Из них 27,4±2,0 из 100 респондентов были вынуждены что-либо приобретать за свои деньги, а 0,4±0,3 практически все оплачивали из личных средств. 6,1±1,1 из 100 опрошенных предлагалось использовать личные средства, но они отказались, так как не имели на это средств.
Респондентами были отмечены следующие виды медицинских услуг, потребовавших оплату из личных средств во время пребывания в стационаре: лекарственные препараты (13±1,5), консультации врачей специалистов (2,4±0,7), лабораторные анализы (3,3±0,8), инструментальные исследования (3,0±0,8), операцию (1,0±0,5), общее обезболивание (1,0±0,5) и другие медицинские манипуляции (5,0±0,5), которые были назначены лечащим врачом ребенка. Наиболее часто были востребованы платные услуги среди родителей детей, проходивших лечение в ДГБ №1 и ДГКБ №5 - 38,6±4,1 и 30,7±3,6 соответственно (в ДГБ №2 - 25,6±5,0, ДГБ №19 - 21,5±4,0) (t>2).
Ничего не оплачивали в стационаре 70,4±2,1 на 100 опрошенных родителей.
На момент анкетирования объем обследования ребенка за период госпитализации удовлетворил только половину родителей (52,9±2,3), остальных респондентов удовлетворил не в полной мере (31,6±2,1) или не удовлетворил полностью (5,5±1,0). Объем лечения удовлетворил 66,7±2,1 из 100 опрошенных, а около трети родителей (28,8±2,0) удовлетворил частично или полностью не удовлетворил (2,4±0,7). Затруднились дать оценку проведенного объема обследования и лечения - 9,9±1,4 и 2,0±0,6 на 100 респондентов, соответственно.
Существенной разницы в оценках объема обследования и лечения между родителями соматических и хирургических отделений, а также разных стационаров не было (t<2).
В целом качеством оказанной медицинской помощи остались удовлетворены чуть больше половины родителей (57,8±2,2), в то же время 30,4±2,1 на 100 опрошенных были удовлетворены, но не в полной мере, а 6,3±1,1 остались полностью неудовлетворенными ее качеством. Затруднились ответить на данный вопрос 5,5±1,0 из 100 респондентов.
При сравнении степени удовлетворенности наиболее высокая доля родителей, полностью удовлетворенных КМП, проходила лечение с детьми в ДГБ №19 (70,1±4,5 из 100) (t>2). И только чуть более половины родителей были полностью удовлетворены КМП в остальных стационарах города (табл. 1).
Таблица 1. Распределение респондентов по стационару и степени удовлетворенности КМП (P±m)
При сравнении степени удовлетворенности между разными группами респондентов (по полу респондента, по возрасту детей, наличию предыдущего опыта пребывания с ребенком в стационаре, профилю лечебного отделения) уровень удовлетворенности статистически значимо не отличался (t<2).
Среди респондентов, воспользовавшихся за период госпитализации платными услугами, более трети родителей (40,0±2,2) тем не менее, остались полностью удовлетворены КМП, оказанным их ребенку.
Однако 39,3±2,2 на 100 опрошенных остались, удовлетворены не в полной мере и 12,4±1,5 из 100 респондентов были полностью не удовлетворены КМП. 8,3±1,2 из 100 родителей затруднились ответить на данный вопрос.
Таким образом, необходимость оплаты медицинских услуг во время пребывания в стационаре с ребенком только в половине случаев (51,7±2,3) оказало влияние на уровень удовлетворенности родителей КМП.
Большинство опрошенных (15,4±1,6 из 100) основной причиной неудовлетворенности КМП отметили плохие санитарно-гигиенические условия. Кроме того среди причин неудовлетворенности КМП родители указали: грубость и невнимательность медперсонала (6,3±1,1 из 100), плохую организацию работы приемного отделения (7,7±1,2 из 100) и отделения стационара, в котором проводилось лечение ребенка (6,7±1,1), трудности в получении консультации врачей специалистов (7,9±1,2), трудности в прохождении обследования ребенка (6,3±1,1) и другое (низкое качество питания, отсутствие организации досуга, плохое лекарственное обеспечение и необходимость оплаты медицинских услуг, отсутствие эффекта от лечения - 7,9±1,2).
Заключение. В целом качеством оказанной стационарной помощи детям остались полностью неудовлетворенными или удовлетворенными не в полной мере 36,7±2,2 из 100 респондентов.
Наибольшая неудовлетворенность КМП была отмечена в ДГБ №1 (41,4±4,1) и ДГКБ №5 (40,4±3,9). В ДГБ №1 наиболее частой причиной неудовлетворенности являлось качество постельного белья, отмечен высокий процент платных медицинских услуг. В ДГБ №2 родители не были удовлетворены температурным режимом в палате. Респонденты ДГКБ №5 дали низкие оценки качеству постельного белья и питанию, отметили необходимость оплаты медицинских услуг.
На отделениях соматического профиля наиболее низкая удовлетворенность была связана с некомфортным температурным режимом и нерегулярностью уборки на отделении, питанием, отношением медицинского персонала, а в отделениях хирургического профиля - с качеством постельного белья и условиями пребывания.