Актуальность. Одна из самых распространенных патологий в гинекологии - эндометриоидная болезнь (ЭБ) [1, 3, 4, 8, 16, 20, 25]. Характерной особенностью эндометриоза является способность к инфильтрирующему, инвазивному росту. Данному процессу могут способствовать нарушения барьерной и рецепторной функций плазматических мембран клеток [15, 18, 22, 23].
В последние десятилетия эндометриоз диагностируется все чаще, несмотря на большой диапазон применяемых терапевтических методик [2, 4, 5, 8, 19, 21, 24, 26]. Частота встречаемости распространенных форм эндометриоза также не уменьшается. Многокомпонентность этиопатогенеза эндометриоза определяет необходимость воздействия на его каждый аспект [1, 4, 8, 9, 16, 18, 25]. Часто возникающие побочные явления со стороны многих органов и систем при приеме гормональных препаратов, «паллиативность» применяемых хирургических методов лечения (в том числе - и наиболее часто применяемых в настоящее время лапароскопий) заставляют продолжать поиск физических методов воздействия для продления срока ремиссии у больных, страдающих эндометриозом, в том числе - при его распространенных формах [11-13].
Цель исследования. Оценить эффективность применения комплекса радонотерапии, внутреннего приема минеральной воды, низкоинтенсивной лазеротерапии инфракрасного диапазона, проводимой в ауторезонансном режиме, на различные области воздействия при распространенных формах эндометриоза на этапе санаторно-курортного лечения.
Материалы и методы. Наблюдались 90 пациенток с распространенными формами эндометриоза (РФЭ), распределенные в три группы в зависимости от получаемого лечебного комплекса.
В первой группе 30 женщин получали радоновые процедуры (ванны, гинекологические орошения и микроклизмы температурой 36єС, продолжительностью 15 минут, с концентрацией радона 180 нКи/л, на курс 10 процедур), в комплексе с внутренним приемом минеральной воды (углекислые хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые воды теплых нарзанов источника №7 г. Пятигорска, характеризующиеся высокой газонасыщенностью, гипотонической концентрацией солей - 5,2 г/л, повышенным содержанием тяжелых металлов, марганца, калия и тория Х).
Во второй группе 30 больным аналогично назначались радонотерапия и внутренний прием минеральной воды в комплексе с маломощностной высокочастотной лазеротерапией (ЛТ) в ауторезонансном режиме (АРР) инфракрасного (ИК) диапазона излучения, по биологически активным точкам (БАТ), расположенным в гинекологических зонах (БАТ переднего срединного меридиана; мочевого пузыря; заднего срединного меридиана) с использованием импульсного единичного излучателя с длиной волны 0,89 мкм при мощности излучения 15 Вт.
В третьей группе 30 пациенток получали радоновые процедуры и внутренний прием минеральной воды аналогично комплексу в первой группе, в комплексе с ЛТ в АРР ИК-диапазона излучения, по гинекологическим зонам с использованием матричного импульсного излучателя с длиной волны 0,89 мкм при мощности излучения 45 Вт.
До и после лечения оценивались жалобы, суммарная балльная оценка болевого синдрома [26], визуальный осмотр, гинекологическое исследование, данные гормонального исследования, липидного обмена, ультразвукового исследования (УЗИ) гениталий.
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты. У части женщин менархе нередко наступали несколько ранее, чем в стандартных наблюдениях. У большинства женщин в анамнезе имелись оперативные вмешательства. Наиболее часто производились лапароскопии - современный качественный вариант хирургического вмешательства, который позволяет избежать излишней травматизации и развития грубых спаечных процессов (СП) в малом тазу и брюшной полости. Однако обращает на себя внимание тот факт, что процент удаления эндометриоидных кист или яичников с эндометриоидными кистами, сопровождающихся вскрытием эндометриоидных кист, у наблюдаемых пациенток с РФЭ был очень высок.
У всех женщин имелись нарушения менструального цикла в виде дисменореи - мажущих кровянистых выделений из половых путей перед началом менструации. У ряда пациенток были мажущие кровянистые выделения из прямой кишки, из мочеиспускательных путей, из синюшно-багровых образований пупочного кольца. После лечения кровомазания до менструации сохранялись у меньшего количества женщин, чем до лечения; мажущие кровянистые выделения из прямой кишки сохранялись у 2 женщин первой группы (до лечения - у 27 больных); из мочеиспускательных путей - у 1 женщины первой группы (до лечения - у 19 больных). У пациенток второй и третьей групп, где в комплекс лечения была включена низкоинтенсивная маломощностная высокочастотная ЛТ в АРР, данные симптомы после окончания лечения отсутствовали (табл. 1).
Таблица 1. Состояние менструальной функции у наблюдаемых женщин после полученного лечения
При балльной оценке болевого синдрома отмечалось значительное снижение интенсивности болей как при менструации, так и при половых контактах. Редкими стали боли вне менструаций (табл. 2).
Таблица 2. Балльная оценка болевого синдрома у женщин при распространенных формах эндометриоза
Примечания: в числителе - показатели до лечения; в знаменателе - показатели после лечения; в сравнении с показателями до лечения * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.
После курсового лечения и в отдаленном периоде затрудненный и болезненный акт дефекации, болезненность и дискомфорт при мочеиспускании наблюдались редко в каждой из групп наблюдения.
При осмотре кожно-слизистых покровов туловища, конечностей, лица, губ и ротовой полости после курсовой терапии эндометриоидные очаги (ЭО) с синюшной и синюшно-багровой окраской побледнели и несколько уменьшились в размерах. К концу лечения без изменений, фиксируемых при визуальном осмотре, остались ЭО с темно-коричневой окраской на коже туловища, конечностей, лица. При визуальном обследовании наружных половых органов, влагалища наблюдалась такая же тенденция: синюшные и синюшно-багровые ЭО уменьшались, темно-коричневые очаги поддавались терапии в меньшей степени. Эндометриоидные гетеротопии по типу «гроздьев винограда» в заднем, переднем и боковых сводах влагалища заметно уменьшались по данным осмотра и пальпации. Шеечные ЭО заметно уменьшались в размерах вне зависимости от локализации и окраски; кроме того, во всех случаях наблюдения уменьшалась выраженность окраски ЭО.
После полученной курсовой терапии при бимануальном обследовании отмечалось значительное уменьшение размеров тела матки, уменьшение степени ее неоднородности, шероховатости, уменьшалась также степень неоднородности, шероховатости крестцово-маточных связок и позадиматочных образований, особенно выраженное во второй и третьей группах. Болезненность при пальпации тела матки, крестцово-маточных связок и позадиматочных образований резко снижалась во всех группах наблюдения. Очаги позадишеечного эндометриоза, прорастающие задний, передний или боковой своды влагалища и пальпируемые вагинально, заметно уменьшались у женщин второй и третьей групп, получивших в комплексе лечения ЛТ в АРР. Несколько менее заметными были уменьшения ЭО данного типа при приеме только радоновых процедур.
Укорочение сводов влагалища конгломератами ЭО и спаечных процессов, деформации заднего, переднего и боковых сводов влагалища ЭО, шероховатые уплотнения неправильной формы в области широких связок матки значительно уменьшались при включении в лечебный комплекс маломощностной высокочастотной ЛТ в АРР; незначительно уменьшались при применении только радоновых процедур. Наблюдалось некоторое уменьшение размеров яичников. Изменения были стабильны и сохранялись в отдаленном периоде.
При исследовании гормонов крови после курсового лечения фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), прогестерон (П) и пролактин (ПРЛ) находились в пределах нормы, содержание в крови эстрадиола (Е2) нормализовалось по сравнению с показателями у здоровых и снизилось по сравнению с исходными значениями (табл. 3).
Таблица 3. Уровень гормонов в крови у женщин при РФЭ после лечения
Примечания: здесь и далее в сравнении с показателями у здоровых * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.
Количество в крови прогестерона у всех пациенток значительно повысилось по сравнению с исходными данными и показателями у здоровых лиц. Заметной разницы в показателях гормонов крови в зависимости от получаемого лечения не было выявлено. В отдаленном периоде положительные изменения в уровнях гормонов оставались стабильными.
Во всех группах после лечения холестерин (ХС) оставался в пределах нормы, но повышался по сравнению с исходными данными; липопротеины высокой плотности (ЛПВП) не превышали норму, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) снижались. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) мало изменялись. Триглицериды (ТГ) несколько повышались. Общие липиды (ОЛ) во всех случаях наблюдения оставались в норме. После курсового лечения индекс атерогенности (ИА) не превышал нормативы. При оценке средних значений показатели липидного обмена заметно отличались от показателей у здоровых, причем ряд показателей - достоверно (табл. 4).
Таблица 4. Показатели липидного обмена у женщин при РФЭ после курсовой терапии
Объемы тела матки и придатков при УЗИ гениталий рассчитывались нами по общепринятым методикам [19]. Показатели сравнивались с показателями у здоровых лиц в соответствии с проведенными ранее исследованиями [11-13]. Изменения размеров матки и придатков у наблюдаемых нами больных были достоверными. При сравнительном анализе данных УЗИ гениталий у пациенток определялось улучшение показателей по сравнению с исходными параметрами после получения курсовой терапии, в отдаленном периоде наблюдалось даже некоторое их уменьшение (табл. 5).
Таблица 5. Данные изменений объемов половых органов при ультразвуковом исследовании у наблюдаемых женщин
Примечания: OD - правый яичник; OS - левый яичник; в сравнении с показателями у здоровых * - р<0,05; ** - р<0,01; в числителе - показатели до лечения; в знаменателе - показатели после лечения.
Отмечалось уменьшение размеров матки по сравнению с исходными параметрами, тенденция к изменению формы тела матки в сторону нормализации. Значительное уменьшение неоднородности, мозаичности структуры миометрия, появление признаков «сглаженности» структуры были зафиксированы нами во всех группах наблюдения, значительно более выраженное у пациенток при включении в лечебный комплекс ЛТ в АРР. При УЗИ у пациенток второй и третьей групп во всех случаях наблюдения выявлялось значительное уменьшение обширных спаечных процессов в области придатков матки, конгломератов матки и придатков, спаечных комплексов, располагающиеся параметрально. Данные параметры уменьшались у женщин первой группы менее значимо. После курсового лечения практически у всех женщин с исходно выявляемыми изменениями в яичниках уменьшалась степень неоднородности, мозаичности структуры. Размеры пораженных эндометриоидным процессом яичников также уменьшались во всех группах наблюдения. Обращает на себя внимание, что эндометриоидные изменения в яичниках менее заметно поддавались проводимой терапии.
Заключение. Таким образом, нами установлено, что радоновые воды, и радонотерапия в сочетании с различными методиками лазеротерапии, проводимой в ауторезонансном режиме, способствуют значительному уменьшению степени выраженности болевого синдрома, болезненности при бимануальном исследовании.
При гормональном обследовании было установлено снижение уровня эстрадиола и повышение прогестерона во всех группах наблюдения после курсовой терапии. Различий по группам нами не было выявлено, что свидетельствовало о том, что стойкую нормализацию гормонального фона определяло применение в комплексе лечения радоновых процедур.
Более значимые улучшения структуры матки, яичников, уменьшение ЭО, конгломератов матки с придатками, спаечных процессов в малом тазу наблюдались при включении в лечебный комплекс методов лазеротерапии в АРР, причем при воздействии по БАТ гинекологических зон ЛИ ИК-диапазона определялась тенденция к более значимому улучшению показателей по данным бимануального исследования и УЗИ.