Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в военной обстановке отличается от травм мирного времени в нескольких важных направлениях. С развитием военной техники и военного вооружения возросла частота и тяжесть ЧМТ. При проведении боевых действий на Северном Кавказе частота ЧМТ была в 3 раза выше, чем во время Великой Отечественной войны и в 1,5 раза выше, чем во время войны в Афганистане и составила 34,4% в 1994-1996 г. и 26,4% в 1999-2002 гг. (Гуманенко Е.К. и др. 2011).
ЧМТ, полученные во время боевых действий отличаются по патогенезу и клинико-морфологическим изменениям от ЧМТ мирного времени тем, что симптоматика боевой ЧМТ является многоочаговой и выражена значительно ярче (Мякотных В.С., 2009; Таланкина Н.З., 2001; Головкин В.И., Глазников А.А., 1991, Емельянов А.Ю., 1995, Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., 1996, Shoemaker W.C. et al., 1994).
Взрывная волна индуцирует вестибулярные нарушения, которые достоверно отличаются от тупых травм головы (Hoffer M. et al. 2010).
Посттравматическая вестибулопатия, проявляющаяся клинически жалобами на головокружение, с нарушением статики, ходьбы, тошнотой, рвотой, обусловлена нейродинамическими сдвигами в столовых вестибулярных структурах в результате повышения внутричерепного давления и сосудистой дистонии, либо вертебро-базилярной недостаточностью в результате нестабильности шейного отдела позвоночника при краниовертебральной травме. Среди отдаленных последствий боевой ЧМТ двигательные нарушения имеют важное значение. При боевой ЧМТ различной степени тяжести неврологическая симптоматика представлена двигательными, координаторными, глазодвигательными, чувствительными расстройствами.
Среди современных технологий диагностики двигательных нарушений различного генеза применяется компьютерная стабилометрия. При этом, стабилометрия применяется и как метод объективизации реабилитационного процесса, и как метод коррекции двигательных нарушений с включением стабилографического тренинга с биологической обратной связью. Биологическая обратная связь представляет собой метод, с помощью которого информация о функциональных параметрах тренируемого собирается, обрабатывается и представляется снова для контроля его органами чувств.
Цель исследования: изучить влияние стабилотренинга с использованием биологической обратной связи на постуральные нарушения у пациентов с последствиями боевой ЧМТ.
Материалы и методы. Проведено обследование 44 ветерана боевых действий, получивших ЧМТ в условиях боевой обстановки во время вооруженных действий на территории Афганистана и Чеченской Республики, средний возраст пациентов составил 41,6±6,2 лет. Давность полученной травмы составила 19,8±6,8 лет, что соответствует периоду остаточных явлений. По степени полученной ЧМТ пациенты распределены следующим образом: 1 группа - 22 пациента с последствиями сотрясения головного мозга и 2 группа 22 пациента с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести. Между группами не оказалось статистически значимых различий по возрасту (р=0,147) и выраженности неврологических проявлений (р=0,149) (критерий Стьюдента).
Все пациенты проходили комплексное лечение в условиях неврологического отделения ГБУЗ «Оренбургский областной клинический психо-неврологический госпиталь ветеранов войн». Основными критериями включения в исследование являлись наличие перенесенной одной или нескольких закрытых ЧМТ легкой и средней степени тяжести в условиях боевой обстановки у ветеранов боевых действий. Критерии исключения: возраст старше 50 лет из-за возможности неоднозначного суждения о характере церебральных изменений (посттравматических, сосудистых или смешанных), наличие в анамнезе указание на бытовую или иную ЧМТ, перенесенную в мирное время, другие органические заболевания нервной системы, тяжелые соматические заболевания.
Всем пациентам проведено комплексное обследование, которое включало неврологический осмотр, нейропсихологическое исследование, лабораторные и инструментальные методы исследования (эхоэнцефалография, электроэнцефалография, стабилометрическое исследование). Комплексное лечение пациентов с последствиями боевой ЧМТ включало: медикаментозную терапию, физиотерапию (магнитотерапия, лазеротерапия), медико-психологическую реабилитацию и стабилотренинг с биологической обратной связью.
В программу лечения были включены 30 пациентов с последствиями боевой ЧМТ (15 пациентов с последствиями сотрясения головного мозга 1а группа и 15 пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести 1б группа). 14 пациентам с последствиями боевой ЧМТ (7 пациентов с последствиями сотрясения головного мозга 2а группа и 7 пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести 2б группа) занятия на стабилотренажере не проводилось. Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение (ноотропные и нейрометаболические препараты, сосудистые препараты, диуретические препараты). Стабилометрическое исследование с помощью постурологического комплекса «МБН-Стабило» (МБН, Россия) проводилось до начала лечения и после его окончания. При исследовании пациентов применяли установку на платформу в европейской позиции (положение: пятки вместе, носки разведены под углом в 30 градусов). Проводилась проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами в течение 51 сек.
Проведен анализ комплекса стандартных показателей стабилометрического исследования теста Ромберга. X,Y (мм) - абсолютное положение центра давления (ЦД) относительно фронтальной (Х) и сагиттальной (Y) плоскости (ЦД принято называть проекцию центра тяжести тела на плоскость опоры); x,y (мм)- девиации ЦД относительно среднего положения - (x) - во фронтальной плоскости (вправо-влево), (y) - в сагиттальной плоскости (вперёд-назад); L (мм) - длина статокинезиограммы (длина пути, пройденного ЦД за время исследования); S (кв. мм) - площадь статокинезиограммы; V (мм/сек) - средняя скорость перемещения ЦД; xf (Гц), yf (Гц) - параметр 60% энергии спектра частот во фронтальной (ЭХ), в сагиттальной (ЭY) плоскости - основная частота спектра колебаний ЦД; КР (%) - коэффициент Ромберга (соотношение между значениями площади статокинезиограммы в пробах с закрытыми и открытыми глазами).
В комплексной реабилитационной программе пациентов с последствиями ЧМТ использовалась методика под общим названием «Тренажер равновесия» - реабилитационный комплекс различных методов тренировки равновесия с использованием зрительной и звуковой обратной связи, а также компьютерных игр, в которых пациент управляет специально разработанными играми с помощью смещения общего центра тяжести, посредством воздействия на стабилометрическую платформу.
В программе тренировок использовались следующие тренирующие программы: тренажер статической опороспособности, тренажер «Стрелок», «Мишень». Основная задача тренажера «Мишень» и тренажера опороспособности удержание ЦД в заданной зоне (мишени) на экране монитора пациента. Критерий успеха выполнения - количество «выбитых» очков. В тренажере «Стрелок» задача - удержание ЦД в «активной мишени» в течение нескольких минут, которая затем перемещается по экрану монитора. Критерий успеха выполнения - количество «выбитых» мишеней. Занятия строились следующим образом: тренажер «статической опороспособности» 5-7 минуты, «мишень» 2-3 минуты, «стрелок» 2-3 минуты. Занятия проводились ежедневно, в течение 10 дней.
Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0. В случае если распределение соответствовало закону нормального распределения, статистика проводилась с помощью средней арифметической и стандартного отклонения (в работе представлено в формате M±SD) и параметрического критерия Стьюдента. При ненормальном распределении признака использовали описание при помощи медианы и квартили (в работе представлено в формате медиана(Q25; Q75)) и непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни. Различие принималось за статистически значимое при p<0,05.
Результаты и обсуждение. Средние показатели статического равновесия обследованных пациентов представлены в таблице 1. У пациентов 2 группы в большей степени по сравнению с 1 группой были увеличен параметр длина статокинезиограммы (L) (p=0,043) и показатель средней скорости перемещения ЦД (р=0,048). Таким образом, у пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести отмечаются более выраженные нарушения статического равновесия.
Таблица 1. Показатели статического равновесия у пациентов с последствиями боевой ЧМТ в пробе с открытыми глазами
Примечание: р1 - сравнение группы 1 и 2.
На фоне лечения с применением стабилотренажера с биологической обратной связью у всех пациентов в той или и иной степени отмечена положительная динамика показателей статического равновесия.
Статистически значимые изменения (р<0,05) после курса реабилитации на стабилотренажере в 1а группе были выявлены следующие.
После лечения уменьшилась девиация центра давления в сагиттальной плоскости (y, мм.) на 24% - (15,7(8,0; 29,9)), уменьшился показатель длины статокинезиограммы (L,мм.) на 16% (533,2(466,2; 768,8)), уменьшилась площадь статокинезиограммы (S, мм²) на 40% (337,8(277,1; 598,3)), скорость перемещения ЦД (V, мм/сек) уменьшилась на 9% (11,1(9,4; 14,3)), коэффициент Ромберга (KR) уменьшился на 27% (115,0(71,0; 175,0)).
Динамика изменения стабилометрических показателей прослеживается и у пациентов 1б группе. После лечение отмечено статистически значимое уменьшение девиации центра давления в сагиттальной плоскости (y, мм.) на 23% (20,9(14,5; 45,1)), уменьшение показателя длины статокинезиограммы (L,мм.) на 18% (480,6(521,9; 842,1)), уменьшение площади статокинезиограммы (S, мм²) на 43% (509,9(319,4; 1085,9)), скорость перемещения ЦД (V, мм/сек) уменьшилась на 20% (13,1(10,1; 16,5)), уменьшение коэффициента Ромберга (KR) на 31% (179,5(77,0; 325,0)).
На рис. 1-5 представлены результаты изменения стабилометрических показателей у исследуемых пациентов.
Рис. 1. Изменение параметра девиации центра давления в сагиттальной плоскости (y, мм.) у пациентов с последствиями боевой ЧМ.
Рис. 2. Изменение параметра длины статокинезиограммы (L,мм.) у пациентов с последствиями боевой ЧМТ.
Рис. 3. Изменение параметра площадь статокинезиограммы (S, мм²) у пациентов с последствиями боевой ЧМТ.
Рис. 4. Изменение параметра скорость перемещения ЦД (V, мм/сек) у пациентов с последствиями боевой ЧМТ.
Рис. 5. Изменение параметра «коэффициент Ромберга» (KR) у пациентов с последствиями боевой ЧМТ.
Таким образом, стабилотренажер с использованием биологической обратной связи позволяет повысить эффективность лечения пациентов с последствиями боевой ЧМТ.
Выводы. Компьютерная стабилометрия является эффективным методом диагностики постуральных нарушений у пациентов с последствиями боевой ЧМТ. Динамика показателей статического равновесия до и после лечения может служить критерием эффективности терапии, проводимой пациентам с последствиями боевой ЧМТ. Применение стабилотренинга с использованием биологической обратной связи в комплексном лечении постуральных нарушений у пациентов с последствиями боевой ЧМТ позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий.