Введение. Важнейшей инфекционной респираторной патологией с учётом высокой заболеваемости в общей популяции, клинической гетерогенности и вариабельности тяжести течения является пневмония, обусловливающая наиболее высокую частоту летальных исходов среди инфекционных причин [1]. В ряде регионов Российской Федерации наблюдается рост смертности от пневмонии, в некоторых из них она выступает причиной летальности в 20-25% случаев [2]. Наиболее высокие показатели смертности от внебольничной пневмонии регистрируют у мужчин трудоспособного возраста [3]. Болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости взрослого населения Удмуртской Республики по данным официальной статистики за 2013 г. заняли 2 ранговое место, на них пришлось 24,2% заболеваемости взрослого населения. Больничная летальность от пневмоний в Удмуртской Республике составила 4,1 на 100 больных [4]. По данным Алтайского краевого пульмонологического центра показатель госпитальной летальности при тяжелой пневмонии составляет 19,8% [5]. Заболеваемость и летальность при пневмониях весьма существенно зависят от имеющихся у пациента факторов риска [6]. Наряду с целым рядом факторов, обусловливающих тяжелое течение заболевания, большое значение в определении неблагоприятного исхода заболевания имеют дефекты качества медицинской помощи, во многом касающиеся рациональной медикаментозной поддержки (в том числе применение антибактериальных средств) [7]. Существенный вклад вносят пневмонии в смертность при другой фоновой соматической патологии. Показано значительное увеличение риска летального исхода у пациентов с заболеваниями печени в случае развития у них пневмонии [8, 9].
Значительный вклад пневмоний в негативную динамику демографических показателей настоятельно требует разработки прогностических шкал для оценки влияния отдельных факторов на исход заболевания с учетом анамнестических, физикальных и лабораторно-инструментальных данных [10], так как имеющиеся варианты оценки прогноза у больных пневмонией обладают целым рядом существенных недостатков [11].
Цель работы: выявить предикторы летального исхода у больных пневмонией, госпитализированных в пульмонологическое отделение.
Материалы и методы. Проведен анализ данных анамнеза, лабораторного и инструментального обследования всех пациентов с пневмонией, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР» в 2014 г., - 84 человека (50 мужчин и 34 женщины).
Группу наблюдения составили 10 больных с летальным исходом, группу сравнения - 74 пациента, выписанных с улучшением. Анализировали социальный статус больных, количество вовлеченных в патологический процесс сегментов, наличие осложнений, сопутствующую патологию, результаты общего и биохимического анализов крови в динамике, анализ мокроты, результаты лучевых методов диагностики. Также проведена сравнительная характеристика применяемых лекарственных средств.
Оценка значимости факторов риска проводилась с помощью определения величины относительного риска (ОР), который характеризует связь между воздействием и патологией. Чем больше величина ОР, тем важнее этиологическая и патогенетическая роль рассматриваемого влияния в возникновении патологии. Также определялась этиологическая фракция (ЭФ), выражающая долю случаев в экспонированной группе, которая вызвана изучаемым воздействием при допущении существования причинной связи. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин, ошибок средних величин, критерия достоверности разницы показателей Стьюдента (t), корреляционной связи.
Результаты и обсуждение. Среди обследованных у 81 человека (96,5%) была внебольничная пневмония, у 3 (3,5%) - госпитальная. Средний возраст пациентов группы наблюдения составил 48,1±4,1 лет, группы сравнения - 47,7±1,7 лет, то есть преобладали люди трудоспособного возраста. Тенденция к уменьшению возраста пациентов (особенно мужского пола), умерших от пневмонии в условиях специализированного пульмонологического центра, отмечена и другими исследователями [12]. Социальный статус больных пневмонией представлен в табл. 1.
Таблица 1. Социальное положение больных пневмонией
Оценка значимости социального положения как фактора риска неблагоприятного исхода показала повышение его вероятности у пенсионеров (ЭФ=53,2%) и инвалидов (ЭФ=64,2%), что очевидно связано с возрастным ослаблением противоинфекционной защиты и отягчающим действием сопутствующей патологии, характерной для данных категорий населения. Анализ семейного положения пациентов выявил большую летальность от пневмонии у не состоящих в браке (ЭФ=57,6%). Проживание в городе оказалось неблагоприятным фактором (ЭФ=38,4%) в сравнении с постоянным местом жительства в сельской местности (ЭФ=-11,0%). Преобладание горожан над селянами среди умерших от пневмонии отмечено и в других регионах Российской Федерации [3]. Среди всех заболевших 41,6% отмечали табакокурение (ЭФ=7,4%).
С учетом распространенности воспалительного процесса в легких и тяжести заболевания установлена большая вероятность летального исхода при правосторонней (ЭФ=41,2%) и двусторонней пневмонии (ЭФ=50,0%), что очевидно связано с вовлечением большего объема легочной ткани в патологический процесс (табл. 2).
Таблица 2. Локализация и степень тяжести пневмонии
Для уточнения влияния распространенности воспалительного процесса в легких на исход заболевания был проведен анализ количества сегментов, в которых имелась воспалительная инфильтрация (табл. 3).
Таблица 3. Объем вовлеченной в патологический процесс легочной ткани
Примечание: * - вовлечение в патологический процесс 1-2 сегментов.
У больных с полисегментарной пневмонией вероятность неблагоприятного исхода оказалась существенно выше (ОР=4,50; ЭФ=77,8%), чем при поражении 1-2 сегментов любой локализации. В группе наблюдения у 9 человек (90%) была диагностирована полисегментарная пневмония и лишь у 1 (10%) - нижнедолевая с вовлечением в патологический процесс 2 сегментов. В группе сравнения у 47 человек (63,5%) диагностирована полисегментарная пневмония, у остальных 27 (36,5%) - поражение 1-2 сегментов легкого различных локализаций. Неблагоприятное влияние массивного поражения паренхимы легкого на исход пневмонии показано и другими исследователями [13].
Средний срок госпитализации составил 9,5±2,2 дня в группе наблюдения (до наступления летального исхода), 15±0,9 дней - в группе сравнения (до выписки с клиническим выздоровлением). Наиболее часто больные находились на стационарном лечении 10 дней (17,5% пациентов). Наибольший срок пребывания в стационаре оказался у пациентов с тяжелым течением пневмонии (коэффициент корреляции (КК) 0,38) и более высокой степенью дыхательной недостаточности (КК 0,41).
Пациенты группы наблюдения поступали в пульмонологическое отделение в более тяжелом состоянии, что подтверждается большей степенью дыхательной недостаточности зафиксированной у них при первичном осмотре врачом (табл. 4). Частота дыхательных движений и сатурация гемоглобина крови у больных с летальным исходом достоверно отличаются от группы сравнения.
Таблица 4. Признаки дыхательной недостаточности у пациентов с пневмонией, M±m
Примечание: * - отличие достоверно с вероятностью 95%; ** - отличие достоверно с вероятностью 99,9%.
Температура тела у больных группе сравнения при поступлении составила 38,2±0,10С, её нормализация происходила на 2-3 день лечения, что свидетельствовало об эффективности применяемой антибактериальной терапии. У находящихся длительное время в стационаре температура тела нормализовалась в более поздние сроки (КК 0,34). В группе наблюдения температура тела пациентов при поступлении - 39,1±0,30С, ее снижение происходило лишь на 8 сутки лечения, свидетельствуя о критическом снижении реактивности организма накануне наступления летального исхода.
Из 10 пациентов группы наблюдения у 3 (30%) смерть наступила в пульмонологическом отделении, у 7 (70%) - в отделении реанимации и интенсивной терапии, что возможно свидетельствует о недостаточно своевременной адекватной оценке тяжести состояния пациентов.
По результатам лабораторных исследований пациенты группы наблюдения исходно имели следующие достоверные отличия: более выраженные анемия (с уменьшением объема и степени гемоглобинизации эритроцитов), тромбоцитопения и лейкоцитоз (у женщин) (табл. 5).
Таблица 5. Показатели полного анализа крови, M±m
Примечание: в числителе показатели для мужчин, в знаменателе - для женщин; * - отличие между группами достоверно с вероятностью 95%; ** - отличие между группами достоверно с вероятностью 99,9%; # - отличие в процессе лечения достоверно с вероятностью 95%; ## - отличие в процессе лечения достоверно с вероятностью 99,9%.
В процессе лечения у пациентов группы наблюдения прогрессировала тромбоцитопения, в группе сравнения - уменьшилась скорость оседания эритроцитов (СОЭ), имелась тенденция к нормализации количества лейкоцитов. К окончанию лечения все оцениваемые показатели полного анализа крови оказались достоверно хуже в группе наблюдения. Сравнительный анализ биохимических показателей выявил более выраженные гипопротеинемию (53,4±3,9 г/л) и увеличение уровня С-реактивного белка (282,0±29,5 мг/л), а также тенденцию к гипогликемии у больных с летальным исходом.
По данным анализов мокроты вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с гнойным (ЭФ=56,1%) и слизисто-гнойным отделяемым (ЭФ=69,2%) оказалась выше, чем у пациентов с серозной (ЭФ= -900,0%) и слизистой (ЭФ= -108,3%) мокротой.
Вероятность летального исхода увеличивали следующие диагностические признаки, обнаруженные при проведении рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки: экссудативный плеврит (ЭФ=84,3%), длительно не разрешающаяся воспалительная инфильтрация (ЭФ=66,2%) и ателектаз легкого (ЭФ=42,8%).
Из осложнений у больных пневмонией наиболее часто встречались плеврит и дыхательная недостаточность разной степени (ДН) (табл. 6). Максимально увеличивался риск летального исхода при развитии ДНII-III, нефропатии, инфекционно-токсическом шоке (ИТШ), плеврите и пиопневмотораксе.
Таблица 6. Частота осложнений пневмонии и их значимость для исхода
При анализе сопутствующей патологии чаще встречались хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность разной степени (ХСН) как проявление артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца (табл. 7). При этом риск летального исхода значительно увеличивался у имеющих ХСН и СД.
Таблица 7. Частота сопутствующей патологии и ее значимость для исхода
Все пациенты получали комбинированную антибактериальную терапию (табл. 8).
Таблица 8. Частота применения антибактериальных средств
Стартовая комбинация антибактериальных препаратов определялась исходной тяжестью состояния пациента, в дальнейшем проводилась ее коррекция с учетом динамики клинических и лабораторно-инструментальных данных.
Заключение. Анализ факторов риска летального исхода при пневмонии у госпитализированных в пульмонологическое отделение пациентов показал отягчающее действие на течение заболевания ряда социальных факторов (пенсионеры, инвалиды, не состоящие в браке), размеров воспалительного инфильтрата (количество вовлеченных сегментов), тяжести дыхательной недостаточности при поступлении. Лабораторными критериями, определяющими неблагоприятный прогноз при пневмонии, являются прогрессирующие анемия, лейкоцитоз и тромбоцитопения, гипопротеинемия и увеличение уровня СРБ. Экссудативный плеврит и длительно неразрешающаяся воспалительная инфильтрация в легких по данным лучевых методов исследования также увеличивают риск неблагоприятного исхода. Ухудшают прогноз такие осложнения как ДНII-III, нефропатия, инфекционно-токсический шок, плеврит и пиопневмоторакс, а также сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечнососудистая патология, сопровождающаяся хронической сердечной недостаточностью).