Актуальность. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год. Заболеваемость пневмонией в США еще выше и составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения в год. В России регистрируется в среднем 3,9 случая на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет, однако эти данные далеко не всегда можно считать полными. Данный показатель значительно выше у пожилых больных - 25-44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-114 случаев на 1000 человек в год у пожилых пациентов домов инвалидов и домов ухода [1, 3, 10, 11, 15].
Летальность при внебольничной пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10-15% при пневмококковых пневмониях [2, 5, 7, 8, 14].
Международная классификация (МКБ-10) дифференцирует пневмонию по возбудителю: пневмония, вызванная пневмококком; пневмония, вызванная гемофильной палочкой и т.д. Такой подход наиболее рационален, поскольку дает возможность обосновать этиотропное лечение. Однако, малая информативность и длительность микробиологических исследований не позволяют провести современную и точную этиологическую диагностику пневмонии [4, 9].
Наибольший интерес у практикующих врачей вызывают внебольничная и нозокомиальная пневмонии.
Возбудителями внебольничной пневмонии могут являться Streptococcus pneumoniae в 20-60% случаев, Hemophilus influenzae - в 3-10%, Mycoplasma pneumoniae - в 1-6%, Chlamidia pneumoniae - в 4-6%, Legionella spp. - в 2-8%, Staphylococcus aureus - в 3-5%, грамотрицательная флора - в 3-10%. В 20-30% случаев этиология пневмоний не устанавливается. Тем не менее, считается, что большинство случаев патологии обусловлено первыми четырьмя инфекционными агентами [9, 13].
Клиническая картина классической пневмонии определяется особенностями возбудителей и состоянием микроорганизма. К основным проявлениям относятся разнообразные сочетания бронхолегочных и внелегочных симптомов. К бронхолегочным относят кашель, одышку, боль в грудной клетке, отделение мокроты, которая может быть слизистой, слизисто-гнойной, иногда кровянистой. Также определяют притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, крепитацию, шум трения плевры. К внелегочным относят гипотонию, слабость, тахикардию, озноб, миалгию, лихорадку, менингизм, изменения показателей периферической крови. У некоторых больных, в основном у ослабленных и пожилых пациентов, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии, внелегочные симптомы превалируют над бронхолегочными [4, 12]. Однако в терапевтической практике встречаются пневмонии с расстройством сознания. Такие пациенты, как правило, попадают в поле зрения психиатров, токсикологов и наркологов. По данным токсикологических и наркологических центров при тяжелых пневмониях и пневмониях с психическим преморбидом, в клинической картине могут наблюдаться психические нарушения маскирующие классическую картину пневмонии. Расстройства психики при пневмониях входят в группу психических нарушения при этиологически не ясных лихорадочных инфекциях, не вызванные энцефалитом или менингококковой инфекцией. Клиническая картина при подобных расстройствах весьма разнообразна, можно наблюдать любые психопатологические картины с осевым симптомом помрачения сознания. Нередко больные испытывают чувство страха и бредовые идеи преследования. Реже встречаются «чистые» делирии или типичные сумеречные состояния. Подобные расстройства психики обычно достаточно быстро проходят. Однако иногда наблюдаются затяжные расстройства психики с богатой, разнообразной симптоматикой. Как правило, при вирусной пневмонии, хотя и очень редко, встречаются случаи расстройства психики аментивного типа, которые продолжаются несколько недель. Такие затяжные психозы являются, однако исключением. Они наблюдаются, прежде всего, при атипичных формах пневмоний.
Установить какие-либо закономерности формирования расстройства психики при пневмониях чрезвычайно сложно. Есть данные, что расстройства психики наблюдаются при высокой температуре, однако единичные эксцессы зафиксированы и в период температурной ремиссии. Временные связи расстройства психики при данной патологии уловить практически невозможно. Динамика нарушения психики также различна. В большинстве случаев больные выздоравливают постепенно, но иногда расстройство сознания проходит внезапно. В некоторых случаях соматическая картина выражена не четко, а симптомы основного заболевания смазаны, диагностическое определение подобных расстройств представляет собой определенную трудность. Наличие соответствующего психопатологического синдрома позволяет предположить существование соматогенного психоза, но для большей ясности необходимо тщательное обследование больного, в частности, рентгенологическое исследование, общий анализ крови и др.
В связи с отсутствием четких связей пневмонии и расстройства психики, мы провели собственное исследование на 108 пациентах мужского пола в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст М±σ), проходящих лечение в терапевтических стационарах Нижнего Новгорода.
Диагноз пневмонии устанавливали на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных в соответствии с МКБ-10 и практическими рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии, 2016 г.
Все включенные в исследование пациенты соответствовали критериям включения и исключения.
Критерии включения:
Мужчины 18 - 50 лет.
Диагностические критерии тяжелой и нетяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии.
Согласие больного на участие в исследовании.
Критерии исключения:
Женщины.
Возраст старше 50 лет.
Аллергические заболевания в анамнезе (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма).
В ходе исследования были сформированы две клинические группы:
I группа (n=93) - клиническая картина классической пневмонии;
II группа (n=15) - пневмония с расстройством сознания.
Во вторую группу вошли пациенты с синдромами выключения и помрачения сознания. Наблюдались синдромы выключения сознания такие как:
1. Обнубиляция - «облачность сознания». Реакции больных, в первую очередь, речевые замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения.
2. Оглушение - понижение сознания, вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения - повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания, задаваемые им вопросы воспринимают не сразу, и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено.
3. Сомнолентность - состояние полусна, большую часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.
4. Сопор - патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и голосовые реакции.
У некоторых пациентов наблюдались синдромы помрачения сознания: отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием; различные виды дезориентировки - в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно; та или иная степень бессвязности (инкогерентности) мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями; полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; сохраняются лишь отрывочные воспоминания, наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств - галлюцинаций, бреда, значительно реже - фрагменты событий окружающего. У некоторых пациентов наблюдались микст синдромы.
Во вторую группу вошли пневмонии без нарушения сознания.
Таблица 1. Сравнительные исходные данные обследованных пациентов с пневмонией
Шкала оценки кашля: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 - только утром, 2 - редкие эпизоды в течение дня (2 - 3), 3 - частые эпизоды в течение дня или постоянно (более 3-х).
Шкала оценки мокроты: 0 - отсутствие симптома, 1 - скудное количество, непостоянный симптом, 2 - скудное количество, непостоянно, 3 - умеренное количество (до 50 мл) в течение дня, 4 - более 50 мл в течение дня.
Шкала оценки одышки: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 - минимальное проявление без ограничения физической нагрузки, 2 - выраженное проявление с ограничением, 3 - резкое ограничение активности [6].
Полученные данные были обработаны на IBM PC/AT с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0 (для Windows XP) и Microsoft Excel с использованием методов одномерной статистики. Результаты представлялись в виде M±m, где M - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего. Для количественных данных определялся тип распределения признака с помощью теста Колмогорова-Смирнова. В случае связанных групп для сравнения количественных данных использовался одновыборочный тест Стьюдента или тест Вилкоксона. Для случаев несвязанных групп при сравнении количественных признаков с нормальным распределением использовался двухвыборочный тест Стьюдента (с предварительным определением равенства дисперсий с помощью критерия F Фишера), с асимметричным распределением - U-тест Манна-Уитни. При сравнении качественных признаков - критерий χ2-Пирсона (при четырехпольных таблицах сопряженности использовалась поправка Йейтса на непрерывность) или точный тест Фишера. В основу оценки статистической значимости наших показателей мы приняли уровень вероятности 95% (р<0,05), который традиционно принимается в большинстве медико-биологических исследований, что обосновано сущностью данных исследований.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ представленных данных показывает, что группы больных пневмонии без расстройства сознания и с расстройством сознания не имеют статистически значимых различий по таким показателям как: возраст, курение, кашель, уровень гемоглобина и этиология пневмонии. Не было различий по субсегментарной и сегментарном поражений легочной ткани.
При полисегментарном поражении легких расстройства сознания встречались достоверно чаще (р<0,05). Также расстройства психики чаще наблюдались у пациентов с лихорадкой, выраженной одышкой, более высокими цифрами температуры тела, также мы видим, что объемы поражения легочной ткани у лиц с нарушением сознания больше, а ОФВ1 и индекс ОФВ1 / ЖЕЛ снижены сильнее (р<0,05).
Обращает на себя внимание, что больные пневмонией с нарушением сознания страдали от кислородного голодания, непосредственно о снижении поступления кислорода говорят одышка с повышенной чистотой дыхания и индексы ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ (р<0,05) при нормальном уровне гемоглобина крови. У больных второй группы выше объем поражения легочной ткани, в сочетании с более обильной мокротой, усугубляет гипоксию.
В обеих группах пневмония имела пневмококковую этиологию. Это объясняет наличие у большинства больных признаков интоксикации: высокой температуры тела, лейкоцитоза и ускорения СОЭ (р<0,05). Таким образом, результаты настоящего исследования показывают, что у больных с пневмонией, страдающих расстройствами сознания, наблюдаются более выраженные, чем у таких же больных без нарушения психики, признаки гипоксии. Возможно, что именно совместное усугубление характерных для пневмонии синдромов общей гипоксии и эндогенной интоксикации играет важную роль в формировании расстройств сознания у больных с пневмонией.
Выводы. Результаты проведенного исследования показывают, что расстройства психики чаще наблюдается у пациентов с лихорадкой, выраженной одышкой, более высокими цифрами температуры тела, также мы видим, что объемы поражения легочной ткани у лиц с нарушением сознания больше, а индексы ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ снижены сильнее. Все эти данные свидетельствуют о том, что в патогенезе ведущую роль играет гипоксические явления. Представляется целесообразным проведение дальнейших исследований эффективности применения средств и методов повышения оксигенации крови, антигипоксантов и группу препаратов, повышающую утилизацию кислорода.