На современном этапе развитие и внедрение инновационных технологий в стоматологии, к сожалению, еще не привело к снижению стоматологической заболеваемости населения и улучшению показателей медицинской помощи в России [7, 11, 12]. Это, зачастую, становится причиной жалоб пациентов на не качественность медицинских услуг [1, 8, 10].
Со слов отечественных учёных [2, 4, 9] для рациональной организации врачебной деятельности не только за рубежом, но и в нашей стране в практическую деятельность врачей, в том числе и врачей-стоматологов, необходимо активно внедрять работу среднего медицинского персонала и парамедиков, увеличивая их соотношение по отношению к врачу до цифр превышающих 1:3.
Таким образом, роль среднего медицинского персонала по оказанию медицинской, в том числе стоматологической, помощи пациентам в процессе должна повышаться [7]. Несмотря на то, что в России длительное время существует институт среднего медицинского персонала с высшим медицинским образованием, его выпускников рационально не используют, хотя это желательно. Полученные в зарубежной практике наработки, показывают, что непрерывный рабочий союз врача и медсестры на всех этапах оказания стоматологической помощи населению не только заметно повышает качество оказания медицинской помощи, но и способствует увеличению производительности труда врача [2,6].
Анализируя различные литературные источники можно смело утверждать, что стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов медицинской помощи населению в нашей стране. Сравнивая между собой государственный и частный сектора стоматологических услуг, учёные подчёркивают, что государственный сектор постоянно испытывает нехватку кадрового обеспечения в среднем медицинском персонале в отличие от частного [3, 5]. Поэтому для решения задачи по увеличению производительности труда врача-стоматолога через более активную совместную работу со средним медицинским персоналом нами проведено исследование, которое в качестве диссертации готовится к защите, о взаимосвязи качества оказываемых стоматологических услуг и заинтересованности работы среднего персонала в медицинских организациях (МО) различных форм собственности.
При проведении исследований в качестве первичной документации использованы анкетные данные. Целью анализа исходных анкетных данных является определение наиболее проблемных вопросов оказания пациентам стоматологической помощи (с учетом, как мнений самих пациентов, так и результатов анкетирования среднего медицинского персонала) и на основе проведенного анализа разработка предложений по улучшению качества обслуживания пациентов.
При этом для каждого опрошенного из числа пациентов стоматологических поликлиник Воронежской области рассматривались следующие медико-социальные характеристики: пол; возраст; социальная категория; материальное положение/ежемесячный доход; состояние здоровья в целом; наличие хронических заболеваний; частота обращения за помощью в стоматологическую поликлинику; сектор МО, в котором получается стоматологическая помощь; удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи в целом; удовлетворенность работой врачей; удовлетворенность работой медицинских сестер; качества медицинской помощи, которые необходимо совершенствовать; степень удовлетворения жалоб на медицинское обслуживание; желание продолжать получать услуги в выбранном стоматологическом секторе и т.п.
Для среднего медицинского персонала стоматологических поликлиник рассматривались следующие данные: пол; возраст; семейное положение; образование; вид учебного заведения, которое закончил представитель среднего медицинского персонала; общий трудовой стаж; почему выбрана данная профессия; занятие до получения специальности среднего медицинского работника; работа до данной организации; сектор стоматологической службы, где работаете в настоящее время; чем обусловлено желание смены специализации; располагает ли обстановка и взаимоотношения в коллективе к плодотворному сотрудничеству; умение работать с врачом в «четыре» руки; отношение большинства пациентов к среднему медицинскому персоналу в целом и т.п.
С этой целью обработано 383 анкеты пациентов, характеризующих их мнение о доступности и качестве обслуживания в стоматологических поликлиниках Воронежской области, и 410 анкет среднего медицинского персонала, работающего в данных поликлиниках.
Для принятия решения по результатам статистической обработки анкетных данных было принято ограничение следующего содержания. Если более 80% опрошенных однозначно (одинаково) ответили на поставленный вопрос, принимается решение о том, что общественное мнение опрошенных соответствует принятому большинством (80%) ответу, поскольку:
- различие ответов может быть обусловлено человеческим фактором (настроением опрашиваемого, отсутствием у опрашиваемого конкретного ответа на вопрос и т.п.);
- из 2-10 вариантов ответов на различные вопросы частота принятия одинакового решения 80% опрошенных свидетельствует о том, что данный ответ наиболее актуален.
Существенный объем исходного и полученного в ходе проведения исследований статистического материала позволяет провести его анализ с использованием методов математической статистики. Общий порядок обработки полученных результатов с целью определения взаимосвязи сектора МО и качества оказываемых стоматологических услуг (на основе имеющихся анкетных данных) можно представить схемой (рис. 1).
Рис. 1. Общая схема дополнительной обработки полученных результатов в целях определения взаимосвязи формы собственности МО и качества оказываемых стоматологических услуг.
Вначале был проведён отбор вопросов анкеты, характеризующих качество оказания стоматологических услуг (заинтересованность в работе среднего медицинского персонала). При решении этой задачи был минимизирован перечень рассматриваемых характеристик. К ним были отнесены: удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи в целом; удовлетворенность работой медицинских сестер (поскольку анкетирование проводилось с целью оптимизации работы среднего медицинского персонала); результативность полученного лечения.
Указанные характеристики потенциально могут непосредственно влиять на качество оказания стоматологических услуг. К таким характеристикам можно было бы отнести достоинства и недостатки в работе среднего медицинского персонала, но в связи с тем, что пациенты зачастую не могут объективно оценить степени доброжелательности, поспешности в работе, отсутствие опыта работы и т.п., отсутствует точные оценочные шкалы таких характеристик, учет данной группы характеристик может не являться легитимным.
К числу характеристик по анкетам среднего медицинского персонала были отнесены: возникновение желания поменять профессию; возникновение желания поменять специализацию. Указанные характеристики потенциально могут непосредственно влиять на качество оказания стоматологических услуг средним медицинским персоналом. Удовлетворенность качеством работы медицинских сестер для различных систем здравоохранения МО представлена на рис. 2.
Рис. 2. Удовлетворенность качеством работы медицинских сестер для различных форм собственности МО.
Из рис. 2 видно, что из числа опрошенных в государственных МО число довольных качеством работы медицинских сестер составило - 29%, частично довольных - 26% и не довольных - 45%. Совершенно противоположная картина представлена в частных МО: число довольных качеством работы медицинских сестер составило -86%, частично довольных - 13% и не довольных - 1%.Мнение респондентов по частно-государственным МО, как бы показывает промежуточные значения. Число довольных качеством работы медицинских сестер составило - 63%, частично довольных - 36% и не довольных - 1%.
Рис. 3. Число опрошенных по вопросу о возникновении желания поменять профессию для различных форм собственности стоматологического сектора.
А возникновение желания у среднего медицинского персонала поменять профессию для различных форм собственности стоматологических МО представлено на рис. 3.
Число опрошенных в государственных МО готовых поменять профессию составило - 33%, сомневающихся - 23% и не желающих - 44%. Другая картина представлена в частных МО: число готовых поменять профессию и не готовых сделать это примерно равны - 41% и 45% соответственно. Мнение респондентов по частно-государственным МО показывает преобладание нежелания поменять профессию - 83%, 11% в этих МО сомневаются в своём решении и только 6% согласны на смену профессии.
Качество работы среднего медперсонала оценивалось по трем показателям:
1. отношение медицинских сестер;
2. удовлетворенность (доволен ли пациент) работой медицинских сестер;
3. достоинства и недостатки, характерные для медицинских сестер.
По первому вопросу мнения пациентов разделились следующим образом (табл. 1):
- очень внимательное - 236;
- не внимательное - 35;
- с безразличием - 103;
- с раздражением и грубостью - 5.
Таблица 1. Процентное соотношение мнений опрошенных об отношении медицинских сестер
По второму вопросу мнения пациентов разделились следующим образом (табл. 2):
- доволен - 243;
- частично доволен - 81;
- не доволен - 57.
Таблица 2. Процентное соотношение мнений опрошенных об удовлетворенности (доволен ли пациент) работой медицинских сестер
По третьему вопросу мнения пациентов разделились следующим образом:
а) мнения о достоинствах медицинских сестер - табл. 3 (309 пациентов отметили достоинства медицинских сестер):
- внимательное отношение - 94;
- доброжелательность - 34;
- тактичность, чуткость - 26;
- бескорыстность -74;
- высокий профессионализм - 81.
Таблица 3. Процентное соотношение мнений опрошенных о достоинствах медицинских сестер
б) недостатки медицинских сестер - табл.4 (127 пациентов отметили недостатки медицинских сестер):
- излишняя поспешность в работе - 30;
- небескорыстность - 25;
- недостаточное внимание к пациентам - 43;
- нетактичное отношение, грубость - 14;
- отсутствие опыта работы - 15.
Таблица 4. Процентное соотношение мнений опрошенных о недостатках медицинских сестер
Оценивая качества медицинской помощи, которые необходимо совершенствовать, опрошенные ответили следующим образом (в процентном соотношении это иллюстрирует рис. 4):
- безопасность - 23%;
- доступность - 23%;
- компетентность медицинского персонала в целом - 17%
- результативность - 18%;
- этика медицинского персонала -10%;
- профессионализм врачей - 6%;
- профессионализм среднего медицинского персонала - 3%.
Рис. 4. Число ответов на вопрос о направлениях совершенствования качества медицинской помощи.
Общее количество ответов пациентов, получающих услуги в различных системах стоматологического сектора, отвечавших на различные вопросы анкеты составило от 375 до 383 человек (в общем случае, исключая вопросы анкеты, взаимосвязанные между собой), так как часть пациентов отвечала не на все поставленные в анкете вопросы. Данные особенности были учтены при расчете как процентного соотношения пациентов, так и частот соответствующих решений (мнений) по результатам опроса.
Из полученных данных очевидно, что, только на вопросы о порядке оплаты услуг (через кассу МО - 93%) и о том, что пациенты не жаловались на медицинское обслуживание (92%) пациенты ответили однозначно (частота встречаемости однотипных ответов достигла 80%).
На все остальные вопросы анкеты пациенты стоматологического сектора однозначно не ответили (частоты встречаемости однотипных ответов не достигла 80%, следовательно, опрашиваемые однозначно (одинаково) не могут оценить качество предоставляемых услуг), что вполне естественно, так как в опросе принимали участия различные возрастные и социальные группы населения.
Таким образом, в общей характеристике качество услуг стоматологического сектора можно представить следующим образом:
- причиной выбора того или иного сектора медицинской организации послужило: возможность получения бесплатной стоматологической помощи 21%, не считают необходимым оплачивать услуги в частном секторе, если их можно получить в государственном - 6%, наличие высококвалифицированного персонала - 17%, расширенный спектр предоставляемых услуг - 15%, наличие высокого материального и технического оснащения - 9%, вежливое отношение медицинского персонала - 2%, отсутствие очередей - 1%, возможность самостоятельно выбирать время посещения врача - 9%, возможность получения бесплатной и платной стоматологической помощи в одном учреждении - 13%, отсутствие возможности получать стоматологическую помощь в частном секторе - 7%.
Опрошенные оценили уровень медицинского обслуживания в выбранном секторе следующим образом: высокий - 52%, средний - 44%, низкий - 4%.
Вопрос организации работы в выбранном секторе 64% опрошенных оценили как «хорошо», 33% - как «удовлетворительно», 3% - как «неудовлетворительно».
Причину неудовлетворительной организации работы в выбранном секторе оценили всего четверо опрошенных, при этом каждый из них определил свою причину.
Относительно удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи в целом мнения опрошенных разделились следующим образом: полностью удовлетворен - 51%, больше да, чем нет - 34%, больше нет, чем да - 12%, не удовлетворен - 2%.
Доступность оказываемых медицинских услуг 49% опрошенных определили как максимальную, 40% - как среднюю и 11% - как минимальную доступность.
При оценке результативности полученного лечения мнения опрошенных разделились следующим образом: улучшение в результате лечения - 69%, без изменений - 26%, ухудшение в результате лечения - 5%.
При оценке наличия информирования о сути предстоящего вмешательства мнения опрошенных разделились следующим образом: информируют - 42%, информируют, если пациенты сами спрашивают об этом - 24%, информируют, но не всегда - 22%, не информируют - 12%.
При оценке намерения опрошенных в дальнейшем посещать выбранный стоматологический сектор, мнения опрошенных разделились следующим образом: 63% будут посещать выбранный стоматологический сектор, 30% будут посещать только часть услуг, предоставляемых в выбранном секторе, 7% не будут обращаться за помощью в выбранный сектор.
Проанализировав результаты определения значимости различия для исследуемых показателей можно сделать следующие выводы и рекомендации:
- приемлемое количество пациентов, полностью удовлетворенных качеством оказания медицинской помощи в целом, наблюдается только для частного стоматологического сектора (77%), для остальных секторов данный показатель не превышает 42%. Это может быть непосредственно связано с высоким/низким качеством предоставляемых услуг;
- приемлемое количество пациентов, полностью удовлетворенных результативностью лечения, наблюдается для частного и государственно-частного стоматологических секторов (88% и 76% соответственно), для государственного сектора данный показатель составляет 36%. Это также может быть непосредственно связано, как с недостаточной квалификацией врачей и медицинских сестер или отсутствием стремления качественно выполнять свои обязанности указанными категориями персонала и опосредовано с недостаточным материальным оснащением того или иного медицинского сектора;
- приемлемое количество среднего медицинского персонала удовлетворенного своей профессией (не желающего менять свою профессию) наблюдается только для государственно-частного сектора (83%), для остальных секторов данный показатель не превышает 45%. Такие различия в полученных значениях, скорее всего, связаны с малой выборкой для государственно-частного сектора и, следовательно, необходимо ориентироваться на значение 45%, что подтверждает общую неудовлетворенность своей работой для всех секторов стоматологического сектора;
- в то же время для всех секторов стоматологического сектора наблюдается приемлемое количество среднего медицинского персонала, удовлетворенного своей специализацией (от 61% до 77% для различных секторов), что свидетельствует о комфортных для среднего медицинского персонала условиях работы по специальности;
- 99% среднего медицинского персонала хотели бы заниматься другой деятельностью, чем определено функциональными обязанностями.
Таким образом, для повышения качества оказания услуг в различных секторах стоматологического сектора по результатам статистической обработки результатов анкетирования пациентов и среднего медицинского персонала целесообразно:
- обратить внимание на качество предоставляемых услуг в государственном и государственно-частном секторах стоматологии, а именно, на квалификацию всех категорий сотрудников указанных секторов, и медицинских сестер в частности;
- в интересах более качественного выполнения функциональных обязанностей средним медицинским персоналом рассмотреть возможность перераспределения соответствующих обязанностей в соответствии с пожеланиями сотрудников.