Актуальность проблемы. В современной герниологии до сих пор не решена проблема большого процента рецидивов после хирургической коррекции пупочных грыж. По данным анализа результатов лечения больных с пупочной грыжей в России в период с 2002 по 2012 г. частота случаев рецидива находится в пределах от 2,8 до 22 %, что в среднем составляет 10,3%. (табл.1).
Таблица 1. Частота рецидивов после лечения больного с пупочной грыжей
Это во многом объясняется отсутствием единообразия в тактике лечения таких больных (табл. 2,3). По различным сообщениям частота пластики местными тканями за последние десять лет составила почти 62%, при этом процентное соотношение выбора пластики по Мейо и по Сапежко оказалось приблизительно равным, 53,4% и 58,4% соответственно.
Таблица 2. Частота применения различных методов пластики пупочного кольца местными тканями
Таблица 3. Методы лечения больных с пупочной грыжей
Сторонники аутопластических методик обосновывают свой выбор наличием околопупочного диастаза прямых мышц живота и дополнительных дефектов белой линии в этой зоне. Так, Жебровский В.В. и Тоскин К.Д. (1990) выявили наличие диастаза прямых мышц у 60% грыженосителей [17], при этом параумбиликальные грыжи сопутствовали пупочным в 23% случаев [20].
Исследования Седова В.М. и соавт. показали наличие множественных дефектов белой линии живота у 40,4% грыженосителей [15]. По данным нашего ретроспективного анализа аналогичные случаи встречались в 5,62%.
Как показывает опыт многих специалистов, занимающихся вопросами лечения и профилактики рецидивов пупочных грыж, использование аутопластики апоневроза по Мейо и Сапежко является фактором риска развития рецидива.
Представленные выше факты предопределили цели нашего исследования, которые заключались в выявлении патогенетических механизмов образования и рецидивов пупочных грыж и выбора обоснованного способа пластики пупочного кольца.
Материалы и методы. Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Рязанского государственного медицинского университета. В исследование было включено 45 больных с пупочными грыжами, проходивших плановое оперативное лечение. Средний возраст пациентов составил 58,3±11,4 года. Период грыженосительства в среднем соответствовал 13,4±6,1 года. В исследование включены 22 пациента с грыжевым выпячиванием малых (до 3 см) и 23 пациента с грыжей средних размеров (3-5 см).
Для уточнения биомеханики пупочного кольца всем обследуемым пациентам в предоперационном периоде выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) пупочной грыжи. Исследование проведено на аппарате Siemens Acuson X300 с разрешением 10 МГц. Вариативность изменений в пупочном кольце рассматривалась у пациентов, лежащих на спине, в трех позициях: в покое, при напряжении прямых мышц (положение с поднятой головой) и при надутом животе (по просьбе исследователя). Оценивались: формы и размеры грыжевого мешка, диаметр пупочного кольца, толщина брюшной стенки над грыжевым выпячиванием, состояние прямых мышц живота в параумбиликальной области. Так же была собрана контрольная группа из 30 лиц, не имеющих грыжевого дефекта в области пупочного кольца. Восьми пациентам УЗИ повторялось в послеоперационном периоде соответствующему 3-х месячному сроку.
Результаты и их обсуждение. У пациентов с пупочной грыжей выявлены две формы грыжевого мешка: грушевидная и куполообразная (рис. 1).
Рис. 1. Схематичное изображение формы пупочной грыжи.
Грыжевой мешок грушевидной формы (имеющий тело и шейку) выявлен у 23 (51,1%) пациентов. При исследовании выявлено, что размеры тела грыжи среднем составили 3,94±1,29 см. При напряжении отмечалось их увеличение до 3,49±2,23 см. Грыжевые ворота (пупочного кольца) в независимости от физической нагрузки оставались практически неизменными. В покое они колебались от 0,8 до 3,2 см, при средних значениях – 1,96±1,24 см. При физической нагрузке среднее значение составило 1,84±0,86 см.
Куполообразную (натянутую над грыжевыми воротами) форму грыжевой мешок имел у 22 (48,9%) пациентов. Высота «купола» грыжевого мешка в покое также имела различные размеры и колебалась от 1 см до 3 см, что в среднем - 1,91±0,98 см. Изменения ширины грыжевого мешка при повышении внутрибрюшного давления не выявлено, и в среднем составило 2,94±1,47 см.
Содержимым грыжевого мешка грушевидной формы во всех 16 случаях являлась прядь большого сальника. Однако в 7 случаях из них выявлены признаки фиксации пряди сальника к грыжевому мешку, в 9 наблюдениях - признаки её соскальзывания в брюшную полость при движении передней брюшной стенки. При куполообразной форме грыжевого мешка в 12 случаях прилегающим органов являлись петли тонкой кишки, а в 10 – прядь большого сальника.
При ультразвуковом сканировании мышечно-апоневротического параумбиликального комплекса выявлено увеличение толщины прямых мышц вокруг пупочного кольца при физической нагрузке. В покое данный показатель составил 9,26±1,34 см, при напряжении ‑ 7,47±2,85 см. Одновременно с этим наблюдалось уменьшение расстояния между прямыми мышцами живота (белая линия живота).
Толщина передней брюшной стенки над грыжевым мешком в покое и при напряжении оставалась неизменной и в среднем составляла 2,57±1,87 см.
Анализ литературных данных по изучению биомеханики передней брюшной стенки показал наличие дополнительных эластических тяг на параумбиликальную область за счет сокращения наружной и внутренней косых мышц. Эта тяга направлена на поперечное растяжение переднего листка влагалища прямых мышц и смещению пупка книзу. [18] Наибольшее напряжение и перемещение тканей возникает на границе белой линии с листками влагалищ, где чаще всего располагаются дополнительные дефекты белой линии [3].
Исследования показывают, что модуль упругости белой линии живота в поперечном направлении больше по отношению к продольному [3].
В контрольной группе мы наблюдали аналогичные топографические изменения белой линии и прямых мышц живота.
Рис. 2. Ультразвуковое изображение биомеханики пупочного кольца.
Многие авторы отмечают зависимость функционального состояния белой линии от тренированности, телосложения и уровня живота [13].
Исследование пациентов регулярно занимающихся спортом показало, что диаметр пупочного кольца в покое меньше по сравнению с людьми, избегающих регулярных занятий. При этом в первом случае величина кольца в среднем составила 0,84±0,42 см, а во втором - 1,52±0,68 см.
В свою очередь, тренированность передней брюшной стенки практически никак не влияет на изменения размеров пупочного кольца в покое и при физической нагрузке. Выявлено, что у человека при сокращении прямых мышц отмечается сужение пупочного кольца, которое в среднем значении составляет 0,41±0,22 см.
При просьбе надуть живот, у тренированных лиц пупочное кольцо в среднем расширилось до 1,86±0,35 см., тогда как у людей, не занимающихся спортом, выраженного изменения диаметра пупочного кольца не отмечено – в среднем 0,37±0,12 см. Характерные изменения соответствуют таковым при грыженосительстве.
Рис. 3. Ультразвуковое изображение протеза в пупочном кольце: А ‑ поперечное (горизонтальное), Б ‑ продольное (вертикальное)
Таким образом, любая пластика местными тканями будет деформировать пупочное кольцо. Это в свою очередь при ригидности его стенок будет вызывать напряжение в данной зоне, что естественно и приведет к несостоятельности тканей и возврату заболевания. Однако постоянство формы пупочного кольца, сохраняющееся при работе брюшной стенки, оправдывает внедрение методик протезирующих пупочное кольцо.
По результатам анализа контрольных ультразвуковых сканограмм (рис. 3) зоны послеоперационного рубца пупочное кольцо сохраняло свои размеры, соответствующие дооперационному периоду. Выполнение любых функциональных проб не изменяло величины пупочного кольца, которое оставалось ригидным.
Выводы:
- Пупочное кольцо отдельный элемент передней брюшной стенки. Его биомеханические свойства отличаются от белой линии живота в мезогастральной области.
- Свойства пупочного кольца зависят от функциональной готовности прямой мышцы живота, так как при надутом животе у лиц, обладающих тренированной мускулатурой, пупочное кольцо расширилось до 1,86+0,35 см, чего не отмечено в популяции людей, не занимающихся спортом.
- Анатомо-функциональные изменения прямых мышц живота и пупочного кольца аналогичны в группах грыженосителей и людей, не занимающих спортом.
- Сухожильный каркас пупочного кольца позволяет ему сохранять форму при работе мышц брюшного пресса, при этом диаметр в среднем изменяется всего на 0,41±0,22 см.
- Биомеханические особенности белой линии и прямых мышц живота при их неизменной топографическом положении направлены на профилактику развития параумбиликальных грыж при наличии дополнительных дефектов в этой области.
- Протезирующие методики позволяют сохранить размеры и свойства пупочного кольца, что может являться профилактикой рецидива грыжеобразования.