Введение. Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание, которое распространено во многих странах мира и Центрально-Азиатском регионе, куда входит и Кыргызская Республика, кроме того, она относится к эндемическому очагу. Многие исследователи отмечают существенный рост эхинококкоза и частоту его осложнений не только в очагах эндемии, но и в тех районах, где это заболевание ранее отмечали спорадически [1-3]. Причиной этого является большая миграция населения, ухудшение санитарно-эпидемиологического контроля, отсутствие диспансеризации населения и профилактических осмотров населения с целью выявления эхинококкоза до развития осложнений. С ростом заболеваемости увеличивается и частота рецидива эхинококкоза.
Лечение этого заболевания хирургическое, используются органосохраняющие и радикальные методы, но обращает на себя внимание, что частота рецидива болезни более высока при органосохраняющих методах, а после радикальных реже, но они выполняются по строгим показаниям [4,5].
Рецидив эхинококкоза после операции наблюдается в 10-42% случаев, который требует повторного оперативного вмешательства, но особого внимания заслуживают рецидивы поддиафрагмального расположения кист, так как эта локализация является более сложной для диагностики и выполнения всех этапов эхинококкэктомии [6-9].
Именно при такой локализации эхинококковых кист в послеоперационном периоде наблюдается застой раневого содержимого и нередко формирование поддиафрагмального абсцесса, что требует широкого дренирования поддиафрагмального пространства.
В последние годы появились сообщения о возможности применения пункционного и пункционнодренажного метода в лечении эхинококкоза печени, но при диафрагмальной локализации печени этот метод использовать сложно.
В [8] из 51 пациентов с локализацией кист в зоне 7-8 сегментов печени лишь у 5 удалось выполнить пункционный метод; автор подчеркивает сложность и опасность метода, если киста расположена в области поддиафрагмальных сегментах.
До настоящего времени не решены вопросы своевременной диагностики рецидива эхинококкоза этой локализации и выбор способа ликвидации полости фиброзной капсулы, их эффективность [10].
Цель исследования - изучить особенности клиники, диагностики и оперативного лечения больных с рецидивом эхинококкоза в зоне 7-8 сегментов печени.
Материалы и методы исследования. В хирургическом отделении в период с 2010 по 2016 г. включительно оперировано 163 больных с диафрагмальной локализацией кист, из них у 36 был рецидив заболевания, что составило 22,1%. Из числа больных с рецидивом женщин было 21 и мужчин 15, их возраст колебался от 16 до 72 лет (табл. 1).
Из анамнеза установлено, что один раз по поводу рецидива оперировано 25 пациентов, дважды у 8 и трижды у 3 больных.
Таблица 1. Распределение больных с рецидивом по полу и возрасту
Анализ сроков прошедших после операции показал, что в период до одного года поступило 7, от одного года до 3 лет - 26 и более 5 лет - 3 больных, причем у одного из них был срок 8 лет и у второго 22 года.
На наш взгляд, у большинства поступивших был резидуальный эхинококкоз и лишь у 3 рецидивный. Однако сложно провести границу между этими двумя формами с учетом сроков возникновения рецидива, так как причины рецидива многочисленны, но мы в основном ориентировались на сроки, прошедшие после операции, хотя это и условные критерии.
В обследовании больных использовали общеклинические методы исследования (анализ крови, мочи, печеночные и почечные тесты, электрокардиограмма (ЭКГ)), рентгенологический метод, ультразвуковое исследование (УЗИ) и по показаниям компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), интраоперационное УЗИ и морфологическая верификация.
УЗИ выполняли до операции, в момент операции, в послеоперационном периоде для своевременного выявления осложнений (плеврит, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцесс и др.), при выписке из стационара в отдаленные сроки (от 6 мес. до 3 лет).
При рентгенологическом исследовании у 31 больного отмечено высокое стояние диафрагмы, деформация ее имела место у 18, отсутствие подвижности у 12, а у остальных подвижность диафрагмы была ограничена.
При УЗИ, выполненном в различных положениях больного, установлен рецидив эхинококкоза у 31, это были осложненные кисты, при этом имело место отслоение хитиновой оболочки без повреждения фиброзной капсулы и наличие плавающего хитина и у двух двухконтурность образования с эхогенными включениями, а у 5 возникли сомнения в диагнозе рецидива, им была выполнена КТ, при которой диагноз рецидива не вызывал сомнений (повышение плотности содержимого кисты, расплывчатость контура фиброзной капсулы, отслойка хитиновой оболочки).
Исследования функционального состояния печени и почек позволили отметить лишь у небольшой группы больных (12 чел) повышение уровня билирубина 21,8±0,97 мкмоль/л, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) 1,78±0,02 мккат/л и аспартатаминотрансферазы (АСТ) 1,61±0,03 мккат/л и снижение общего белка до 63,4±1,12 г/л, а остальные показатели были в пределах нормы.
При исследовании общего анализа крови у 17 обнаружена эозинофилия, у 28 имело место увеличение количества лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом и у всех высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (от 18 до 36 мм/ч), что указывало на наличие воспалительного процесса.
Особое внимание нами было уделено результатам иммунохемилюминесценции (ИХЛ) цельной крови с эхинококковым антигеном, так как ложно-аллергическая реакция и ряд серологических реакций (латекс-агглютинации, непрямой агглютинации, имунно-ферментной реакции) сохраняется после операции длительное время и в диагностике рецидива. У 32 больных в диагностике рецидива эхинококкоза печени или использовали показатель ИХЛ цельной крови с эхинококковым антигеном и при этом получили положительный результат у всех. Интенсивность ИХЛ 76,4±2,5×105 квант/с×4π и достижение интенсивности показателя составило 17,5±2,7 минут. Сроки, прошедшие после операции - от года до 5 лет и более. У пациентов с неосложненным рецидивным эхинококкозом печени показатели ИХЛ составили 85,7±1,4×105 квант/с×4π, а время достижения 16,1±2,4 минут. При осложненном рецидивном эхинококкозе показатели ИХЛ составили 67,2±0,3×105 квант/с×4π, а время достижения 18,9±2,6 минут. Диагноз рецидива эхинококкоза подтвердили операцией.
Полученные результаты исследования обработали методом вариационной статистики путем вычисления среднеарифметической (М), среднеквадратичной (σ) величин и ошибки ряда (μ).
Результаты и их обсуждение. На основании анализа анамнеза заболевания и данных объективного исследования установлено, что основными жалобами у большинства поступивших были распирающие боли в правом подреберье (27 чел), боли при глубоком вдохе в правой половине грудной клетки (9 чел), кашель (12 чел) и почти все отмечали прогрессивное ухудшение общего состояния (слабость, отсутствие аппетита, потеря веса), а 27 больных отмечали периодическое повышение температуры тела. Несмотря на то, что в анамнезе у больных отмечены перенесенные операции по поводу эхинококкоза печени, лишь половина из них была обследована с применением УЗИ и направлены в хирургическую клинику для решения вопроса о дальнейшем лечении.
При поступлении, на основании выполненных исследований, рецидив эхинококкоза в зоне 7-8 сегментов установлен у 31 больного, а у 5 были сомнения, является ли это жидкостное образование рецидивом болезни или остаточной полостью. Выполненные реакция хемилюменеценция цельной крови с эхинококковым антигеном и КТ подтвердили диагноз рецидива.
Обращает на себя внимание, что при этой локализации кист они в основном не превышали 15 см в диаметре, гигантских кист в этой группе больных не наблюдали, но во всех случаях кисты были с осложнениями.
Предоперационная подготовка была непродолжительной (1-2 дня), так как у всех диагностировали осложнения эхинококкоза (нагноение, разложение), и включала инфузионную терапию и гепатотропные препараты, растворы глюкозы с поликомплексом витаминов групп В и С.
Для выбора адекватного доступа перед операцией выполняли УЗИ и обращали внимание на стояние и подвижность диафрагмы, расположение кисты, ее размеры и стремились выяснить наличие полоски печеночной ткани над кистой, на стенке ее прилегающей к диафрагме. При высоком стоянии диафрагмы, отсутствии ее подвижности и отсутствии прослойки ткани печени у верхнего края кисты - выбор доступа был торакальный (5 человек), а у остальных - доступ в правом подреберье по Федорову.
Аспирацию содержимого осуществляли иглой с широким диаметром или троакаром. После удаления содержимого, вводили обеззараживающий препарат (0,02% раствор декасана или 50% раствор димексида) и после экспозиции в 5 минут, содержимое вновь аспирировали, вскрывали капсулу, удаляли хитиновую оболочку и все оставшееся содержимое и вновь обрабатывали полость фиброзной капсулы.
Мы использовали сколексоцидные препараты, так как в нашей клинике были выполнены экспериментальные и клинические исследования по определению влияния этих препаратов на плодоносные элементы эхинококка и определяли проницаемость этих веществ в стенку фиброзной капсулы и перикапсулярную ткань печени [11].
Эти препараты in vitro оказывают губительное действие в течение 3 минут на плодоносные элементы и проникают в стенку капсулы и перикапсулярную ткань, поэтому считали целесообразными использовать эти препараты и при рецидиве эхинококкоза.
После обеззараживания выполняли следующий этап - ликвидация полости фиброзной капсулы (табл. 2). Поскольку все кисты у оперируемых нами больных были осложнения, то закрытый метод или не применяли.
Таблица 2. Типы операций при локализации кист в зоне 7-8 сегментов печени и характер осложнений (n=36)
Из 36 больных с рецидивными кистами использовался полузакрытый метод у 16 (капитонаж у 14 и инвагинация у 2), так как у всех кисты были осложненными и поэтому при капитонаже и инвагинации дренировали полость микроирригатором и осуществляли активную аспирацию отделяемого, так как при скоплении экссудата всегда есть риск возникновения нагноения, при котором неизбежна повторная операция.
При локализации кист в зоне 7-8 сегментов, еще у 8 пациентов с наличием плотной, частично обызвествленной капсулы возникла необходимость в выполнении перицистэктомии с наложением П-образных швов.
У 10 больных нами выполнена абдоминизация полости фиброзной капсулы. Суть операции в том, что выступающую часть кисты иссекали до печеночной ткани, затем на края иссеченной капсулы накладывали гемостатический шов, а полость оставляли открытой, затем выполняли тщательный осмотр оставленной части капсулы, вновь проверяли на полный холестаз. Остающуюся часть капсулы дренировали «связкой» дренажей (фашина) - это 3-4 микроирригатора, которые последовательно удаляли. Это обеспечивало аспирацию содержимого и предотвращало скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве.
Еще у двух больных с наличием кист в ткани печени в зоне 7-8 сегмента, расположенных периферически, произведена атипичная резекция печени в пределах здоровых тканей и без вскрытия герменантной оболочки с предварительным наложением П-образных гемостатических швов.
Необходимо отметить, что любую операцию при рецидиве поддифрагмальных кист выполнять сложно из-за наличия обширного спаечного процесса и сращения с диафрагмой. Все операции заканчивали обязательным дренированием поддиафрагмального пространства.
После операции у 4 больных возникли осложнения, это у 3 плеврит и у одного нагноение раны. После операции каждые 2-3 дня выполняли УЗИ и поэтому плеврит был диагностирован своевременно (на 3-4 сутки), выполнялись плевральные пункции до полного прекращения выпота в плевральной полости. Среднее пребывание в стационаре составило 9,8±1,12 койко-дней.
С целью профилактики осложнений больным назначали антибиотики - цефазолин или цефтриаксон по 1.0 два раза в день внутривенно в сочетании с метронидазолом и инфузионную терапию.
Всем больным после операции с момента восстановления функции кишечника с целью профилактики рецидива назначали 3 курса альбендазола (28 дней прием и 14 дней перерыв).
В отдаленные сроки (от 6 мес. до 3 лет) обследовано 29 больных, из 36 оперированных (80.6%). Обследование выполняли с применением лабораторных методов исследований, УЗИ и у одного больного с подозрением на остаточную полость выполнена компьютерная томография, которая исключила рецидив заболевания.
Ни у одного из оперированных рецидив эхинококкоза не выявлен. За ними продолжено наблюдение.
Результаты наших исследований позволяют сделать следующие выводы:
1. Среди больных с диафрагмальной локализацией кист рецидив заболевания не является редкостью и по нашим материалам он составил 22,1%.
2. Клинические проявления рецидива эхинококкоза диафрагмальной локализации не имеют специфических признаков, но при детальном анализе наблюдаемых больных для этой локализации более характерны распирающие боли в правом подреберье, кашель и боли в грудной клетке, а при возникновении осложнений (нагноение, разложение), повышение температуры длительное время, реже отмечалась одышка.
3. Рентгенологическое и УЗ исследование при тщательном анализе полученных данных позволяет определить рецидив болезни.
4. Выбор операции необходимо осуществлять с учетом локализации кисты, ее связи с диафрагмой, размеров кист.