Актуальность исследования. Гнойные заболевания забрюшинного пространства являются одной из наиболее сложных патологий в хирургии. Особое место в этой проблеме занимает острый илеосоит. Илеопсоит относится к группе заболеваний инфекционных миозитов (пиомиозитов) и в МКБ-10 имеет код М60 [1].
Тема оказания медицинской помощи при инфекционных миозитах, в том числе при илеопсоите, слабо проработана как в научных исследованиях, так и в нормативных документах по здравоохранению.
По инфекционным миозитам (любой локализации) отсутствуют стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения).
Как редко встречающееся заболевание, илеопсоит не включен в Рекомендации «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах».
Немногочисленные авторы публикуют исходы единичных случаев илеопсоитов [2]. Анализ исходов хирургического лечения илеосоита на достаточно большом контингенте больных (свыше 10 человек) в России не проводился. Поэтому актуальным является обобщение опыта и проведение оценки восстановления здоровья пациентов с илеосоитом в ближайшей и отдаленной перспективе.
Целью исследования было изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения (исходы) острого илеопсоита.
Материалы и методы. Объект исследования - пациенты с острым илеопсоитом. Предмет исследования - исходы хирургического лечения острого илеопсоита.
В исследование включены 34 пациента, пролеченных в период с 1992 по 2017 гг. в хирургических клиниках медицинских учреждений г. Перми: ГБУЗ ПК ГКБ №2 им. Граля, ГБУЗ ПК Краевая клиническая больница Пермского края, ГБУЗ ПК МСЧ №9 им. М.А. Тверье ГБУЗ ПК МСЧ № 11 им. С.Н. Гринберга.
Возраст пациентов был от 19 до 69 лет, средний возраст составил 38,9±5,4 лет (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных острым илеопсоитом по полу и возрасту (n=34)
Диагноз острого илеосита устанавливался на основании клиники и результатов рентгенологических методов, УЗИ и КТ.
Осложнения илеосоита отмечены у 19 (55,2%) больных, причем некоторые больные имели по несколько осложнений: как общих, так и гнойные затеки.
Отмечены следующие осложнения:
- сепсис - 9 случаев;
- бактериемический шок - 4 случая;
- септическая пневмония - 6 случаев;
- гнойный очаг в миокарде - 1 случай;
- гнойные затеки - 10 случаев (в брюшную полость, в плевральную полость, в забрюшинное пространство, на бедро);
- полиорганная недостаточность - 8 случаев.
Из 34 пациентов, с диагностированным илеосоитом, экстренному оперативному вмешательству подверглись 33 пациента.
В 1 случае удалось добиться выздоровления только с помощью консервативной терапии.
33 пациента были прооперированы хирургическим доступом, в зависимости от расположения гнойника - «открытым» способом с классическим доступом по Бергману-Израэлю или внебрюшинным разрезом в подвздошно-паховой области по Н.И. Пирогову (преимущественно с нижним илеосоитом) [3, 4].
Санированную полость абсцесса дренировали преимущественно двумя трубчатыми дренажами, через которые в послеоперационном периоде налаживали активную аспирацию или капельное орошение антисептическими растворами. Рану герметично ушивали.
В послеоперационном периоде проводили интенсивную антибактериальную, инфузионную, дезинтоксикационную, иммуномодулирующую терапию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови.
Антибактериальная терапия включала одновременное использование трех антибиотиков широкого спектра действия (один из них применялся против анаэробной флоры) в течение 10 дней.
Через 10 дней продолжали лечение двумя антибиотиками, вводимыми парентерально. Лечение пациентов в стационаре продолжали до заживления раны и выписки на амбулаторное лечение.
После выписки на амбулаторное лечение больной получал 1 антибиотик до окончания 6-ой недели от момента операции. По истечении 6 недель от момента операции производился контрольный осмотр пациента, в случае констатации полного выздоровления, осуществлялась отмена антибактериального лечения.
В качестве ближайших исходов лечения острого гнойного илеосоита в госпитальный период изучали: смертность, продолжительность койко-дня, сроки нормализации температуры тела, послеоперационное кровотечения, нарушение дренажа, заживление раны первичным натяжением, заживление раны вторичным натяжением, нормализация размеров и формы m.iliopsoas по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), наличие жалоб и сгибательной контрактуры бедра, хромота, ограниченный объем движений в тазобедренном суставе.
Отдаленные исходы оценивали дважды - через 1 год и через 5 лет после операции. Оценка результатов лечения илеосоита проводилась по следующим критериям:
- Хороший результат - нет болей и других жалоб, каким-либо образом связанных с подвздошно-поясничной мышцей и проведенной операцией, не отмечены рецидивы илеопсоита, функция подвздошно-поясничной мышцы не нарушена, активные и пассивные движения в тазобедренном суставе в полном объеме, походка не изменена, при УЗИ структура оперированной мышцы не нарушена или в зоне вскрытого в ней абсцесса определяются признаки нежного рубца или других минимальных изменений.
- Удовлетворительный результат - имеются минимальные боли в зоне операции и подвздошно-поясничной мышцы, нет рубцового сокращения подвздошно-поясничной мышцы с контрактурой и хромотой, функции m.iliopsoas не нарушены или минимально изменены, движения в тазобедренном суставе в полном объеме, при УЗИ в оперированной зоне m.iliopsoas определяются разрастания грубой рубцовой ткани.
- Неудовлетворительный результат - отмечен рецидив илеопсоита или возникли любые отдаленные осложнения операции. Имеются боли и другие жалобы, связанные с подвздошно-поясничной мышцей, определяются нарушения функции подвздошно-поясничной мышцы, рубцовое сокращение m.iliopsoas с контрактурой, движения в тазобедренном суставе активные и/или пассивные не в полном объеме, определяется хромота, при УЗИ нарушена структура подвздошно-поясничной мышцы, последняя атрофирована или деформирована, имеет грубые распространенные рубцы, в зоне операции определяются воспалительные инфильтрат или другие изменения.
Отдаленные результаты лечения изучены у 20 больных (60%) с гнойной формой острого илеопсоита, явившиеся на контрольное обследование через 1 год и через 5 лет после выполненной операции.
14 пациентов (40%) не явились на контрольный осмотр по неизвестной причине и выбыли из данного этапа исследования.
Результаты исследования. Смертность зарегистрирована в 1 случае (3%), в первые сутки пребывания в стационаре у 45 летней пациентки по причине молниеносного сепсиса на фоне декомпенсированного сахарного диабета и позднего обращения за медицинской помощью.
Средний срок пребывания пациентов в хирургическом стационаре составил 14±2 суток. Максимальный срок пребывания был 21 сутки по причине тяжелого течения заболевания и послеоперационных осложнений (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика продолжительности пребывания в хирургическом отделении пациентов с илеопсоитом (n=34)
Ранние послеоперационные осложнения наблюдали у 2 из 33 оперированных больных (6%).
В первом случае у больного через 1 сутки после операции отмечено кровотечение из сосудов подвздошно-поясничной мышцы, повлекшее за собой необходимость экстренной повторной операции по остановке кровотечения.
Во втором случае осложнением было нарушение дренирования раны с повторным вскрытием гнойного затека подвздошной ямки.
Средняя продолжительность гипертермии после начала лечения составила 3,3±0,4 сут. после операции. Нормальная температуры тела на 3 сутки лечения отмечена у 19 пациентов (56%), на 6 сутки - у 28 больных (82%), на 8 сут. у 33 больных (100%).
Сгибательная контрактура бедра исчезала на 2-4 сут. после хирургического вмешательства у 29 пациентов (85%) На данный период времени не отмечался болевой синдром у 30 больных (88%). 28 пациентов (82%) могли свободно двигать ногой в тазобедренном суставе.
Через 4-5 сут. после операции все пациенты ходили по отделению, из их числа только 3 пациентов (12%) отмечали терпимую боль и хромоту при ходьбе.
При выписке на амбулаторное долечивание у пациентов не было зарегистрировано случаев хромоты при ходьбе, а движения в тазобедренном суставе у всех были в полном объеме.
Послеоперационная рана зажила первичным натяжением у 25 оперированных (76%). У остальных больных наблюдалось заживление раны вторичным натяжением.
Контрольное УЗИ и КТ, для оценки состояния подвздошно-поясничной мышцы и зоны операции, перед выпиской из стационара было сделано 5 пациентам, пережившим тяжелые осложнения,
У всех данных пациентов наблюдали нормализацию размеров и формы m.iliopsoas, исчезновение инфильтрации, значительное улучшение или восстановление структуры подвздошно-поясничной мышцы (полость уже не определялась, на ее месте отмечали явления процесса регенерации).
Все выжившие больные выписаны с клиническим выздоровлением при отсутствии жалоб, сгибательной контрактуры бедра и хромоты, с полным объемом движений в тазобедренном суставе, зажившей послеоперационной раной.
Хороший отдаленный результат установлен у 19 из 20 обследованных больных (95%). Пациенты с таким результатом ходили без хромоты, у них отсутствовали рубцовые изменения подвздошно-поясничной мышцы и ее контрактура, они не предъявляли жалоб и считали себя здоровыми.
Удовлетворительный отдаленный результат зафиксирован у 1 пациента из 20 больных (5% от числа обследованных).
У него периодически возникали незначительные боли в зоне, захватывающей подвздошно-поясничную мышцу, весьма напоминающие пояснично-крестцовый радикулит.
Функции подвздошно-поясничной мышцы не были нарушены, движения в тазобедренном суставе были в полном объеме, отсутствовала хромота.
При УЗИ в m.iliopsoas, в зоне операции, определялся грубый рубец, не переходящий, однако, на другие участки мышцы.
Невропатолог при консультации заключил, что у больного имеются явления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, не связанные с перенесенным илеопсоитом и операцией.
Тем не менее, поскольку пациент не чувствовал себя полностью здоровым, мы определили у него удовлетворительный отдаленный результат оперативного лечения.
Неудовлетворительных отдаленных результатов у наших больных илеопсоитом не отмечено.
Не выявлено случаев наиболее тяжелого отдаленного осложнения илеопсоита - рубцового сокращения подвздошно-поясничной мышцы с ее контрактурой и хромотой, приводящей к инвалидности.
Обсуждение. Если сравнивать цифры летальности в нашем исследовании (3,4%) с литературными данными, то нужно отметить, что мы имеем низкую летальность при таком тяжелом заболевании, каким является острый илеопсоит.
В развитых странах мира смертность от илеопсоита колеблется от 2,5% до 19%, а в некоторых регионах достигает 30-40% [5-10]. Как и в нашем исследовании, основным предиктором смерти в отдаленном периоде был сепсис, чаще всего возникающий на фоне сахарного диабета [11].
Другим предиктором смерти илеопсоита называют перфорирующие злокачественные опухоли [11].
Послеоперационный койко-день в нашем исследовании составил в среднем 14,5±1,2 суток. В литературе отсутствуют данные о послеоперационном койко-дне при илеопсоите, но общая продолжительность госпитализации составляла от 34 дней до 68 дней [11, 12, 13, 14].
Длительность лихорадки в стационаре у других авторов могла быть 12,7 дней, в нашем исследовании меньше - около 3 дней [11, 15].
Выводы
Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что использование методов визуализации, усовершенствование методов клинической и интраоперационной диагностики, а также техники оперативного кровавого лечения определяет благоприятный исход гнойного илеопсоита в ближайшие (в период госпитализации) и отдаленные сроки (до 5 лет): низкая смертность, полное восстановление здоровья с регрессом всех симптомов.
В настоящее время илеопсоиты бывают редко опасными для жизни, если они диагностируются на ранних стадиях и подвергаются своевременному хирургическому лечению (оперативное вме6шательство, дренаж и антибактериальная терапия).