Введение. Одной из первостепенных проблем медицины на протяжении многих десятков лет является профилактика гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства и ран [4,11]. Особенно велика частота этих осложнений в экстренной хирургии, при возникновении которых существенно увеличиваются сроки пребывания в стационаре, ухудшается состояние больных, увеличиваются материальные расходы для их лечения, а в отдаленные сроки возникают послеоперационные вентральные грыжи, гнойные свищи, лечение которых требует повторных операций [6,7], поэтому поиск мер профилактики является одной из основных задач хирургии.
Также необходимо отметить, что несмотря на совершенствовании техники многих операций, разработки мер профилактики в момент операции и после нее частота гнойно-воспалительных осложнений в хирургии и гинекологии не снижается, а наоборот отмечается рост [1,3]. Этому способствуют многие факторы: снижение иммунологической реактивности у населения, влияние экологически неблагоприятных моментов, появление антибиотик устойчивых форм микробов, немаловажное значение имеет госпитальная инфекция и позднее поступление больных на оперативное лечение, когда развились деструктивные процессы и риск возникновения воспалительных осложнений увеличивается [7,10].
Учитывая важность послеоперационных осложнений в исходе операций, постоянно ведутся исследования, направленные на их предотвращение. С этой целью широко использовались и продолжают использоваться антибиотики в различных вариантах: обработка брюшной полости, внутримышечное и внутривенное их введение с учетом чувствительности к антибиотикам, введение антибиотиков с лимфотропной смесью, либо в зону максимального расположения лимфатических узлов (региональная лимфостимуляция), внутриартериальное, но из-за низкой чувствительности микрофлоры их эффективность снижается, кроме того установлено, что антибиотики способствуют снижению иммунобиологической реактивности, идут разработки все новых и новых антибиотиков более широкого спектра действия [3,5,13].
В профилактике гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии используются и физические факторы: лазер, магнит, ультрафиолетовое облучение (УФО), инфракрасное излучение, ультразвук и др. [4,14], а также применяют озонированные растворы хлорида натрия в момент операции - для орошения брюшной полости и общая озонотерапия - внутривенное введение озонированных растворов [9], но физические меры профилактики требуют наличия аппаратуры.
Ряд исследователей придают значение возникновению воспалительных осложнений шовному материалу и поэтому рекомендуют применять биологически активные материалы (никант и никант II), которые оказывают положительное влияние на течение раневого процесса и служат профилактикой осложнений [6,15].
Литературные сведения о частоте воспалительных осложнений подтверждают необходимость поиска все новых и новых мер профилактики, что явилось для нас основанием для выполнения данного исследования.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с ургентной абдоминальной хирургической патологией за счет применения в момент операции таких антисептиков как декасан и октенисепт.
Материалы и методики исследования. Под наблюдением было 253 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1, г. Бишкек с 2013 по 2016 г. включительно и оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Из 253 пациентов нами было выделено 3 группы - первая (52 чел.) у больных выполняли традиционные меры профилактики: антибиотики внутримышечно или внутривенно, эта группа служила для нас контролем. Вторая группа (201 чел.) была разделена на 2 основные, первая из которых с целью профилактики получала обработку в момент операции декасаном, а вторая – октенисептом, - они отнесены к основной группе. Распределение больных по полу и возрасту дано в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту (n=253)
Чаще поступали женщины в сравнении с мужчинами. При анализе возрастных групп обращает на себя внимание, что удельный вес по возрасту был одинаков почти во всех группах, кроме лиц старше 60 лет - они составили 10,5%. По полу и возрасту группы были равнозначны.
По характеру заболеваний, как в контрольной, так и основной группах превалировали больные с острым холециститом и аппендицитом, а другие заболевания были у единичных больных. Необходимо отметить, что в разработку мы брали только больных с деструктивными формами холецистита и аппендицита. Характер заболеваний дан в табл. 2.
Таблица 2. Характер заболеваний в контрольной и основных групп
В контрольной группе из 19 больных острым аппендицитом флегмонозная форма была у 13, а гангренозная у 6, из 30 больных острым холециститом у 22 была флегмонозная форма, а у 6 гангренозная и из них у 6 - выявлен и местный перитонит. В первой основной группе из 50 больных с острым аппендицитом у 43 - был флегмонозный, а у 7 гангренозный, при чем у 5 осложнен перитонитом, а из 48 пациентов с острым холециститом у 46 флегмонозная форма и у 2 - гангренозная. Во второй основной группе также превалировала флегмонозная форма, как при остром аппендиците, так и холецистите.
Большинство оперированы под эндотрахеальным обезболиванием, а при остром аппендиците под внутривенным и реже - под местной анестезией.
Доступ зависел от характера заболевания. При остром холецистите в основном использован минилапаротомный доступ (5-6с м), а при остром холецистите с явлениями местного перитонита или выявлении перивезикулярного абсцесса - традиционный лапаротомный доступ (15-18 см). При остром аппендиците доступ - по Волковичу-Дьяконову, а при аппендиците, осложненном перитонитом - нижнесрединная лапаротомия.
В контрольной группе профилактика заключалась в назначении антибиотиков после операции внутримышечно (гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки или ампициллин по 500 тыс. ед. 4 раза в сутки) в комплексе с обезболивающими препаратами по показаниям и инфузионную терапию (солевые растворы с витаминами группы В и С, реополиглюкин).
Учитывая частоту осложнений у больных контрольной группы, для профилактики гнойно-воспалительных осложнений использовали декасан и октенисепт. Мы обратили внимание на литературные сведения о применении этих препаратов в лечении воспалительных заболеваний с хорошим исходом и нам казалось целесообразным использовать их с целью профилактики воспалительных осложнений.
Декасан – 1 мл раствора содержит 0,2мг декаметоксина, а вспомогательные вещества - натрия хлорид, вода для инъекций. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие на аэробную и анаэробную флору, он концентрируется на цитоплазматической мембране микробной клетки, объединяется с фосфатидными группами липидов мембраны, нарушая проницаемость мембраны. В процессе лечения декасаном повышается восприимчивость антибиотикорезистентности микроба до антибиотиков [2,12]. Препарат выпускается ОсОО «Юрия-фарм» (Украина, Киев).
Методика профилактики - после выполнения основного этапа операции (удаление желчного пузыря, аппендикулярного отростка, ликвидации непроходимости кишечника, рассечение ущемленного кольца при ущемленной грыже) брюшную полость орошали 0,02% раствором декасана, затем полость осушали и дренировали микроирригатором, через который в брюшную полость два раза в сутки вводили по 10мл 0,02% раствор декасана. Рану брюшной стенки также обильно орошали раствором декасана, ушивали и дренировали резиновым выпускником при гангренозной форме холецистита и аппендицита. Микроирригатор удаляли на 3-4 сутки после операции, а выпускник через 24 часа. Эту методику мы использовали в первой основной группе.
Во второй основной группе применили антисептик октенисепт - это также антисептический препарат, обладающий широким спектром действия, механизм которого основан на способности его активных компонентов, разрушать клеточные мембраны микроорганизмов.
Препарат выпускается во флаконах по 50мл из полимерных материалов с насадкой распылителя.
Методика применения: после выполнения основного этапа операции, брюшная полость осушается и дренируется, а рана на всем протяжении обрабатывается октенисептом (распылителем) и послойно ушивается, а выпускник в подкожную клетчатку при гангренозной форме аппендицита и холецистита. В послеоперационном периоде больных основных групп получали традиционную терапию.
Во всех группах для оценки мер профилактики учитывали клинические показатели (нормализация температуры, исчезновение болевого синдрома, нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), частота осложнений и сроки стационарного лечения). Для оценки течения раневого процесса выполняли эхоморфометрические исследования раны через 1,3 и 5-6 суток после операции. Результаты исследований подвергнуты статистической обработке: определение средней арифметической (М), средней квадратичной (σ) величин и ошибки ряда (m). Степень достоверности вычисляли по t-критерию Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. Больные контрольной и основной групп оперированы и в послеоперационном периоде мы проследили клиническое течение заболеваний (табл. 3) и течение раневого процесса (табл. 4). При анализе клинического течения обращали внимание на исчезновение болевого синдрома, сроки нормализации температуры, частоту осложнений и сроки стационарного лечения.
Таблица 3. Клинические показатели больных контрольной и основной групп
Анализ клинических данных показал, что у больных контрольной группы были существенные различия в сравнении с основными. Так, при сравнении контрольной группы с первой основной, в которой мы использовали 0,02% раствор декасана при остром холецистите и аппендиците после операции достоверно быстрее исчезал болевой синдром, нормализация температуры в этих группах наступала на 2-3 сутки и достоверно сокращались сроки стационарного лечения как после холецистэктомии, так и аппендэктомии.
При сравнении показателей контрольной группы со второй основной, в которой с целью профилактики использован октенисепт, достоверные различия выявлены в сроках исчезновения болевого синдрома (4,1±0,17 в конитрольной и 2,1±0,15 во второй основной), нормализация температуры отмечена быстрее в основной группе и достоверно короче были сроки стационарного лечения. Следовательно, полученные данные показали целесообразность применения этих двух антисептиков.
Мы сравнили показатели двух основных групп и при этом установлено, что достоверные различия заключались в более быстром исчезновении болевого синдрома при использовании октенисепта и нормализация температуры, а сроки стационарного лечения были одинаковыми в обеих группах.
Наряду с клиническими показателями мы оценили течение раневого процесса используя эхоморфометрию ран, которая по данным ряда исследователей является более объективным методом и позволяет выявить осложнения до проявления их клинических признаков [8]. Эхоморфометрию выполняли через сутки после операции, на 3 и 5-6 сутки (табл. 4).
Таблица 4. Показатели эхоморфометрии послеоперационной раны
Показатели эхоморфометрии через сутки после операции во всех группах были на одном уровне, существенное увеличение зоны инфильтрации наблюдается на 3 сутки как после аппендэктомии, так и после холецистэктомии, а на 5 сутки зона инфильтрации уменьшается. В тех случаях, когда на 5 сутки зона инфильтрации остается прежней или увеличивается в сравнении с показателями на 3 сутки, то это явилось для нас основанием для выполнения ревизии раны и усиления противовоспалительной терапии, что предотвращало возникновение нагноения ран. У больных первой основной группы у 5 из 100 было отмечено увеличение зоны на 5 сутки и выполненная ревизия, предотвратила возникновение осложнений, а у больных второй основной группы у 6 отмечено увеличение зоны инфильтрации и тоже ревизия предотвратила нагноение. В процессе лечения мы проследили за показателями лейкоцитоза (табл. 5).
Результаты исследования количества лейкоцитов показали, что по мере увеличения срока после операции снижается содержание лейкоцитов до нормы, но это снижение более выражено в основных группах.
В процессе наблюдения за оперированными больными мы особое внимание уделили осложнениям, которые имели место после операции. У больных контрольной группы из 52 оперированных осложнения воспалительного раневого процесса выявлен у 11, что составило 21,2% (нагноение раны 5, инфильтрат у 3, серома у 3), в первой основной группе из 100 оперированных осложнения были у 5 (5,0%) - нагноение раны у 1, серома у 1 и инфильтрат у 3. Во второй основной группе из 101 осложнения выявлены у 4 (3,9%) - это серома у 1 и инфильтрат у 3. Следовательно, использование антисептиков для профилактики раневых осложнений оправдано.
Таблица 5. Динамика лейкоцитов у больных контрольной и основной групп
Таким образом, наши исследования показали, что в профилактике гнойно-воспалительных осложнений применение раствора декасана и октенисепт способствуют снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений почти в 5 раз и их присутствие в ране ускоряет раневой процесс.