Введение. В настоящее время, заболевания щитовидной железы по-прежнему занимают первое место в структуре всех эндокринопатий. В течение последних десятилетий отмечается постоянный и неуклонный рост заболеваемости узловыми образованиями щитовидной железы. Распространенность узловых образований щитовидной железы в популяции чрезвычайно велика. Пальпаторно узловые образования щитовидной железы определяются у 4-7% населения, при том, что при ультразвуковом исследовании узлы в щитовидной железе выявляются в 50% случаев. Проблема узловых образований щитовидной железы является социально и экономически значимой, в связи с тем, что чаще всего данная патология встречается у лиц трудоспособного возраста. В настоящее время, благодаря возможностям и доступности современных диагностических методов, все большая часть патологии щитовидной железы выявляется на ранних стадиях болезни, когда отсутствуют клинические проявления заболевания [1,2]. При одиночных узловых образованиях щитовидной железы (ЩЖ) тактика дальнейшего лечения определяется данными результатов ультразвукового и цитологического исследований, а самым частым показанием к оперативному лечению является наличие фолликулярной опухоли (ФО) (опухоли из фолликулярного эпителия). Под понятием фолликулярной опухолью или фолликулярная неоплазия объединяются все узловые образования в щитовидной железе, которые характеризуются наличием в пунктате клеток фолликулярного эпителия, что может быть характерно для узлового коллоидного зоба, для фолликулярного рака щитовидной железы, для фолликулярной аденомы. При этом, по цитологическому исследованию, определить морфологическую принадлежность таких образований весьма сложно. Среди узлов щитовидной железы вероятность наличия фолликулярного рака составляет примерно 20-30 %. Основываясь на данных световой микроскопии, поражение щитовидной железы оценивается как фолликулярное, когда локальное разрастание клеток фолликулярного эпителия доброкачественного или злокачественного характера присутствует более чем в 95% клеток [3]. Необходимо отметить, что аденомы обычно встречается на фоне неизмененной ткани щитовидной железы, однако, отмечено сочетание фолликулярной аденомы с узловой трансформацией, тиреоидитом и другими заболеваниями. Выбор тактики лечения при узловых образованиях щитовидной железы, несмотря на кажущуюся простоту, является одной из сложных и неоднозначно решаемых задач. В настоящее время решение вопросов хирургической тактики и планирования объема операции зависят от до- и интраоперационного определения клеточной структуры узлового образования щитовидной железы. Цитологическое заключение «фолликулярная опухоль/подозрение на фолликулярную опухоль» указывает на опухолевую природу новообразования ЩЖ, объединяет доброкачественные (аденомы) и злокачественные (фолликулярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака) тиреоидные опухоли [4,5,6]. Поскольку только послеоперационное гистологическое исследование позволяет однозначно определить характер новообразования (доброкачественный или злокачественный), «рекомендуемым лечением пациента с диагнозом «ФО» является хирургическое иссечение новообразования, наиболее часто гемитиреоидэктомия (ГТЭ) или лобэктомия» [7,8]. Действующие клинические руководства и консенсусы по лечению узлового зоба рекомендуют при ФО применять ГТЭ, мотивируя это: более низким риском развития специфических осложнений при ГТЭ относительно тотальной тиреоидэктомии; реализацией органосберегательного принципа; удобством выполнения при необходимости завершающей тиреоидэктомии (ТЭ) в сравнении с обычной резекцией ЩЖ [1,2,9,10]. В случаях рака ГТЭ является недостаточной по объему операцией (сохраняется значительная часть тиреоидной ткани, ограничивающая возможности наблюдения и проведения системного лечения в послеоперационном периоде, нет полноценного стадирования процесса), значительно затрудняет выполнение центральной лимфаденэктомии (ЛАЭ) в ходе завершающей ТЭ. При доброкачественных ФО операция в объеме ГТЭ часто оказывается избыточной (напрасно удаляется значительный объем непораженной тиреоидной паренхимы, большинство пациентов нуждается в заместительной терапии). При сопоставлении объемов ФО и пораженной доли ЩЖ становится понятным, что ГТЭ можно рассматривать как органосберегающую операцию лишь при крупных опухолях, когда удаляемый объем непораженной тиреоидной ткани минимален. И наоборот, чем меньше размеры ФО, тем больший процент непораженной ткани ЩЖ напрасно удаляется вместе с опухолью при ГТЭ. В настоящее время, когда большинство ФО к моменту операции имеют малые размеры, возникает правомерный вопрос о возможности применения действительно органосберегающих операций (резекций), которые традиционно выполняются при локализации опухоли в перешейке ЩЖ.
Цель работы: выбор оптимальной тактики лечения больных с одиночными фолликулярными опухолями щитовидной железы.
Материалы и методы: в ходе исследования были изучены результаты лечения 100 больных, которым было выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции доли (перешейка) ЩЖ в период с 2012 по 2015 гг. в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета по поводу одиночного новообразования ЩЖ, определенного при пункционной биопсии как «ФО». Исследуемая группа составила 27% от всех больных, оперированных в данный период по поводу ФО. В группу вошли 83 женщины и 17 мужчин в возрасте от 18 до 67 лет. Если в 2012 году доля больных, перенесших резекцию, составляла 8% всех больных оперированных по поводу ФО, то к 2015 году она выросла до 37 %. Это обусловлено увеличением числа больных с малыми ФО, выявленными на доклинической стадии. У 79 больных при поступлении не отмечено никаких жалоб, связанных с присутствием ФО, лишь 21 пациент жаловался на припухлость, дискомфорт в области ЩЖ. Средний наибольший размер опухолевого узла в 2012 году составлял 24,5 мм, в 2013г. - 21,4 мм, в 2014г. - 19,2 мм, а в 2015- 18,4 мм, т.е. на протяжении последних лет отмечается явная тенденция к уменьшению размеров ФО. При выборе объема операции мы учитывали функциональное состояние ЩЖ, размеры и локализацию ФО, присутствие фоновой тиреоидной патологии, общий риск выполнения хирургического вмешательства у конкретного пациента. Обязательным условием выполнения резекции являлось обсуждение объема вмешательства с пациентом, информированным о современных возможностях диагностики и результатах лечения ФО, возможности выполнения завершающей тиреоидэктомии с лимфаденэктомией в случае выявления рака. Всем пациентам помимо общеклинического обследования выполнялись УЗИ ЩЖ, тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием, исследование уровней тиреотропного гормона гипофиза, тиреоидных гормонов и антител, кальцитонина крови, 42 пациентам проведена тиреосцинтиграфия с технеций-99-пертехнет. При УЗИ определяли размеры, объем ЩЖ и узла, а также проводилась оценка объема ФО относительно объема доли и всей ЩЖ. Объем доли ЩЖ и опухоли определялся по формуле определения объема овоидных тел [1]. В зависимости от величины отношения объема узла к объему пораженной доли и объему ЩЖ принималось решение о целесообразности выполнения резекции ЩЖ. Резекцию выполняли, когда объем ФО с учетом удаляемой непораженной ткани не превышал 40% объема доли или при локализации опухоли в перешейке. В 83% наблюдений объем ФО составлял менее 30% объема ЩЖ (менее 40% объема пораженной доли) (рис. 1, рис. 2), а в 29% ФО занимала менее 10% объема ЩЖ (менее 15% объема доли). Соответственно, объем непораженной тиреоидной паренхимы в 83% наблюдений превышал 70% объема ЩЖ, а у 29% больных - 90% объема железы, что значительно превышает объем остающейся после ГТЭ тиреоидной ткани (менее 50% исходного объема ЩЖ) (рис. 3).
Рис. 1. Ткань левой доли щитовидной железы, d ФО – 1,5 см.
Рис. 2. Ткань правой доли щитовидной железы, d ФО – 1,5 см.
Рис. 3. Левая доля щитовидной железы, d ФО = 1,5 см.
Выполнено 11 резекций перешейка, 24 резекций верхнего и 65 резекций нижнего полюса ЩЖ. С 2012 года при одиночных малых ФО, расположенных в области полюса доли, отсутствии сопутствующей тиреоидной патологии и сохраненной функциональной активности ЩЖ выполняем резекцию доли (РД), которую рассматриваем как вариант расширенной биопсии. Операцию проводим по оригинальной методике (Патент РФ на изобретение №2531467), позволяющей удалить опухоль гарантированно полностью в пределах непораженной ткани (важно для полноценного морфологического заключения), сохранить максимально возможный объем функционирующей тиреоидной паренхимы и при необходимости без затруднений выполнить завершающую ТЭ с ЛАЭ 6 уровня. Основные моменты операции: обнаружение нижнего гортанного нерва; определение зоны резекции с помощью тиреотомии на границе узла и непораженной паренхимы; экстрафасциальное удаление всей толщи сегмента доли (верхнего или нижнего полюса) содержащего опухоль; срочное интраоперационное исследование операционного препарата; ушивание зоны резекции железы; погружение под фасцию (с целью отграничения от зоны рубцевания и маркировки зоны прохождения) нижнего гортанного нерва непрерывным швом рассасывающейся нитью. В ходе всех операций проводилось срочное гистологическое /цитологическое исследование, которое и определяло окончательный объем первичной операции (при обнаружении рака выполнялась ТЭ с центральной ЛАЭ). У больных, перенесших резекцию, срочное исследование в 93 % указало на наличие ФО, в 7- аденоматозного коллоидного зоба. Окончательное морфологическое исследование у 3 пациентов (3%) выявило рак ЩЖ. У 2 пациенток 33 и 48 лет папиллярный рак размером соответственно 13 и 18 мм локализовался в области нижнего полюса, у 1 одной больной 38 лет папиллярная карцинома до 24 мм находилась в перешейке. Всем пациентам спустя 2-3 недели выполнены завершающие ТЭ с ЛАЭ в результате которых у двух пациенток с индексом Т1 выявлены метастазы в региональные лимфоузлы (N1a), пациентки направлены на радиойодтерапию. Если бы данным больным была выполнена стандартная операция (ГТЭ), то поражение лимфоузлов было бы не выявлено, стадия рака недооценена, больные не получили бы лечения в полном объеме. В третьем случае (рака рТ2 локализованного в перешейке) морфологическое исследование определило опухоль как неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака. Завершающая операция не выявила рака ни в тиреоидном остатке, ни в удаленных лимфоузлах 6 уровня. Данная операция была выполнена в марте 2015 года, а в апреле 2016 года опубликованы результаты международного мультидисциплинарного исследования [2] на основании которых пересмотрена номенклатура фолликулярных тиреоидных опухолей (неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака рекомендовано считать не раком, а особым вариантом ФО). Согласно новой номенклатуре завершающую операцию при ФО нашей пациентки выполнять было не нужно. Ещё у одного пациента 28 лет, оперированного в объеме резекции доли, первоначально поставленный послеоперационный диагноз рака снят только после консилиума патоморфологов и выполнения иммуногистохимического исследования. Приведенные выше примеры трудностей дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей склоняют к выполнению первичной операции при ФО в минимальном объеме для реализации принципа «конкретному диагнозу – оптимальная операция».
Все 100 резекций ЩЖ и 3 завершающие ТЭ с ЛАЭ выполнены без осложнений. После резекции ЩЖ все пациенты находятся в эутиреоидном состоянии без заместительной терапии, тогда как всем больным после ГТЭ назначена терапия тиреоидными гормонами.
Выводы. Все больше больных с фолликулярными опухолями щитовидной железы обращаются к врачу на этапе развития заболевания, когда новообразование занимает по объему небольшую часть щитовидной железы. При одиночных фолликулярных опухолях с небольшими размерами, которые расположены в полюсе доли щитовидной железы (перешейке), можно выполнять первичную операцию (эксцизионную биопсию) в объеме резекции доли (перешейка), что позволяет снизить количество специфических осложнений и избежать заместительной терапии, уменьшить травматизм вмешательства. Методика проведения резекции должна соответствовать онкологическим принципам и не затруднять выполнение возможной дальнейшей завершающей операции. Решение об объемах оперативного вмешательства при ФО должно приниматься на основании характеристик новообразования, данных о функциональной активности и структурном состоянии фоновой тиреоидной паренхимы при участии пациента, который информирован о современных возможностях диагностики и результатах лечения опухолей щитовидной железы.