Несмотря на достигнутые значимые успехи в сосудистой реконструктивной хирургии как за счет открытых операций, так и за счет эндоваскулярных методик, ограничивает дальнейший прогресс данной области медицины состояние "дистального русла", под которым понимается окклюзия артерий голени. У 25-30 % пациентов причиной критической ишемии является изолированное поражение артерий голени (в большинстве случаев всех трех артерий) [3]. Только 23-57 % из них удается выполнить реваскуляризацию, 16 % сразу производят первичную ампутацию на уровне бедра. 25 % больным с данной патологией выполняют усечение конечности, не смотря на попытки реваскуляризации [4]. При этом выполнение первичных высоких ампутаций сопровождается высокой смертностью, достигая 21-44 % [2]. Одной из альтернатив в лечении пациентов с такой тяжелой патологией являются методы, стимулирующие развитие коллатерального кровотока. Однако, не смотря на большое разнообразие в данной сфере, эффективность этих методик не превышает 20%, что подводит нас к поиску новых методов.
Цель исследования. Оценить эффективность артериовенозных анастомозов сосудов голени в стимуляции коллатерального кровообращения.
Материал и методы. Анастомоз между передней большеберцовой артерией (ПББА) и одноименной веной (ПББВ) был выполнен 27 пациентам (21 мужчин и 6 женщин, средний возраст - 63 года) с атеросклеротической окклюзией двух артерий голени, что клинически проявлялось в виде 3 степени хронической ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому у 20 человек и у 7 были акральные сухие некрозы дистальных фаланг пальцев стоп (4 стадия хронической ишемии).
Оперативное вмешательство, имеющее своей целью улучшение артериального коллатерального кровотока, в виде создания анастомоза между задней большеберцовой артерией (ЗББА) и веной (ЗББВ) было выполнено 39 пациентам с атеросклеротической окклюзией двух артерий голени, что клинически проявлялось в виде 3 степени хронической ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому у 28 человек и у 7 были акральные сухие некрозы дистальных фаланг пальцев стоп и у 4 пациентов с распространением сухой гангрены на плюсневый отдел стопы (4 стадия хронической ишемии).
Показания к операции. Для определения показаний к выполнению межберцового сосудистого анастомоза (МБА) руководствовались данными, полученными инструментальными методами диагностики, и в первую очередь, ультразвуковым дуплексным ангиосканированием (УЗДС).
В большинстве своем для определения и постановки показаний к межберцовым анастомозам пользовались стандартной методикой УЗДС, в редких случаях рентгенконтрастной ангиографией. При этом основной упор делали на состояние артерий голени. Все пациенты, которые попали в эту группу были безнадежны в плане открытой реконструктивной операции, так как у них отсутствовали пути оттока, а именно наблюдалась окклюзия двух или трех артерий голени. Соответственно всем канонам сосудистой хирургии данная ситуация является противопоказанием к оперативному лечению. Но что касается МБА, то эта ситуация как раз таки и будет показанием к выполнению данного хирургического пособия. Единственное дополнительное условие - наличие коллатерального кровотока в артериях голени на уровне голеностопного сустава, где и будет выполнятся само оперативное вмешательство. Причем достаточно даже минимального коллатерального шума.
Что касается хронической ишемии 4 стадии по А.В. Покровскому с наличием трофических нарушений, то здесь дело обстоит не однозначно. После проведенного исследования, считаем, что распространение гнойно-некротического поражения за пределы пальцев стопы является противопоказанием к выполнению сосудистого анастомоза. Объясняется это тем, что после реконструктивной операции на артериях, для полного восстановления трофики, за которую отвечает микроциркуляторное звено, требуется в среднем 21-30 суток. За это время гнойно-некротический процесс распространяется проксимально и, зачастую, оказывается в опасной близости от послеоперационной раны.
Суммируя вышесказанное, показаниями к выполнению оперативного вмешательства в виде сосудистого анастомоза между артерией и сопровождающей ее веной на голени можно считать:
- наличие окклюзии двух или трех артерий голени по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования;
- сохраненный коллатеральный кровоток на оперируемом сосуде в нижней трети голени (любой выраженности) по данным УЗДС;
- хроническая ишемия 4 стадии по А.В. Покровскому с наличием гнойно-некротических поражений, не выходящих за пределы пальцев стопы.
Техника выполнения оперативных вмешательств была стандартной. Доступы в проекции сосудистого пучка в нижней трети голени. Далее выделение сосудов, артериотомия и венотомия на протяжении 15-20 мм с наложением типичного анастомоза по типу бок-в-бок (рис. 1).
Для оценки полученных результатов пользовались методом полярографии, а так же лазерной допплеровской визуализации по предложенной нами методике [1].
Рис.1. Сформированный анастомоз.
Послеоперационный период. Тактика ведения и результаты. В послеоперационном периоде пациенты находились в стационаре 30 суток с целью облегчить наблюдение за ними. Все они получали антикоагулянтую терапию: нефракционированнный гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, либо низкомолекулярный гепарин (клексан) 0,4 1 раз в сутки подкожно и антиагрегантную терапию - тромбо АСС 100 мг в сутки, целью которой была профилактика тромбоза зоны анастомоза. Антикоагулянты отменяли через 10 суток. Так же в течение 14 суток назначали антибиотик широкого спектра действия так, как оперативное вмешательство проходило в ишемизированной зоне.
Контролировали проходимость анастомоза и изменения артериального кровотока нижних конечностей на 15 и 30 сутки послеоперационного периода с помощью УЗДС. В нескольких случаях выполняли с этой целью выполняли мультиспиральную компьютерную томографию. В те же самые сроки выполняли исследование микроциркуляции нижних конечностей путем лазерной допплеровской визуализации в ангиосомах голени и стопы, и дополняли данными индекса регионарной перфузии (ИРП) в первом межпальцевом промежутке, полученными путем проведения транскутанной оксиметрии (tpO2).
Показатели микроциркуляции представлены в табл.1.
Таблица 1. Уровень микроциркуляции ангиосом после создания анастомоза между ПББА и ПББВ
Примечания: здесь и далее для всех выделенных значений уровень значимости p<0,05; 1 - малоберцовая артерия; 2 - индекс региональной перфузии.
Из полученных результатов следует, что улучшение показателей микроциркуляции в кожных покровах наблюдалось в тех ангиосомах, кровоснабжение которых осуществляется за счет передней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы, как ее продолжения. Несмотря на большое количество анастомозов между соседними ангиосомами, микроциркуляция в последних не имела тенденции к возрастанию. Можно сделать вывод, что анастомозов второго типа явно недостаточно, даже после подключения к ним анастомозов первого типа, часть из которых увеличивается в размерах из-за возросшего объемного и линейного кровотока. Для подтверждения достоверности данных, полученных с помощью метода лазерной допплеровской визуализации, проводили измерения в тех же самых условиях с помощью полярографии с индексом регионарной перфузии и стандартной контрольной точкой в области передней поверхности грудной стенки. При этом данные, говорящие о напряжении кислорода в тканях, были идентичны результатам, полученным с помощью метода лазерной допплеровской визуализации (табл. 2).
Таблица 2. Уровень микроциркуляции ангиосом после создания анастомоза между ЗББА и ЗББВ
Микроциркуляция в кожных покровах увеличилась в 3-5 раз по сравнению с исходными показателями и достигла 70 % от нормы в тех ангиосомах, за кровоснабжение которых компетентны задняя большеберцовая артерия и подошвенные артерии как ее продолжение. Ситуация в отношении микроциркуляции соседних ангиосом различается от перфузии кожи после создания анастомоза между ПББА и ПББВ. А, именно, значимо увеличилась микроциркуляция кожи в ангиосоме малоберцовой артерии. Вероятно, это связано с наличием относительно большого количества анастомозов первого типа в трехглавой мышце голени, в толще которой и проходит граница между указанными ангиосомами.
Улучшение коллатерального кровообращения голени и микроциркуляции после создания артерио-венозных анастомозов позволило в отсроченном периоде (через 30 суток) произвести малые ампутации на стопе у пациентов с гангреной пальцев с хорошим результатом, выражавшемся в первичном заживлении в 85 % случаев.
У всех пациентов, которым был выполнен анастомоз между ЗББА и ЗББВ на фоне сухой гангрены плюсневого отдела стопы, в том числе и после малых ампутаций на стопе, гнойно-некротический процесс распространился проксимально, вплоть до зоны оперативного вмешательства, в сроки на 14-20 сутки послеоперационного периода. В связи, с чем всем им была выполнена ампутация голени в верхней трети.
Отдаленные результаты. Дозирование физической нагрузки в комплексном подходе после сосудистого анастомоза.
Через 3 и 6 месяцев после создания артериовенозного анастомоза между ПББА и ПББВ на обследование явились 24 и 23 человека, соответственно. Из них 9 человек не выполняли рекомендации по ходьбе, данные им, что и позволило организовать контрольную группу сравнения. Для получения статистически достоверных результатов методика обследования осталось неизменной и ее результаты представлены в таблице (табл. 3).
Таблица 3. Отдаленные результаты без физической нагрузки после создания анастомоза между ПББА и ПББВ
Полученные результаты свидетельствуют о том, что несмотря на возросший за счет создания артерио-венозного анастомоза кровоток, к 6 месяцу наблюдений микроциркуляция в коже практически вернулась к исходным показателям с превышением последних на 20 %. Данный спад наблюдался начиная с 3 месяца послеоперационного периода, когда микроциркуляция кожи ангиосом передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы уменьшилась на 30 %. При этом перфузия в тех ангиосомах, кровоток в которых не был затронут после оперативного вмешательства осталась на изначальном уровне. Данные изменения укладываются в принятую в последние годы концепцию артериогенеза, в которой к основному стимулу развития коллатерального русла относят увеличение напряжения сдвига на стенку предсуществующих артериол. После достижения пика развития коллатерального русла (на 30 сутки), за счет компенсации артериального кровотока по нему, выравнивается внутрисосудистое давление. В связи с этим повышенный уровень напряжения сдвига возвращается к нормальным показателям и артериогенез на этом прекращается. Некоторый промежуток времени (1-2 месяца), развитая артериальная коллатеральная сеть остается без изменений. Однако, при отсутствии физической нагрузки 80-90 % капилляров в мышечной ткани находятся в закрытом состоянии, в следствие чего кровоток уменьшается не только в них, но и в предшествующих артериолах. Все эти изменения приводят к значимому падению напряжения сдвига и, как следствие, к запустению и дальнейшей облитерации большей части коллатералей.
Пациенты, строго соблюдавшие рекомендации по ходьбе, составили группу сравнения, коих было 13 и 12 человек через 3 и 6 месяцев, соответственно. Результаты перфузии кожи, измеренные методом лазерной допплеровской визуализации, с учетом ангиосомного подхода представлены ниже (табл. 4).
Таблица 4. Отдаленные результаты после ходьбы у пациентов после выполнения анастомоза между ПББА и ПББВ
Результаты микроциркуляции в коже у пациентов, ежедневно соблюдавших рекомендации по дозированной физической нагрузке спустя 6 месяцев остались на 70 % от максимального уровня, достигнутого на 30 сутки послеоперационного периода в ангиосомах передней большеберцовой артерии и тыла стопы. Перфузия кожных покровов других ангиосом осталась либо на прежнем уровне, либо незначительно возросла.
Через 3 и 6 месяцев после выполнения анастомоза между ЗББА и ЗББВ удалось отследить результаты проведенного лечения у 34 и 31 пациента, соответственно. Из них 11 человек приняли самостоятельное решение не следовать рекомендациям в плане ежедневной ходьбы. В свою очередь, мы приняли решение включить их в контрольную группу, результаты исследования индекса региональной перфузии кожных покровов которой выглядят следующим образом (табл.5).
Таблица 5. Отдаленные результаты без ходьбы после выполнения анастомоза между ЗББА и ЗББВ
Микроциркуляция в коже ангиосом задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы спустя 6 месяцев после анастомоза между ЗББА и ЗББВ в нижней трети голени уменьшилась на 65-70 %. Снижение на 23-28 % наблюдалось нами уже к 3 месяцу наблюдений. Полученные результаты аналогичны таковым, наблюдаемым спустя 3 и 6 месяцев после анастомоза между ПББА и ПББВ для соответствующих ангиосом. Интересным дополнением к этому являются показатели микроциркуляции ангиосома малоберцовой артерии, питающегося за счет коллатералей в трехглавой мышце голени, в отдаленный период до 6 месяцев. В данной зоне наблюдалось аналогичное падение микроциркуляции, что говорит об универсальности влияния напряжения сдвига на сосудистое русло, одинаково распространяющееся и на приносящие артериолы, вновь развитые коллатерали и на артериовенозные анастомозы.
Пациенты, ежедневно проходившие по несколько километров на протяжении 3 и 6 месяцев, попали в исследуемую группу по 23 и 20 человек, соответственно. Используя разработанную методику определения индекса региональной перфузии с помощью лазерной допплеровской визуализации были получены указанные ниже результаты (табл.6).
Таблица 6. Отдаленные результаты после ходьбы у пациентов с анастомозом между ЗББА и ЗББВ
Подключение дозированной физической нагрузки положительно влияет на коллатеральный кровоток после выполнения анастомоза между одноименными сосудами голени. Результаты микроциркуляции сопоставимы после операций на ПББА и ПББВ с показателями спустя 3 и 6 мес после создания соустья меду ЗББА и ЗББВ. Это свидетельствует об общности законов физиологии коллатерального кровообращения, независимо от анатомических особенностей строения артерий голени и стопы.
Заключение. Артериовенозные анастомозы при протяженных окклюзиях артерий голени позволяют улучшить микроциркуляцию кожи голени и стопы в зоне оперированной артерии в 3,5 - 5 раз (0,7 от нормы) на 30-е сутки послеоперационного периода. Однако, данное оперативное пособие, применяемое для стимуляции коллатерального кровотока само по себе не позволяет достичь долгосрочного эффекта: возвращение к исходным показателям к 6 месяцу наблюдения. Дозированная физическая нагрузка (ходьба) способствует пролонгации достигнутого уровня микроциркуляции, который к 6 месяцу сохраняется на 50-70% от максимального значения (30 сутки).