Введение. Окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей традиционно занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидизации и летальности среди населения во всем мире. По данным современных литературных источников, около 3% населения во всем мире в возрасте от 40 до 60 лет имеют заболевания артерий нижних конечностей. При этом данный показатель возрастает до 20% среди лиц старше 70 лет [1, 3, 10]. Помимо этого, следует отметить, что частота поражений периферических артерий постоянно увеличивается, что связывают с повышающейся частотой сердечно-сосудистых заболеваний, а также таких болезней, как ожирение и сахарный диабет [6, 4].
В течение последних десятилетий широкое распространение в структуре хирургических вмешательств по поводу атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей получили разнообразные методики рентгеноэндоваскулярного лечения [2, 8]. В настоящее время одними из наиболее распространенных методов эндоваскулярного оперативного лечения при ишемии нижних конечностей является баллонная ангиопластика и стентирование [5, 7, 9].
В данной статье приведены ангиографические и отдаленные клинические результаты эндоваскулярных вмешательств, выполненных по поводу окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 425 случаев эндоваскулярных вмешательств с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей, проходивших лечение в отделении РХМДЛК и сосудистой хирургии Городской клинической больницы №57 г. Москвы (клиническая база кафедры факультетской хирургии Российского национального исследовательского университета) в период с января 1990 г. по январь 2013 г. с диагнозами «перемежающаяся хромота» и «критическая ишемия нижней конечности».
При проведении обследования, включающего сбор анамнестических данных, выполнение мероприятий лабораторной и инструментальной диагностики, установлено, что все случаи артериального поражения носили атеросклеротический характер.
В качестве эндоваскулярных вмешательств выполняли стентирование или баллонную ангиопластику (рис. 1).
Рис. 1. Виды эндоваскулярных операций реваскуляризации при поражениях артерий аорто-подвздошного сегмента.
При проведении эндоваскулярных вмешательств мы применяли несколько видов пункционного доступа:
- ретроградный бедренный;
- контралатеральный бедренный;
- трансаксилярный;
- трансрадиальный.
Решение о выборе наиболее эффективного и безопасного эндоваскулярного доступа принимали, исходя из конкретной клинической ситуации. В случае неудачной попытки реваскуляризации из выбранного доступа, прибегали к другому пункционному доступу.
В процессе исследования мы учитывали ангиографические, а также отдаленные клинические результаты в течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения. При этом в качестве критериев положительного клинического результата вмешательства учитывали такие признаки, как:
1) появление пульсации артерии дистальнее реканализированного участка;
2) потепление, определяемое при пальпации конечности;
3) гиперемия кожного покрова пораженной конечности;
4) купирование или снижение интенсивности болевого синдрома в покое и при физической нагрузке;
5) постепенное регрессирование трофических изменений кожного покрова.
Статистическую обработку данных выполняли с применением методов описательной статистики. Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для обработки данных с нормальным распределением применяли параметрические методы: для сравнения двух независимых групп - t-критерий Стъюдента, для сравнения результатов первоначального и повторного обследования - парный t-тест. При распределении данных, отличном от нормального, использовали непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона. Различия между показателями считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследования. Анализ результатов проведения эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента продемонстрировал, что в 422 случае из 425 операций был достигнут положительный результат по данным ангиографического исследования. Таким образом, частота ангиографического успеха составила 99,3%. Соотношение успешных и неудачных операций по данным ангиографического исследования, выполненного непосредственно после вмешательства, представлено на рис. 2.
Рис. 2. Соотношение частоты успешных и неудачных эндоваскулярных вмешательств.
В течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства проводили наблюдение за пациентами, каждый год (в 1-й год - каждые 6 месяцев) регистрировали отдаленные клинические результаты. При этом для каждой контрольной точки наблюдения выделяли благоприятный исход (в случае сохранения клинических данных успешности операции) и неблагоприятный (во всех остальных случаях). В табл. 1 приведены результаты пятилетнего послеоперационного наблюдения за больными, перенесшими эндоваскулярное вмешательство по поводу поражений артерий аорто-подвздошного сегмента.
Таблица 1. Анализ отдаленного клинического результата эндоваскулярных вмешательств
Следует отметить, что по разным причинам из исследования за весь пятилетний период наблюдения выбыли 145 пациентов.
Таким образом, через 5 лет после операции частота благоприятного исхода, подтверждающего клинический успех вмешательства, составляла 82,05%. На рис. 3 представлено соотношение благоприятных и неблагоприятных клинических исходов в зависимости от временного периода наблюдения.
Рис. 3. Соотношение частоты благоприятных и неблагоприятных клинических исходов в зависимости от временного периода наблюдения.
С целью более предметного анализа исходов эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента изучали показатели первичной и вторичной проходимости артерий.
В табл. 2 приведены результаты анализа первичной проходимости артерий в течение пятилетнего периода наблюдения после операции.
Таблица 2. Результаты анализа первичной проходимости в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств
Таким образом, установлено, что через 5 лет после проведения эндоваскулярных вмешательств значение первичной проходимости артерий аорто-подвздошного сегмента находится на достаточно высоком уровне - 90,76%.
На рис. 4 представлена динамика частоты рестенозов в разные сроки после проведения эндоваскулярных вмешательств по поводу окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента.
Рис. 4. Динамика частоты рестенозов в разные сроки после проведения эндоваскулярных вмешательств.
При оценке вторичной проходимости установлено, что данный показатель составлял, в зависимости от срока после перенесенной операции: через 1 год - 97,2%, через 2 года - 96,6%, через 3 года - 96,2%, через 4 года - 94,7%, через 5 лет - 94,2%.
На рис. 5 представлена динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости в течение периода послеоперационного наблюдения.
Рис. 5. Динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости.
Важным критерием эффективности эндоваскулярного вмешательства у больных с ОСПНК является предотвращение необходимости ампутации конечности. Для контроля за результатом оперативного вмешательства, кроме прочего, был выполнен анализ частоты сохранения конечности в течение 5 лет после проведения операции реваскуляризации.
В табл. 3 представлены результаты анализа частоты сохранения конечности в течение пятилетнего периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств при поражении аорто-подвздошного сегмента.
Таблица 3. Анализ частоты сохранения конечности в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств при поражении аорто-подвздошного сегмента
Таким образом, через год после выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента не отмечено случаев необходимой ампутации конечности. В течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения ампутации были выполнены 7 больным, а частота сохранения конечности составила 96,41%.
На рис. 6 отображена динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства.
Рис. 6. Динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства.
Одним из наиболее значимых критериев, определяющих клинический успех операции, является уровень выживаемости в послеоперационном периоде. Для оценки данного показателя мы провели анализ выживаемости в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента (табл. 4).
Таблица 4. Анализ выживаемости в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств
В результате анализа выживаемости установлено, что в течение 2 лет после эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента не отмечены случаи летальных исходов. Выживаемость в течение всего периода послеоперационного наблюдения составила 97,95%.
При проведении исследования результатов эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента провели отдельный анализ клинических исходов баллонной ангиопластики и стентирования.
Анализ отдаленных клинических результатов после проведения баллонной ангиопластики у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента представлен в табл. 5.
Таблица 5. Анализ отдаленных клинических результатов баллонной ангиопластики
Согласно данным, представленным в табл. 5, через каждые 6-12 месяцев после проведения баллонной ангиопластики частота клинического успеха снижалась в среднем на 4-6%.
В табл. 6 приведены отдаленные клинические результаты после проведения стентирования у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента.
Таблица 6. Анализ отдаленных клинических результатов стентирования
Таким образом, через 6 месяцев после проведения стентирования частота клинического успеха превышала 99%, а через 5 лет после операции составляла более 91%.
На рис. 7 представлены отдаленные клинические результаты разных видов эндоваскулярного вмешательства.
Рис. 7. Динамика частоты клинического успеха в зависимости от вида эндоваскулярного вмешательства.
Как видно из представленного выше графика сопоставимые значения частоты клинического успеха применения баллонной ангиопластики и стентирования для лечения больных с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента имелись лишь в течение первого полугодия после операции. В дальнейшем с течением времени нарастала разница в клинических результатах применения различных методов эндоваскулярного вмешательства. К концу пятилетнего периода послеоперационного наблюдения частота клинического успеха после стентирования была на 19,65% выше, чем после баллонной ангиопластики, тогда как через год после операции разница данных показателей составляла 7,94%.
Заключение. Таким образом, согласно данным, полученным в результате исследования, можно констатировать, что эндоваскулярные вмешательства являются эффективным и безопасным методом хирургического лечения атеросклеротических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента нижних конечностей.
Ангиографический успех подобных вмешательств, по данным анализа широкой выборки пациентов, составляет 99,3%. Высокая клиническая эффективность эндоваскулярных вмешательств подтверждается исходами пятилетнего периода послеоперационного наблюдения. Так, частота клинического успеха в течение указанного периода составила 82,05%, первичная проходимость - 90,76%, вторичная проходимость - 94,2%, сохранение конечности - 96,41%. Нами отмечен достаточно высокий уровень пятилетней выживаемости - 97,95%. Частота послеоперационных осложнений составила 3,9%.
В результате проведенного анализа установлено, что наиболее эффективным эндоваскулярным методом лечения, позволяющим добиться наилучших клинических результатов у больных с поражением артерий аорто-подвздощного сегмента нижних конечностей является стентирование.