Клинико-морфологические параллели гемодинамики матки накануне родов с характером течения родового акта
Саратовский
государственный медицинский университет
Физиология и патология сократительной
деятельности матки представляет большую и до конца нерешенную
акушерскую проблему. Несмотря на значительное количество работ,
посвященных изучению ППП, СРД и ДРД [1,3,4,5,6,7,10] к настоящему
времени ни только не отмечено снижение частоты аномалий родовой
деятельности, но, напротив, имеется тенденция роста данной
патологии.
По данным О.Г. Фроловой (2005), процент нормальных
родов в РФ в 2003 году составил 32,2%, а по отдельным территориям
данный показатель колебался от 20 до 45%. Показатель оперативного
родоразрешения путём кесарева сечения в стране за последние 5 лет
вырос на 20,2%. При этом в структуре экстренного абдоминального
родоразрешения аномалии родовой деятельности стабильно занимают 2-3-и
места, достигая по данным литературы 37% [4] 12,0 – 26,8%
[1,9].
На развитие нормальной родовой деятельности влияют многие
факторы, но в первую очередь важна биологическая готовность организма
женщины к родам. Известно, что шейка матки является одним из
структурных элементов так называемого "периферического звена"
родовой доминанты, и, по мнению А.Д. Подтетенева (2004),
представляется некорректным говорить о прогнозировании аномалий
родовой деятельности без учета степени «зрелости» шейки
матки. Однако нам не удалось найти работ, в которых были бы оценены
корреляционные связи между степенью зрелости родовых путей,
особенностями гемодинамики матки и шейки матки накануне родов и
характером течения родового акта и исходом родов.
Целью нашей
работы явилось изучение регионарного кровотока матки накануне
физиологических родов, выявление морфо-функциональных параллелей
между особенностями кровоснабжения матки и шейки матки накануне
родов, осложнённых нарушением сократительной деятельности матки,
выявление дополнительных прогностических критериев развития аномалий
родовой деятельности и формирования функциональных дистоций шейки
матки в родах.
Материалы и методы. Нами подвергнуты анализу
материалы наблюдений за 180 беременными женщинами со сроками гестации
37-42 недели, находящихся на дородовой госпитализации в МУЗ
«Перинатальный центр» г. Энгельс и в 4 родильном доме г.
Саратова в период с 2006 по 2007 год. У данных женщин отсутствовали
аномалии развития половых органов, рубцовые изменения шейки матки,
плод находился только в головном предлежании, не было данных за
наличие анатомически узкого таза, предлежания плаценты и первичной
слабости родовой деятельности в процессе родов.
Первую группу
исследования составили 50 женщин в возрасте 21,9±1,12 (M±m)
лет со сроком беременности 39,6±1,65 (M±m) недель, у
которых в родах (по данным проспективного анализа) регистрировались
дискоординированнные сокращения мышц матки (ДСММ) Ι стадии. Во
вторую группу нами были включены 40 женщин в возрасте 22,5±0,89
(M±m) лет при сроке беременности 39,1±0,77 (M±m)
недель, у которых в родах наблюдались ДСММ ΙΙ стадии. В
группу контроля вошли 90 женщин в возрасте 20,9±1,24 (M±m)
лет при сроке гестации 38,6±0,87 (M±m) недель, у
которых беременность завершилась физиологическими родами при
доношенной беременности с рождением здорового плода с оценкой по
Апгар 8-10 баллов.
При статистической обработке данных
использовались классические критерии Стьюдента (2-х выборочный
t-критерий) и парный t-критерий (одновыборочный критерий
Стьюдента).
Для исследований применялся ультразвуковой
диагностический прибор Aloka SSD-5500 Extended PHD (Япония) и Voluson
730 Pro (Австрия), оснащенные трансвагинальными конвексными датчиками
(7,5 Мгц) и трансабдоминальными конвексными мультичастотными (3,5
Мгц) датчиками. При трансвагинальном исследовании в В-режиме
производилась биометрия шейки матки: длина, толщина, ширина, объем,
изучалась эхо-структура шейки матки. Показатели кровотока измерялись
при трансабдоминальном исследовании в общей маточной артерии, в её
восходящей и нисходящих ветвях, а при трансвагинальном исследовании -
в артериях и венах стромы шейки матки, а также в нисходящей ветви
маточной артерии на уровне проекции перешейка. Учитывая малый диаметр
сосудов и низкие скорости кровотока в сосудах шейки матки,
использовали метод направленной энергетической допплерографии [2]. Во
время исследований рассчитывались пиковая систолическая скорость
артериального кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость
(EDV), индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение
(СДО), для венозных сосудов – максимальная и минимальная
венозные скорости и усреднённая венозная скорость.
Учитывая малый
диаметр сосудов и низкие скорости кровотока в сосудах шейки матки, мы
использовали метод направленной энергетической допплерографии [2].
При изучении васкуляризации шейки матки мы выделили 4 уровня
(бассейнов) шеечной перфузии: первый уровень - нисходящие ветви
маточных артерий и соответствующие вен, идущие от проекции перешейка
по направлению к влагалищной части шейки матки вдоль ее боковых
стенок. Второй уровень - артерии дуговой формы, отходящие от
нисходящих маточных ветвей аналогично дуговым маточным артериям, а
также соответствующие вены. Третий уровень - артерии стромы, идущие
радиально по направлению к цервикальному каналу, а также вены стромы.
Четвертый уровень - субэндоцервикальные артерии и вены.
Для
регистрации сократительной деятельности матки проводилась
гистерография с использованием четырехканального цифрового
гистерографа фирмы «Волготех» (г. Саратов), снабженного
тензодатчиками, на базе процессора Pentium IV/CPU 2,40 GHz, с
компьютерной обработкой полученных данных. Для определения степени
дискоординации сокращений мышц матки накануне родов использовалась
классификация Н.В. Оноприенко, И.С. Сидоровой (1987).
Результаты
исследования. В результате проведенных нами исследований, мы
выявили ряд закономерностей в изменении регионарной гемодинамики
матки накануне нормальных родов, и характерные отличия в перестройке
маточного кровотока, предшествующие патологическим родам,
осложнившимся дискоординацией маточных сокращений и дистоцией шейки
матки.
Накануне физиологических родов происходит усиление
кровоснабжения матки, о чём свидетельствуют увеличение абсолютных
скоростей артериального кровотока на фоне снижение индексов
периферического сопротивления на всех уровнях маточной гемодинамики.
При этом в нисходящей ветви маточной артерии, ответственной за
кровоснабжение шейки матки, эти процессы идут активнее, чем в
восходящей её ветви. Так, за десять дней наблюдения в восходящей
ветви маточной артерии СДО снижается с 1,88±0,11 до 1,71±0,03
(M±m) у.е. (Р<0,05), ИР с 0,45±0,03 до 0,40±0,01
(M±m) у.е. (Р<0,05), что указывает на увеличение кровотока
в среднем на 7-8 %. В то же время, кровоток в нисходящей ветви
маточной артерии возрастает на 20-25%, что подтверждается снижением
СДО с 1,86±0,12 до 1,63±0,16 (M±m) у.е. (Р<0,05)
и ИР с 0,44±0,01 до 0,38±0,09 (M±m) у.е.
(Р<0,05). В результате этих процессов происходит существенное
перераспределение общего маточного кровотока в пользу нисходящей
ветви маточной артерии, ответственной за кровоснабжение шейки
матки.
Другой особенностью маточной перфузии накануне нормальных
родов является перестройка шеечной гемодинамики, которая заключается
в увеличении артериального и венозного кровоснабжения шейки матки.
Отмечается увеличение абсолютных величин скоростей артериального
кровотока во всех зонах шейки матки: в артериях Ι, ΙΙ
и ΙΙΙ уровня на 30-35%, в артериях ΙV уровня на
16-20% (табл. 1). Этому сопутствует снижение индексов периферического
сопротивления (ИР и СДО) на трёх уровнях шеечной перфузии: в
нисходящей ветви маточной артерии при измерении в проекции перешейка,
в периферической и стромальной зонах шейки матки. Так, за 10 дней до
родов в нисходящей артерии (при трансвагинальном измерении) ИР равен
0,65±0,06 у.е., а перед родами он равняется 0,55±0,02
у.е., в периферической зоне за 10 дней до родов ИР находится на
уровне 0,65±0,06 у.е., а накануне родов 0,59±0,01 у.е.
и в стромальной зоне в течение последних 10 дней гестации ИР
снижается с 0,63±0,06 у.е. До 0,56±0,01 у.е. (Р<0,05).
Аналогичные изменения происходят с показателями СДО. Одновременно со
снижением периферического сопротивления в сосудах вышеописанных зон,
происходит увеличение ИР и СДО в центральной зоне: ИР увеличивается с
0,41±0,03 до 0,48±0,02 (M±m) у.е. (Р<0,05), а
СДО с 1,74±0,12 до 2,29±0,30 (M±m)у.е.
(Р<0,05).
В последние недели гестации наблюдается постепенное
увеличение количества венозных сосудов в шейке матки. Причём, если за
7-10 дней до родов в кровоснабжении шейки матки преобладает
артериальный компонент, вены практически не визуализируются, то по
мере приближения срока родов количество вен увеличивается, они
становятся объёмными и приобретают вид лакун. На высоте
координированных маточных сокращений объём венозных лакун зрительно
увеличивается, а показатели скоростей венозного кровотока резко
возрастают (средняя венозная скорость увеличивается с 2,88±0,28
до 5,21±1,68 (M±m) у.е. (Р<0,05).
Таким образом,
накануне нормальных родов отмечается усиление кровоснабжения и
кровенаполнения шейки матки. В результате за 1-2 дня до родов шейка
матки при ультразвуковом сканировании в режиме направленной
энергетической допплерографии выглядит как кавернозное тело на 60%
состоящее из сосудов.
Таблица 1. Показатели
артериальной гемодинамики шейки матки накануне родов
Р1 - рассчитывается по
отношению к КСМ за 7-14 дней до родов; Р2 – рассчитывается по
отношению к ДСММ 1 за 7-14 дней до родов; Р3 - рассчитывается по
отношению к ДСММ П за 7-14 дней до родов.
Накануне родов, осложнившихся
дискоординацией маточных сокращений, в течение последних 2-х недель
гестации отмечено постепенное увелищей, так и в нисходящей ветвях
маточной артерии приблизительно на 6-8% перед родами с ДСММ Ι
стадии и на 10-14% перед родами с ДСММ ΙΙ стадии. Так, ИР в
восходящей артерии увеличивается с 0,40±0,02 до 0,44±0,02,
а в нисходящей – с 0,43±0,02 до 0,45±0,02
(M±m)у.е. (Р<0,05) перед родами с Ι стадии ДСММ, а
перед родами со ΙΙ стадии ДСММ – ИР в восходящей
ветви увеличиваются с 0,41±0,01 до 0,46±0,02, а в
нисходящей с 0,44±0,02 до 0,50±0,02 (M±m)у.е.
(Р<0,05). Такая же тенденция наблюдается и в показателях СДО.
При
этом накануне родов, осложнившихся ДСММ Ι стадии, цифровые
значения ИР и СДО в нисходящей ветви и в восходящей ветвях маточной
артерии приблизительно равны (0,44±0,02 и 0,45±0,02), а
перед родами осложнёнными ДСММ ΙΙ стадии показатели
периферического сопротивления в нисходящей ветви к моменту родов
выше, чем в восходящей (0,50±0,02 и 0,46±0,02 (M±m)у.е.
(Р<0,05).
В результате мы можем сказать, что перераспределения
общего маточного кровотока в сторону шейки матки накануне родов,
осложнившихся дискоординированными маточными сокращениями, не
происходит.
Перестройка шеечной гемодинамики накануне
патологических родов также отличается от процессов происходящих в
шейке матки перед нормальными родами. Так, накануне родов,
осложнившихся ДСММ Ι стадии, не происходит снижения индексов
периферического сопротивления в нисходящей артерии (при измерении на
уровне перешейка шейки матки), в артериях периферической зоны и в
артериях стромы. К моменту родов ИР и СДО в этих зонах остаются на
тех уровнях, что и были за 10 дней до родов (табл.1). А вот, в
артериях центральной зоны имеется небольшое снижение ИР и СДО с
0,49±0,01 до 0,47±0,01 (M±m) у.е., в отличие от
ситуации перед нормальными родами, когда ИР и СДО в артериях
центральной зоны увеличиваются с 0,41±0,03 до 0,48±0,02
(M±m) у.е. (Р<0,05).
Венозная система шейки матки перед
родами с дискоординацией маточных сокращений Ι стадии развита
умеренно. Имеется небольшое количество венозных лакун,
располагающихся преимущественно по периферии. На фоне
дискоординированных маточных сокращениях в родах отмечается спазм и
уменьшение в объёме венозных сосудов шейки матки. Но при нормализации
родовой деятельности матки мы отмечали резкое увеличение количества
венозных сосудов в течение короткого времени (2-6 часов) (латентная
фаза первого периода родов). При схватках вены уже не спазмировались,
а, наоборот, увеличивались в объёме. При этом отмечено и снижение
индексов периферического сопротивления и в артериальных сосудах матки
и шейки матки. В результате, можно сказать, что изменения маточного
кровотока, предшествующие родам осложненным Ι стадией ДСММ,
обратимы, и при правильной коррегирующей терапии процессы перестройки
маточной и шеечной гемодинамики чаще нормализуются, но при этом
затягивается латентная фаза первого периода родов, а следовательно и
удлиняется весь период родов в целом.
Перед родами, осложнившимися
ДСММ ΙΙ стадии, в последние две недели гестации отмечено
увеличение ИР и СДО в артериях Ι, ΙΙ и ΙΙΙ
уровня шеечной перфузии (табл.1), а в артериях ΙV (центрального)
уровня происходит снижение этих показателей. Так, ИР в нисходящей
артерии при измерении на уровне перешейка увеличивается с 0,69±0,02
до 0,73±0,03 (M±m) у.е. (Р<0,05), в артериях
периферической зоны с 0,64±0,02 до 0,68±0,01 (M±m)
у.е. (Р<0,05) и в артериях стромальной зоны с 0,58±0,03 до
0,62±0,01 (M±m) у.е. (Р<0,05). В артериях
центральной зоны ИР снижается с 0,48±0,01 до 0,45±0,01
(M±m) у.е. (Р<0,05). Аналогичные изменения наблюдаются и в
показателях СДО.
При этом характерным является недоразвитие
венозного компонента в шейке матки. Такие роды наступают на фоне
скудно выраженной венозной сети, где венозных лакун практически нет.
На высоте схватки венозные сосуды практически не визуализируются. В
этой ситуации роды чаще осложняются развитием дистоции шейки матки и
могут осложняться разрывами шейки матки Ι-ΙΙ
степени.
Выводы. Таким образом, мы видим, что накануне
патологических родов процессы перестройки маточной и шеечной
гемодинамики приобретают диаметрально противоположный характер от
процессов, протекающих в кровеносной системе матки перед нормальными
родами, и, чем выраженнее эти различия, тем тяжелее стадия
дискоординации маточных сокращений развивается во время родового
акта.
Список использованных
источников
1. Абрамченко В.В. Пути снижения
абдоминального родоразрешения// Журнал акушерства и женских болезней
– 2000.- №2.-С.69-74.
2. Современное представление о
нормальной ультразвуковой анатомии гемодинамике эндоцервикса/ М.Н.
Буланов, В.В. Митьков// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-
2005.- №2. – С. 49-54.
3. Воскресенский С.Л. Особенности
маточной гемодинамики при// Акушерство и гинекология – 1995. -
№ 2. – С.44-45.
4. Новые пути фармакологической коррекции
слабости родовой деятельности / В.И. Краснопольский, П.В. Сергеев,
Н.Д. Гаспарян и др.// Акушерство и гинекология – 2002. - №4. –
С.19-24.
5. Регуляция родовой деятельности/ А.Д. Подтетенев, Т.В.
Братчикова, Г.А. Котайш. М.: Изд-во Российского университета дружбы
народов, 2004. – 54 с.
6. Биомеханика физиологической и
патологической родовой схватки/ Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. - СПб.:
«ЭЛБИ», 2003. – 287 с.
7. Профилактика и лечение
дискоординированной родовой деятельности / И.С.Сидорова,
Н.В.Оноприенко.// М., Медицина, 1987.- 172с.
8. Статистика
перинатального периода / О.Г. Фролова, Т.Н. Пугачёва, В.В. Гудимова
// Акушерство и гинекология –2005. - №5. – С.36-38.
9.
Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в
современном акушерстве? // Акушерство и гинекология –2005. -
№5. – С.8-12.
10. Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. The normal
and abnormal contractility of the uterus during labor// Gynaecologue
Basel. – 1954. – Bd. 138. – S. 198-212.
|
Статья опубликована 07.06.2008
|
|
