| |
|
Взаимосвязь артериальной гипертензии с факторами тромбогенного риска у беременных
ГОУ ВПО «Челябинская
государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск
По данным ряда исследований,
проведенных в последние годы, распространенность артериальной
гипертензии (АГ) среди беременных в разных регионах России колеблется
в пределах 5-30%. АГ является доказанным фактором риска материнской и
перинатальной смертности. Беременные с АГ предрасположены к развитию
таких осложнений как отслойка плаценты, ДВС-синдром, церебральные
кровоизлияния, острая почечная недостаточность, задержка
внутриутробного развития и гибель плода (ЗВУРП), эклампсия
[1,2,3].
Вопросы этиологии, классификации, критериев диагностики и
принципов лечения АГ у беременных остаются дискутабельными. В
настоящее время разработана рабочая классификация АГ у беременных,
позволяющая проводить дифференцированную диагностику и определяющая
общие подходы к лечению различных ее форм (ВНОК, 2007). Согласно
классификации различают следующие формы АГ: 1) хроническая АГ
(повышение АД имелось до наступления беременности или обнаружилось до
20 недели беременности, а также сохраняющееся через 42 дня после
родов); 2) гестационная АГ (диагностируют после 20 недели
беременности, при этом отсутствует протеинурия); 3) гестоз -
развивается после 20 недели беременности и характеризуется повышением
АД и/или протеинурией и/или критическими формами гестоза
(преэклампсия, эклампсия, кровоизлияние и отслойка сетчатки, острый
жировой гепатоз, НЕLLP-синдром); 4) сочетанный гестоз - развивается у
беременных на фоне хронической АГ [1].
В возникновении осложнений
течения беременности вносят свой вклад тромбогенные сдвиги
свертывающей системы крови [4]. В их развитии играют такие факторы
риска, как отягощенная наследственность по тромбозам, курение до и во
время беременности, поздняя (менее 3-х месяцев до беременности)
отмена оральных контрацептивов, хронические соматические заболевания,
варикозная болезнь вен нижних конечностей, эндокринная патология
(ожирение, гиперандрогения), отягощенный акушерско-гинекологический
анамнез и прочие [5]. Вопросы взаимосвязи АГ и частотой встречаемости
отдельных факторов тромбогенного риска у беременных остаются
недостаточно изученными.
Целью исследования явилось
изучение структуры АГ у беременных женщин, а также взаимосвязи АГ и
ее различных форм с другими факторами тромбогенного риска.
Материал
и методы. Исследование проведено на базе городского отдела
патологии гемостаза (МУЗ ГКБ №11, г. Челябинск). Проанализированы
карты беременных, состоящих под наблюдением за период 2005-2006 гг.
Точкой начала наблюдения явился первый визит в отдел патологии
гемостаза, конца наблюдения – завершение беременности (роды,
самопроизвольные аборты). Тип исследования: когортное с
ретроспективной когортой. Критерии включения: беременность,
подтвержденная положительным тестом на хорионический гонадотропин
человека, ультразвуковым исследованием, осмотром гинеколога. Критерии
исключения: системные заболевания соединительной ткани; ментальные
расстройства; тяжелая сопутствующая патология печени, почек, ЖКТ в
фазе обострения или декомпенсации; сопутствующие сердечно-сосудистые
заболевания (пороки сердца различной этиологии, кардиомиопатии),
геморрагические диатезы, антифосфолипидный синдром. Метод выборки:
для группы с АГ - сплошной, без АГ - каждая 4-ая женщина из общего
списка беременных женщин, находившихся под наблюдением в городском
отделе гемостаза - случайная выборка.
Методы исследования.
Анализ проводился на основе ретроспективного изучения по
индивидуальным учетным картам (где отражены соматические и
акушерско-гинекологические факторы тромбогенного риска в анамнезе и
на момент визита, представлены сведения о наличии и форме АГ, течении
беременности). Статистическая обработка проводилась путем сравнения
средних долей в группах и подгруппах с использованием критерия χ2
(хи-квадрат) (статистическая программа «BIOSTAT»).
Разница принималась достоверной при уровне значимости р<0,05.
Расчет отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ)
проводился с помощью программы EpiInfo (версия 5.16).
Результаты
исследования. В исследование включены 400 беременных женщин в
возрасте 19-41 лет. Первую группу (группа 1) составили 135 беременных
женщины с АГ. Критерием включения в группу АГ беременных:
систолическое АД 140 и более и/или диастолическое АД 90 и более мм
рт.ст. независимо от времени возникновения АГ и срока гестации. В
ходе работы использовалась классификация АГ беременных (ВНОК, 2007).
Вторая группа (группа 2) состояла из 265 беременных без АГ. Анализ
структуры АГ у беременных показал (см. рис. 1), что на долю
хронической АГ приходится 23,7 % случаев (32 беременных),
гестационной АГ - 7,4 % случаев (10 беременных), на долю гестоза –
38,5 % случаев (52 беременных), сочетанного гестоза – 30,4%
случаев (41 беременная).
В нашем исследовании наиболее часто
встречались гестоз и сочетан ный гестоз, несколько реже хроническая
АГ, значительно реже гестационная АГ. Изучение частоты встречаемости
отдельных факторов тромбогенного риска проводилось у беременных с АГ
(группа 1) и без АГ (группа 2), а также в подгруппах беременных с АГ
между различными ее формами. Данные о частоте встречаемости факторов
тромбогенного риска представлены у беременных с АГ и без АГ
представлены в табл. 1.
Рис. 1. Структура АГ у
беременных (n=135 чел)
Таблица 1. Характеристика
соматических и акушерско-гинекологических факторов риска у
беременных.
Изучение факторов тромбогенного риска в
группе 1 по сравнению с группой 2 выявило следующие особенности:
избыточная масса тела чаще встречается в группе 1, чем в группе 2
(51,9% и 16,6% соответственно, p<0,05). Кроме того, выявлено
достоверное увеличение встречаемости отягощенной наследственности по
АГ в группе 1 по сравнению с группой 2 (39,3% и 20,4% соответственно,
p<0,05). Изучение акушерско-гинекологических факторов показало
достоверно большую частоту встречаемости в анамнезе у женщин с АГ в
сравнении с беременными без АГ позднего гестоза (43,8% и 9,7%
соответственно, р<0,05) и преждевременных родов (10,4% и 5%
соответственно, р<0,05). При изучении других тромбогенных факторов
риска (отягощенная наследственность по тромбозам, курение в анамнезе,
варикозная болезнь нижних конечностей, хронические соматические и
гинекологические заболевания, урогенитальные бактериальные им
вирусные инфекции, прием ОК) различий не выявлено. Данные
встречаемости различных соматических факторов тромбогенного риска
среди подгрупп беременных с АГ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Частота
встречаемости тромбогенных факторов риска у беременных в подгруппах с
АГ
При анализе частоты встречаемости
различных факторов тромбогенного риска в подгруппах с артериальной
гипертензией выявились следующие особенности: отягощенная
наследственность по АГ в 1,6 раз чаще встречается в подгруппах с
хронической АГ (46,8%) и сочетанным гестозом (48,8%) по сравнению с
гестационной АГ (30%) и чистым гестозом (28,8%); варикозная болезнь
примерно в 1,5 раза чаще встречается у беременных с хронической
гипертензией (34,4%) и сочетанным гестозом (34,1%) по сравнению с
подгруппами гестационной АГ (20%) и в 2 раза чаще в сравнении с
подгруппой чистого гестоза (17,3%). Статистически достоверно чаще
(p<0,05) у беременных женщин в подгруппах хронической АГ и
сочетанного гестоза встречается избыточная масса тела (71% и 68,3%) в
сравнении с беременными с гестационной АГ (20%) и гестозом (34,6%). В
подгруппах с АГ не выявлено различий по наличию в анамнезе
хронических гинекологических заболеваний, включая вирусные и
бактериальные инфекции, и по частоте привычного невынашивания
беременности и преждевременных родов.
Обсуждение. Изучение
структуры АГ показало большую встречаемость хронической АГ, которая
больше чем в половине случаев сопровождалась присоединением гестоза.
Обращает на себя внимание относительно небольшая частота
встречаемости гестационной АГ в структуре АГ. Отсутствие возможности
ранней доклинической диагностики гестоза (тест на микроальбуминурию)
в ретроспективной когорте могло повлечь гиподиагностику гестоза в
рамках гестационной АГ, поэтому беременным в этой группе необходимо
проводить обследование на микроальбуминурию, даже при отсутствии
проявлений гестоза, так как необходимо помнить о наличии «сухого»
гестоза (отсутствие патологической прибавки, распространенных
отеков), который обусловливает более высокую частоту материнской и
перинатальной смертности по сравнению с отечной формой синдрома [1].
АГ, соответствующая критериям гестационной, требует внимания
клиницистов, так как, согласно литературным данным, гестационная АГ
является самой неблагоприятной формой в отношении отдаленного
прогноза сердечно-сосудистых заболеваний [3].
Выделение подгруппы
сочетанного гестоза также имеет важное клиническое и прогностическое
значение, так как в этой подгруппе отмечается самая высокая частота
материнской и перинатальной смертности [3,4], поэтому своевременно
начатые лечебно-профилактические мероприятия, направленные на
предупреждение развития и прогрессирования гестоза, позволяют
уменьшить риск развития осложнений у женщин, имеющих АГ до
беременности (хроническую АГ).
Ассоциация отягощенной
наследственности по АГ, избыточной массы тела и варикозной болезни
нижних конечностей у беременных в подгруппах с хронической АГ и
сочетанным гестозом может быть обусловлена метаболическим синдромом,
который в ряде случаев может быть первичным звеном в патогенезе АГ
[5]. Таким образом, учет тромбогенных факторов риска, отягощенного
акушерского анамнеза у беременных женщин с различными формами
артериальной гипертензии позволяет своевременно назначить
диагностическое исследование состояния гемостаза для выработки
лечебной тактики, включая антитромботическую коррекцию.
Выводы
1. В структуре артериальной гипертензии
наибольшую долю составляет АГ в рамках «чистого» и
сочетанного гестоза (55%), хроническая АГ встречается у трети
больных. Наименее редко наблюдалась гестационная АГ (7,4%).
2. В
группе беременных с АГ в сравнении с беременными без АГ достоверно
чаще встречалась отягощенная наследственность по артериальной
гипертензии и избыточная масса тела. Изучение
акушерско-гинекологического анамнеза выявило более высокую частоту
позднего гестоза и преждевременных родов у беременных с АГ, чем в
группе без АГ, причем риск преждевременных родов при наличии АГ у
беременных увеличивается в 5 раз, риск развития гестоза при наличии
АГ – в 6 раз.
3. Среди подгрупп беременных с АГ наиболее
частая ассоциация обнаружена между наличием хронической гипертензии и
сочетанного гестоза и такими факторами, как отягощенная
наследственность по АГ, избыточная масса тела и варикозная болезнь
вен нижних конечностей.
Список использованных
источников
1. Лечебно-диагностическая тактика
ведения беременных с артериальной гипертонией в России. – М.:
Издательство Рашин Продакшн, 2007. – 136 с.
2. Артериальная
гипертензия у беременных. Только ли гестоз? / О.В. Макаров, Н.Н.
Николаев, Е.В. Волкова. – М.: Гэотар-Медиа, 2006. – 176
с.
3. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии
артериальной гипертонии у беременных / О.Н. Ткачева, А.В.
Барабашкина. – М.:Пагри, 2006. – 140 с.
4. Сидорова
И.С. Гестоз: учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 416
с.
5. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и
гинекологии / А.Д. Макацария, Е.Б. Пшеничникова, Т.Б. Пшеничникова и
др. – М.: ООО «МИА», 2006. – 480 с.
|
Статья опубликована 11.07.2008
|
|
|
|
