Послеожоговые рубцы у детей: является ли клинический диагноз ключом к лечению?
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Лечение глубоких ожоговых ран всегда сопряжено с повышенным риском возникновения патологических рубцов. По данным разных авторов, грубые рубцы наблюдаются у 30 [1, 2] – 67% [3] лиц, перенесших ожоговую травму. Патологическое рубцевание приводит к развитию у больных функциональных и косметических нарушений [4, 5], вызывает тяжелые психологические последствия [6]. Вместе с тем, эффективность существующих методов профилактики и лечения патологических рубцов остается недостаточной [7]. Совокупность указанных факторов определяет необходимость разработки более совершенных алгоритмов профилактики и лечения грубых послеожоговых рубцов. Однако, решение этой задачи затруднено в силу нескольких причин: терминологической неопределенностью, связанной с перекрестным употреблением и смешением смысловых значений терминов «гипертрофический рубец» и «келоид», «рубец» и «рубцовая ткань»; отсутствием общепринятых критериев дифференциальной диагностики рубцов [8-11], а также неясностью представлений о патогенезе рубцов [10, 12] и недостаточностью качественных эпидемиологических данных [3].
Цель настоящего исследования состояла в определении соотношения между клиническим типом рубца и его гистологической структурой.
Материалы и методы. Исследование включало сбор клинических данных, интраоперационный отбор биоптатов рубцов, морфологическое исследование биоптатов, а
также сопоставление клинического и морфологического диагнозов.
В клиническое исследование были включены 50 пациентов в возрасте
8,8±4,0 года, обратившихся в лечебные учреждения для проведения пластических и реконструктивных операций по поводу послеожоговых кожных
рубцов. Причиной формирования рубцов были ожоги пламенем и горячими
жидкостями III АБ – IV степени. С использованием стандартизированной
процедуры определяли принадлежность рубца к одному из следующих клинических типов: атрофическому, нормотрофическому, плоскостному, гипертрофическому или келоидному.
К числу атрофических относили мягкие втянутые рубцы, не отличающиеся по цвету от окружающей кожи, либо немного бледнее ее; не вызывающие специфических субъективных ощущений. Нормотрофическими плоскостными рубцами считали рубцы, имеющие сложную форму (не прямолинейную), не возвышающиеся или незначительно возвышающиеся (до 0,3 см)
над окружающей кожей, не имеющие выраженных отличий от окружающей
кожи по цвету; не вызывающие зуда и боли. Чувствительность в области такого рубца может быть несколько изменена. Рубец умеренно плотный, обычно эластичный, подвижный относительно нижележащих тканей, собирается в
складку. Гипертрофические рубцы отличали по высоте рубца над окружающей кожей (не менее 0,3 см), выраженной плотности (на ощупь), матовой,
часто морщинистой или шелушащейся поверхности, приуроченности рубца к
зонам механической нагрузки; цвету рубца (имеют буроватый, серый или коричневый цвет различных тонов, а также могут быть местами диспигментированы или иметь ячеистый, мраморовидный рисунок). У гипертрофических
рубцов, существующих длительно (в течение нескольких лет) цвет может постепенно приближаться к телесному. Келоидными считали рубцы, возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи более, чем на 0,3 см (как
правило, не меньше 0,5 см); с блестящей, гладкой, бугристой поверхностью,
очень плотные на ощупь. Цвет келоидных рубцов различен – от розового,
красного – до багрового или синюшного, а у рубцов, существующих длительно (в течение нескольких лет) цвет может постепенно приближаться к
телесному, однако, некоторая степень отличия от окружающей кожи по цвету сохраняется. Часто в области келоидных рубцов отмечаются мучительный
зуд и боль.
Рубцы иссекали в границах патологически измененных тканей. Длительность существования рубцов от момента травмы до иссечения составила,
в среднем, 3,5±2,4 года. Для морфологического исследования было отобрано
75 биоптатов рубцов. Было проведено гистологическое и гистохимическое
изучение биопсийного материала и морфометрическая оценка относительных
площадей различных тканей в срезах биоптатов. Относительная площадь, занимаемая каждым видом ткани на гистологическом срезе, позволяет косвенно судить об объеме, занимаемом этой тканью в структуре рубца [13].
Статистический анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 8.0 for Windows. Для оценки статистической достоверности различий относительных площадей
тканей компонентов в рубцах применяли Н-тест Крускалла-Уоллиса (KW) и U-тест
Манна-Уитни (MW). Сравнение наблюдаемых частот проявлений номинальных признаков в подгруппах, а также выявление признаков, между которыми
существует статистически значимая связь, проводили путем анализа таблиц
сопряженности с использованием критериев V Крамера (V) и двустороннего
точного критерия Фишера (FT). Во всех случаях проверки статистических
гипотез использовали двусторонние критерии при 5%-ном уровне значимости.
Результаты исследования. При клиническом исследовании атрофические рубцы были обнаружены у 2 пациентов, плоскостные нормотрофические – у 16 человек, гипертрофические – у 24 человек и келоидные – у 8 человек. Клинический тип рубцов, сформировавшихся в результате ожогов переходной степени (III АБ), был статистически связан с этиологией травмы
(V, р=0,011): частота встречаемости атрофических и плоскостных нормотрофических рубцов была выше при ожогах пламенем, а частота образования гипертрофических и келоидных рубцов - при ожогах горячими жидкостями.
Вероятность возникновения келоидов была резко повышена при наличии в
зоне травмы участков с глубиной ожога II - III А степени, тогда как гипертрофические рубцы в подобных случаях образовывались редко (V, р=0,009).
При глубоких ожогах зависимость между клиническим типом и этиологией
травмы не достигала уровня статистической значимости (V, р=0,053), однако
отмечалась тенденция к преимущественному образованию атрофических и
келоидных рубцов на местах ожогов кипятком, а также гипертрофических и
плоскостных нормотрофических рубцов – на местах ожогов пламенем. При
дермальных ожогах (не более III Б степени) преобладали келоидные и плоскостные нормотрофические рубцы, а при ожогах с повреждением подкожных структур преимущественно формировались гипертрофические рубцы
(V, р=0,008).
При морфологическом исследовании было установлено, что большинство послеожоговых рубцов образованы сочетанием нескольких видов тканей, т.е. имеют комбинированную структуру. Кроме рубцовой ткани в состав
рубцов могут входить грануляционная, мышечная и жировая ткани, а также
железистые комплексы. Основную массу рубца обычно составляет грубая
волокнистая соединительная ткань, формирующаяся в результате заместительной регенерации кожи.
В составе послеожоговых рубцов были выявлены
4 вида рубцовой ткани, отличающихся по происхождению, клеточному и волокнистому составу, архитектонике волокон и функциональным особенностям: нормотрофический, гипертрофический, келоидный, а также особый вид
рубцовой ткани – фиброзно-измененная дерма. Некоторые виды рубцовой
ткани имели разновидности, отличающиеся по ряду структурных и функциональных особенностей.
Нормотрофическая рубцовая ткань (НРТ) отличается упорядоченным
расположением пучков коллагеновых волокон, ориентированных параллельно поверхности эпидермиса. Волокна коллагена умеренно утолщены. В популяции фибробластов доминируют зрелые клетки с умеренной или слабой
функциональной активностью. По мере «старения» рубца (при длительности
существования рубца более 1 года) происходит постепенное замещение активных фибробластов фиброцитами, появляется некоторое количество дистрофических клеточных форм. Для этой ткани характерно присутствие значительного количества тонких эластических волокон. НРТ является продуктом фиброзной трансформации грануляционной ткани.
Гипертрофическая рубцовая ткань (ГРТ) образуется в результате гиперплазии фибробластов, протекающей на фоне фиброзной трансформации
грануляционной ткани или склерозирования участков дермы, сохранившихся
в зоне повреждения. Нами были дифференцированы две структурных разновидности гипертрофической рубцовой ткани – типичная и узловая. Типичная
ГРТ близка по архитектонике коллагеновых волокон к НРТ, а узловая ГРТ
отличается сочетанием продольных пучков коллагена с особыми узловатыми
структурами, которые мы называем узлами второго типа (в отличие от узлов
первого типа в келоиде). По-видимому, узлы второго типа представляют собой резорбируемые остатки сохранившейся на месте травмы резидентной
либо трансплантированной дермы, которые в процессе заживления раны оказываются «замурованными» в грануляционной ткани. При фиброзировании
грануляций образуются участки с продольным расположением коллагеновых
волокон, а дермальные островки интегрируются в толщу ГРТ. Клеточные
элементы обеих разновидностей ГРТ представлены, в основном, фибробластами с различной степенью функциональной активности (от юных до зрелых форм), а также фибробластами с признаками дистрофических и парабиотических изменений. Диспластические фибробласты для ГРТ не характерны.
Помимо клеток фибробластического ряда, в ГРТ присутствуют клетки воспалительного инфильтрата.
Рис. 1. Нормотрофическая рубцовая ткань. Отсутствие активной пролиферации клеток, утолщение коллагеновых пучков и их продольное расположение. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400х
Рис. 2. Типичная гипертрофическая рубцовая ткань. Интенсивная пролиферация фибробластов, продольное расположение утолщенных коллагеновых пучков. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 250х
Рис. 3. Узловая гипертрофическая рубцовая ткань. Сочетание участков типичной ГРТ с узловыми структурами. В части узлов – явления резорбции ткани. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 250х
Рис. 4. Фиброзно-измененная дерма. Сохранность дермальной архитектоники, фиброз ткани, дистрофия фибробластов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х
Рис. 5. Келоидная рубцовая ткань: иерархически организованные узлы. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 250х
Рис. 6. Келоидная рубцовая ткань. Выраженный полиморфизм фибробластов, наличие атипичных клеточных форм. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400х.
Основу келоидной рубцовой ткани (КРТ) образуют иерархически организованные узлы, состоящие из пучков коллагена, в старых рубцах иногда
гиалинизированных, и полиморфных клеток фибробластического ряда с выраженными признаками дисплазии. КРТ возникает в результате диспластической трансформации грануляционной ткани или рубцовых тканей, ранее
сформировавшихся в данном участке. Эта ткань обладает высокой пролиферативной активностью и способна к гиперэргическому ответу на повреждение.
Помимо перечисленных видов рубцовой ткани, нами ранее было обнаружено существование еще одного, особого вида рубцовой ткани – фиброзно-измененной дермы (ФИД). ФИД отличается от других видов рубцовой
ткани специфическим плетением коллагеновых волокон, напоминающим архитектонику сетчатого слоя нормальной кожи. Кроме того, в этой ткани присутствуют эластические волокна. В то же время, определенные черты, такие
как общее уплотнение структуры, выраженная дистрофия части фибробластов, деструкция некоторого количества эластических волокон, набухание и
потеря фибриллярности пучков коллагеновых волокон, - отличают ФИД от
нормальной дермы.
По частоте встречаемости и количественному содержанию в рубцах эта
ткань опережает все прочие разновидности рубцовой ткани.
На основании результатов морфологического исследования нами была
предложена классификация рубцов, согласно которой все кожные рубцы, в
зависимости от числа видов рубцовой ткани, образующих субэпидермальную
зону рубца, подразделяются на два морфологических типа - однородные (образованные рубцовой тканью одного вида) и комбинированные. Однородные
рубцы, в соответствии с видом рубцовой ткани, образующим их субэпидермальную часть, подразделяются на фиброзно-дермальные, нормотрофические, келоидные и гипертрофические. Если в составе субэпидермальной зоны, помимо рубцовой ткани присутствуют ткани других видов (эпителиальные структуры, мышечная, жировая или грануляционная ткани), то такой рубец мы классифицируем как сочетанный. Объемные и топические соотношения тканей, образующих субэпидермальную зону, определяют структурную
композицию рубца. Среди изученных послеожоговых рубцов 85,3% (64 наблюдения) имели комбинированную структуру, а однородную – 14,7% (11
наблюдений). Однородные рубцы либо были образованы типичной ГРТ (два
случая, клинически они были диагностированы как гипертрофические), либо
полностью состояли из ФИД (9 случаев). Фиброзно-дермальные рубцы в
клинике были диагностированы как плоскостные нормотрофические (5 случаев), атрофические (2 случая), гипертрофический и келоидный рубцы (по 1
случаю, соответственно). Комбинированные рубцы в клинике диагностировались как гипертрофические (34 случая), нормотрофические плоскостные и
келоидные (по 13 случаев), а также атрофические (4 случая). Статистически
значимая зависимость между клиническим и морфологическим типом рубца
отсутствовала (V, р=0,109). Однако, существует статистически значимая
связь между морфологическим типом рубца и выраженностью косметического дефекта, вызываемого рубцом. Установлено, что рубцы нормотрофического плоскостного типа (относительно эстетически приемлемые) чаще имеют
морфологически однородную структуру, чем вызывающие выраженные косметические нарушения гипертрофические и келоидные рубцы (FT, р=0,031).
Мы предполагаем, что сочетание в структуре рубца нескольких видов соединительной ткани способствует формированию клинически неблагоприятного
рубца. Отсутствие статистически значимой зависимости между клиническим
и морфологическим типом рубца, по-видимому, обусловлено небольшим
размером выборки, т.к. при исследовании рубцов различной этиологии (с учетом результатов изучения посттравматических и послеоперационных
рубцов) эта зависимость была обнаружена [14]. Нельзя исключить, однако, и
более высокую вариативность клинических признаков послеожоговых рубцов.
Выявлены закономерности изменения частоты встречаемости тканейкомпонентов в зависимости от клинического типа рубца. В частности, обнаружено, что частота встречаемости типичной гипертрофической рубцовой
ткани отличается в рубцах разных клинических типов: она избирательно
снижена в нормотрофических плоскостных рубцах, а в гипертрофических
рубцах – повышена (V, р=0,006). Келоидная ткань не встречалась в составе
плоскостных нормотрофических рубцов. Неожиданностью оказалось существенное повышение вероятности присутствия келоидной рубцовой ткани в
рубцах атрофического типа (V, р=0,013). Нельзя исключить, что атрофическая деформация рубца может быть обусловлена диспластическими изменениями рубцовой ткани.
В рубцах, принадлежащих к разным клиническим типам, статистически
значимо различалось содержание (объемная доля) типичной гипертрофической рубцовой ткани (KW, р=0,042), фиброзно-измененной дермы
(KW, р=0,004) и келоидной ткани (KW, р=0,023). Было также показано, что содержание ГРТТ в гипертрофических рубцах статистически значимо выше
(MW, р=0,003), а содержание ФИД – меньше, чем в нормотрофических плоскостных (MW, р=0,001). Объемная доля ГРТТ, ФИД и КРТ в атрофических рубцах не отличается от таковой в келоидах. Гипертрофические и келоидные
рубцы также не различаются по содержанию тканей-компонентов.
В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что увеличение
содержания ткани с низкой пролиферативной способностью – фиброзноизмененной дермы – ведет к формированию рубца более благоприятного
клинического характера, а смещение пропорции в пользу гипертрофической
рубцовой ткани вызывает развитие грубого рубца.
Заключение. Связь между гистологической структурой рубца и клиническим типом не однозначна, а носит вероятностный характер. Поэтому
выбор метода лечения рубца не может быть обоснован только клиническим
диагнозом. На основании данных о клинических особенностях послеожогового рубца можно сделать предположение о его структурной композиции.
Однако, для разработки алгоритма прогнозирования внутренней организации
рубца по клиническим данным необходимы дальнейшие исследования.
Список использованных источников
1. Dedovic Z. et al. Time trends in incidence of hypertrophic scarring in children treated for burns. Acta Chir Plast, 1999, vol. 41,
p. 87-90.
2. Oliveira G.V. et al. Objective assessment of burn scar vascularity, erythema, pliability, thickness, and planimetry. Dermatol Surg, 2005, vol. 31,
p. 48-58.
3. Bombaro, K.M. et al. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns? Burns, 2003, vol. 29, p. 299-302.
4. Hamanova H., Broz L. Influence of inadequate prehospital and primary hospital treatment on the maturation of scars after thermal injuries. Acta Chir
Plast, 2003, vol. 45, p. 18-21.
5. Hersch S.J. The early management of the burn wound and observations on hypertrophic scarring. With special reference to the deep dermal level and
hypertrophic scarring. S Afr J Surg, 1994, vol. 32, p. 1-4.
6. Robert R. et al. Disfiguring burn scars and adolescent self-esteem. Burns, 1999, vol. 25, p. 581-585.
7. Alster T.S., Tanzi E.L. Hypertrophic scars and keloids: etiology and
management. Am J Clin Dermatol, 2003, vol. 4, p. 235-243.
8. Nemeth A.J. Keloids and hypertrophic scars. J Dermatol Surg Oncol, 1993, vol. 19, p. 738-746.
9. McGrouther D.A. Hypertrophic or keloid scars? Eye, 1994, vol. 8 (Pt 2), p. 200-203.
10. Tredget E.E. et al. Hypertrophic scars, keloids, and contractures. The cellular and molecular basis for therapy. Surg Clin North Am, 1997, vol. 77,
p. 701-730.
11. Tuan T.L., Nichter L.S. The molecular basis of keloid and hypertrophic scar
formation. Mol Med Today, 1998, vol. 4, p. 19-24.
12. Thomas D.W., Hopkinson I., Harding K.G., Shepherd J.P. The pathogenesis of
hypertrophic/keloid scarring. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994, vol. 23, p. 232-236.
13. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство. - М.:
Медицина, 1990. – 384 с.
14. Гуллер А.Е. Структурная композиция рубцов кожи человека/ В кн.:
Х Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученые в медицине" - Казань, 2005. - C. 217-218.
|
Статья опубликована 19.12.2005
|
|
