| |
|
Эндометриоз как воспалительная реакция
Тверская государственная медицинская академия
Данные литературы последних лет свидетельствуют о неуклонном росте частоты генитального эндометриоза, особенно резко она возросла в последние 10 лет [2]. Сегодня это заболевание становится одним из ведущих в
патологии женского организма и поэтому проблема патогенеза и лечения эндометриоза требует к себе самого пристального внимания.
Следует подчеркнуть, что независимо от его локализации эндометриоз
является не местным, а общим заболеванием. Для его развития в организме
должен сформироваться определенный нейроэндокринный фон, что происходит под воздействием ряда факторов (наследственный, нервнопсихический, соматическая патология, влияющая на метаболизм половых
гормонов, хронические воспалительные процессы в половых органах, вызывающие изменения функции яичников, надпочечников и в гипоталамогипофизарной системе, хирургические вмешательства, в частности аборты,
диатермохирургические манипуляции). Большое значение придается нарушениям в иммунной системе [3].
От степени выраженности и времени действия факторов, влияющих на
изменение нейроэндокринного и иммунного состояния организма, зависят
начало заболевания, его развитие и дальнейшее течение. Независимо от локализации эндометриоз оказывает влияние не только на функцию пораженных, смежных и отдаленных органов, но и на весь организм в целом. Установлено, что клинически выраженные и систематические повторяющиеся
проявления эндометриоидной болезни с тяжелым болевым синдромом вызывают вегетозы – неврологические и психоневрологические изменения в организме больных. Можно полагать, что в патогенезе неврологических расстройств при эндометриоидной болезни ведущую роль играют циклические
изменения гетеротопий и сопутствующие им воспалительные реакции (спайки и сращения между маткой, слепой, прямой кишкой и придатками, выявленные на операции), которые вызывают поражения периферических нервных образований [3].
По мнению ряда исследователей, нередко больных с генитальным эндометриозом ведут как пациенток с воспалительными заболеваниями внутренних органов [3, 13, 14].
Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза
примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота
самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [8, 9]. Важность проблемы индуцировала многочисленные
исследования, посвященные эндометриозу, однако и до настоящего времени
этиология и патогенез этого заболевания окончательно не установлены.
Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием. Баскаков В.П. [3], Старцева Н.В. [12], Bolcroft К. и соавт. [19], Адамян Л.В. [1] считают, что развитие всех форм эндометриоза
происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамогипофизарно-яичниковой" системы. Стрижаков А.Н. [5], Абашова Е.И. [15]
полагают, что именно НГЭ способствует возникновению овариальной недостаточности. Давыдов А.И. [6], Минина Л.С. [16] изучая гормональные механизмы развития эндометриоза установили, что выраженные нарушения
функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных "малыми
формами" эндометриоза отсутствовали, и применение гормональных препаратов для лечения бесплодия у этих больных не увеличивало частоты наступления беременности.
Выявленные рядом авторов значительные нарушения иммунного статуса у больных эндометриозом [11 ,22, 37] позволили сделать предположение
об участии иммунных механизмов в патогенезе этого заболевания, разработать методы ранней диагностики и наметить пути иммунокорригирующей
терапии. Большинство авторов [22, 23] рассматривает иммунологические
сдвиги при эндометриозе как вторичные, т.е. реакцию иммунной системы на
развивающийся очаг эндометриоза. Однако некоторые из них [24, 31] указывают на возможность первичности этих нарушений и участие их не только в
развитии бесплодия и ановуляции, но и в возникновении; эндометриоза.
Многие исследователи придерживаются имплантационной концепции
развития эндометриоза, предложенной J.A.Sampson [36] и связанной с ретроградным поступлением через маточные трубы в полость малого таза фрагментов эндометрия, отторгшегося во время менструации. Васкуляризация
очагов эндометриоза рассматривается в качестве одного из наиболее важных
условий ранних стадий их развития и инвазивного роста [34, 38]. Результаты
морфометрии свидетельствовали о сходстве васкуляризации (показатель соотношения между капиллярами и стромой) между "красными" очагами эндометриоза брюшины и эндометрием стадии пролиферации. В этих очагах индекс пролиферации железистого эпителия, который определяли на основании
иммунохимического метода с использованием моноклональных антител
Ki-67, был идентичен таковому в неизмененном эндометрии стадии пролиферации. Во вторую половину менструального цикла, как и в эндометрии стадии секреции, наблюдается усиление васкуляризации очагов эндометриоза. По
мнению авторов, выраженная васкуляризация стромы и пролиферативная активность железистого эпителия в очагах эндометриоза способствует их инвазивному росту. Изучение ангиогенеза при эндометриозе может привести к
созданию новой патогенетической модели и новых методов терапии этого
заболевания. Сегодня уже можно считать доказанной гипотезу о том, что эндометрий у женщин с эндометриозом имеет повышенную способность к пролиферации, имплантации и росту в брюшной полости, что очевидно связано с возрастающим ангиогенезом в эутопическом эндометрии [10].
Большинством исследователей установлено, что эндометриоидная
ткань происходит из эндометрия либо путем непосредственного
распространения его между мышечными пучками, либо ретроградно по трубам, лимфогенно и флебогенно [4]. В.Ranney [35], считает, что наружный генитальный
эндометриоз наблюдается у 75% женщин с проходимыми трубами. Частицы
здорового эндометрия можно трансплантировать почти в любой орган. Установлена жизнеспособность эндометрия и способность его к длительному выживанию в культуре ткани. Трансплантации эндометрия и развитию эндометриоза способствуют многие механические факторы: гинекологические
операции, аборты и другие внутриматочные манипуляции; внутриматочные
контрацептивы, стриктуры цервикального канала [17, 18]. Содержащиеся в
перитонеальной жидкости жизнеспособные эпителиальные клетки эндометрия обладают способностью к адгезии и пролиферации [7].
В последние годы увеличилось число сообщений о роли иммунной
системы в патогенезе эндометриоза. Впервые гипотезу об иммунном механизме возникновения эндометриоза выдвинули в 1975 году М. Jonesko и S.
Popesco [34]. Они полагали, что "блуждающие" эндометриальные клетки,
претерпевающие ряд гуморальных и тканевых изменений, имплантируются
на "новом месте" в связи с подавлением местного тканевого иммунитета,
обусловленным гиперэстрогенией и гиперсекрецией кортикостероидов. В результате лимфоциты не распознают эти эндометриальные клетки и не отторгают их. Ряд авторов полагают, что дефект клеточного иммунитета является
важнейшим этиологическим фактором развития эндометриоза. Показано, что
локальные иммунные нарушения играют важную роль в развитии эндометриоидных гетеротопий [20, 27, 29, 30].
Так как контроль тканевого гомеостаза обеспечивается иммунной системой, то можно предположить, что в основе нарушений своевременной элиминации измененных эндометриальных клеток из организма лежат, прежде
всего, иммунологические нарушения.
Iwasaki К. с соавторами [28, 33] выявили значительное уменьшение цитотоксической активности NK-клеток в периферической крови и перитонеальной жидкости, больных НГЭ по сравнению с аналогичными показателями
здоровых женщин.
Приводимые в литературе данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета, а также активности естественных киллеров при эндометриозе [21, 25, 26] позволяют рассматривать изменения их параметров не
только как причинные, но и как вторичные нарушения.
Таким образом, есть все основания предполагать, что особенности клинического течения наружного генитального эндометриоза и эффективность
его терапии во многом зависят от особенностей состояния иммунной системы женщины, страдающей этим заболеванием.
Проблема влияния хронических воспалительных заболеваний на частоту возникновения эндометриоза и обратного влияния эндометриоза на особенности течения воспалительных заболеваний выявлена недостаточно. Следовательно, есть все основания считать, что изучение иммунных механизмов
на системном и местном уровнях, которые могут оказать влияние на процессы гетеротопической трансплантации эндометрия и пути развития эндометриоидной гетеротопии, продолжают оставаться одним из актуальных разделов современной "гинекологической" иммунологии.
Список использованных источников
1. Адамян Л.В. Гормональный статус у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометриоидными кистами яичников. // Акуш. и гин. -
1990.-№ 9.- С. 55-57.
2. Баскаков В.П. Эндометриоз на современном этапе. - Журнал акушерства и женских болезней. - 1998. - № 1.- С. 70-76.
3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь/СПб, - 2002 - 452с.
4. Бохман Я.В. и др. Эндометриоз и рак// Вопр. онкол. - 1980. - Т. 26, №2. - С. 115-116.
5. Влияние моноклональных антител против интерлейкина-1 альфа на
цитостатические свойства нейтрофилов периферической крови человека/ Кулаков В.В., Симбирцев А.С., Котов А.Ю. и др. // Иммунология. - 1998. - № 4.
- С. 39-40.
6. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Спорные и нерешенные вопросы генитального эндометриоза// Акуш. и гин.-1993.-№ 4.-С. З-6.
7. Кондриков Н.И., Адамян Л.В. Эндометриоз: за и против имплантационной концепции// Акуш. и гин. - 1999. - № 2. - С. 9-12.
8. Лесков В.П. Изменения иммунной системы при внутреннем эндометриозе// Пробл. репродукции. - 1998. - Т. 4, № 4. - С. 26-30.
9. Михнина Е.А. Гормональная функция яичников и рецепция эстрадиола и прогестерона эндометрием у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб.: Б.и.,1995.- 20с.
10. Савицкий Г.А., Горбушин С.М., Скопичев В.Г. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: новые аспекты патогенеза// Вестник Рос. ассоц.
акуш. и гин. - 1997. - №. 4.- С. 32.
11. Старцева Н.В. Иммунные механизмы возникновения и развития генитального эндометриоза//Акуш. и гин.-1983.- № 12.- С. 44-46.
12. Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации. -
Пермь, 1997.- 180с
13. Супрун Л.Я. Эндометриоз: патогенез, лечение.- Минск: Беларусь,
1987.- 127с.
14. Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Субботина С.В., Сахарова В.В.,
Долгушин И.И. Функциональная активность нейтрофилов вагинального секрета у девочек с генитальной инфекцией. // Иммунология. 1999. № 1. С.51-54.
15. Эндометриоз и гипофункция яичников / Абашова Е.И., Григорьева
В.В., Рулев В.В., Сельков С.А. // Пробл. эндокринол. в акуш. и гинекол.: Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акуш.- гинекол. / Ред. Кареев В.Н. - М.: Academia. 1997. - С. 20-21.
16. Эстроген - и прогестерон - рецепторные системы в эндометрии
больных с «малыми» формами эндометриоза / Минина Л.С., Волков Н.И.,
НовиковЕ.А., Алексеева М.Л. // Акуш. и гин. 1989.-№ 2.-С 71-73.
17. Barbieri R.L. Stenosis of the external cervical os: an association with endometriosis in women with chronic pelvic pain// Fertil. Steril. -1998. - Vol.70,
№ 3. - P. 571-573.
18. Barbieri R.L., Callery M., Perez S.E. Directionality of menstrual flow: cervical os diameter as a determinant of retrograde menstruation// Fertil. and Steril.
- 1992. - Vol. 57, № 4. - P. 727-730.
19. Bolcroft K., Voughan W., Elstein M. Piuitary-ovarian function in women with minimal or middle endometriosis and otherwise unexplained infertility//Clinical. Endocrinology. - 1993. - Vol. 36. - P. 177-188.
20. Cytokine regulation of cellular proliferation in endometriosis / Klein N.A., Tekmal R.R. et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. -1994. - Vol.734. - P. 322-332.
21. Deficient antiendometrium lymphocyte mediated cytotoxity in women with endometriosis / Vigano P., Vercellini P., Di Blasio A.M. et al. // Fertil. Steril.
- 1991.-Vol. 56. -P. 894-899.
22. Dmowski W.P., Braun D.P. Endometriosis: a systemic disorder associated with immunological dysfunction// VI World Congress on Endometriosis. -
Quebec City, 1998. - P. 48
23. Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis and adenomyotic nodules of the retrovaginal septrum are three different entities // VI World
Congress on Endometriosis. - Quebec City, 1998. - P. 51
24. Evers J.L.H. The immune system in endometriosis: introduction// The current status of endometriosis. Research and management - N. Y.: Parth. Publ.
Group Ltd., 1993. – P. 223-234.
25. Evers J.L. The Current Status of Endometriosis / Brosens I., Donnez B. Carnforth J., 1993. - P. 223-233.
26. Helme J. Immunology and endometriosis// Fertil. and Steril.- 1992.- Vol.58.-P. 262-264.
27. IL-1, IL-6 and TNF-alpha concentrations in the peritoneal fluid of women with pelvic adhesions / Cheong Y.C., Shelton J.B., Laird S.M. // Hum. Reprod.-
2002.-Vol.17, № 1.-P. 69-75.
28. Increased killer inhibitory receptor KIR2DL1 expression among natural killer cells in women with pelvic endometriosis / Maeda N., Izumiya C, Yamamoto
Y. et al. // Fertil. Steril. - 2002. - Vol.77, № 2. - P. 297-302.
29. Interleukin 1-beta, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha in endometriotic
tissue and in endometrium / Bergqvist A., Bruse C., Carlberg M., Carlstrom K. // Fertil. and Steril. -2001.-Vol. 75, № 3. - P. 489-495.
30. Iwabe T. Role of cytokines in endometriosis-associated infertility / Iwabe Т., Terakawa N. // Gynecol. Obstet. Invest.- 2002.- Vol.53, Suppl. 1. - P.
19-25.
31. Johannes L.H. The immune system in endometriosis, introduction// 3 rd World Congr. Of Endometr.: Abstr. -Brussels, 1992. - P. 40.
32. Jonesko M.V., Popesco С. La place de I immunite tissuaire locaie dans I etiopathogenie de I endometriose (Ie role des corticoides et de I hyperfolliculinie)//Gynecologic - 1975.-Vol.26, № 4. - P. 303-306.
33. Leukocyte sub-populations and natural killer activity in endometriosis / Iwasaki K., Makino T., Maruyama T. et al. // Int. J. Fertil. Menopausal.Stud. -
1993.-Vol.38, № 4. - P. 229-234.
34. Morphometric study of the stromal vascularization in peritoneal endometriosis
/ Nisolle M., Casanas-Roux F. // Fertil. Steril. - 1993. - Vol. 59.-P. 681-684.
35. Ranney B. Endometriosis. Complete operation// Amer. J. Obstet. Gynecol.- 1971.-Vol. 109, № 8.-P. 137-144.
36. Sampson J.A. Heterotopic or misplaced endometrial tissue// Am. J. Obstet. Gynec. - 1995. - Vol. 10. – P. 649-664.
37. The follicular and endocrine environment in women with endometriosis: local and systemic cytokine production / Pellicer A., Albert C, Mercader A. et al. //
Fertil. Steril. -1998. -Vol.70, № 3. -P. 425-431.
38. Witz C.A. Pathogenesis of endometriosis// Gynecol. Obstet. Invest. - 2002. Vol.53, Suppl 1. - P. 52-62.
|
Статья опубликована 10.04.2006
|
|
|
|
