Эпидемический надзор за внутрибольничными инфекциями у пациентов с нейрохирургической патологией в ОРИТ многопрофильного стационара
Владивостокский государственный медицинский университет
Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями
(ВБИ) включает выявление и регистрацию заболевания, эпидемиологическое
расследования случаев заболевания, выявление механизмов и причин инфицирования, определение микробного пейзажа возбудителей, приводящих к
появлению ВБИ и разработку конкретных мероприятий в лечебном отделении для снижения уровня инфекций и их профилактики.
За последние 10 лет появились новые факторы, способствующие росту
ВБИ [21]. К ним относятся ухудшение социально-экономического положения
страны, негативно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи,
работа ЛПУ в условиях ограниченного финансирования, значительный рост
резистентности к антибиотикам и дезинфектантам, сложность проведения дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры [21].
Остаются актуальными и ранее указываемые причины возникновения
ВБИ, главным из которых является создание крупных больничных комплексов [8, 21] со своеобразной экологией и интенсивными миграционными процессами. [21].
Набор помещений и площадей в ЛПУ не соответствует нормативам,
нарушается в них санитарно-гигиенические и противоэпидемические режимы [4, 5, 8, 9, 11, 21, 24, 29]. Компетентность медработников по данной проблеме явно недостаточна [11, 21].
Рост ВБИ может рассматриваться, на определённом этапе, как следствие прогресса медицины, при использовании, например новых лечебных и
диагностических препаратов, осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, при применении новых прогрессивных или планировочных решений [28].
Многими авторами ВБИ рассматривается, как показатель работы ЛПУ.
Частота ВБИ зависит также и от типа стационара, степени инвазии и
агрессии лечебно-диагностического процесса, характера основной патологии
и ряда других факторов, достигая в отдельные периоды 600,03 + 3,24 на 1000
пациентов в высокоспециализированных стационарах [1].
Хирургические стационары, на которые приходится около 60% случаев
всех ГИ [21], отличаются объёмом хирургической помощи [1, 21] и тканевой
травмы [4, 8].
Связанный с травмой стресс вызывают глубокие изменения иммунной
системы, что может привести к неконтролируемому размножению микроорганизмов (м/о), даже при небольшой инфицирующей дозе [29].
Микроорганизмы, циркулирующие в стационаре, взаимодействует с
организмом пациента двояко. Они либо являются причиной инфекционного
осложнения, вызывая так называемую экзогенную инфекцию, либо госпитальный штамм вытесняют собственную микрофлору пациента с нарушением колонизационной резистентности, входя в состав его аутомикрофлоры, и
становятся причиной эндогенной инфекции [29].
Кроме того, дополнительные пути и факторы передачи формируют новые, необычные входные ворота, которые при внебольничном распространении или не встречаются, или имеют случайный характер [29] Это внутрисосудистые и внутриполостные методы диагностики и лечения, зонды, наличие
сосудистых и уретральных катетеров, эндотрахеальная интубация, питание
пациентов и т.д. [8].
В ЛПУ может быть в наличии весь комплекс причин, однако удельный
вес каждой из них в общем спектре будет сугубо индивидуальным, что и определяет адресность, специфичность и, в конечном итоге, успех рекомендаций [28].
Более всего уязвимы лица, находящиеся в отделении РИТ, где сосредоточены самые тяжёлые больные.
За 5 лет (2000-2004 гг.) через ОРИТ многопрофильного стационара
прошли 7796 больных, в среднем 1560 пациентов за год.
Самая многочисленная группа - пациенты с нейрохирургической патологией (НХП), которая включает в себя черепно-мозговые травмы (сочетанные + изолированные), острые нарушения мозгового кровообращения, комы
различной этиологии, отравления, отморожения, утопления. Пациентов с
НХП - 28,4%.
Из них наибольший удельный вес занимают пациенты с тяжелыми
сочетанными и изолированными черепно-мозговыми травмами - в 2000 -63%, 2001 - 77,3%; 2002 - 89,8%; 2003 - 91,4%; 2004 - 88,9%, что связано с ежегодным увеличением количеств ДТП.
Количество выживших пациентов имеет тенденцию к возрастанию: в
2000 - 51,9%, 2001 - 55,8%; 2002 - 59,6%; 2003 - 68,2%; 2004 - 66,8%, что свидетельствует об улучшении качества медицинской помощи как в отделении,
так и в ЛПУ в целом.
По возрастным категориям распределение произошло следующим образом: до года 0,9%,; с года до 14 лет - 8,4%, 15-19 лет - 7,9%; 20-29 лет -
19,5%; 30-39 лет - 20,5%; 40-49 лет - 18,4%; 50-59 лет - 13,2%, 60-69 лет -
9,6%; 70-79 лет - 1,4%; 80-89 лет - 0,2%.
Полученные данные свидетельствуют, что группой риска являются
пациенты в возрастной категории 20-49 лет. Удельный вес лиц мужского
пола среди погибших и выживших пациентов остается постоянной величиной - 78%.
У больных с травматическим состоянием головного мозга проблемы
диагностики и лечения решаются с учётом специфики формирования критического состояния [6, 27].
Любое повреждение головного мозга рассматривается не как изолированное, а сопровождающееся мультисистемным воздействием [6, 18]. Морфологические изменения при ТЧМТ выявляются в 95-97% [6].
Лидирующее положение среди ВБИ занимают микробиологически
подтверждённые инфекции мочевыделительных путей - 50%.[5, 15].
Наиболее тяжёлые осложнения из экстракраниальных нарушений - лёгочно-сердечные [6, 18, 23].
Нозокомиальная пневмония (НП) прочно удерживает второе место и
является самой серьёзной угрозой [2, 3, 5, 9, 10, 12, 14, 16, 17, 20, 22, 23, 24,
25]. Летальность среди этой категории больных достигает 50-70% [20, 26,
29].
НП включают ИВЛ - пневмонии, гипостатические, аспирационные,
травматические, ателектатические, инфаркт-пневмонии, интеркуррентные
пневмонии [4, 9, 24, 30].
Включаясь в клиническую картину черепно-мозговых и тяжёлых сочетанных травм, как вторичная патология, пневмония становится чрезвычайно
отягощающим фактором [4, 19] Изменения в лёгких начинаются уже в первые минуты после травмы [27].
НП в ОРИТ характеризуется тяжёлым течением, двухсторонним поражением, локализацией в нижних отделах лёгких, абсцедированием, развитием дыхательной недостаточности [16].
ВБП у выживших была диагностирована у 25,5%. Для лечения и профилактики использовались комбинации групп аминогликозидов и цефалоспоринов III и IV генерации с фторхинолонами.
Удельный вес умерших имеет тенденцию к снижению: с 48% в 2000 г.
до 34,3% в 2004 г. ВБП среди умерших лиц, имеет тенденцию к увеличению -
с 70% в 2000 г. до 81% в 2004 г. Данные аутопсии (если таковые имелись) подтверждали клинический диагноз. Одной из причин увеличения летальности пациентов с ВБП может быть колонизация высоковирулентными антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, т.к. все пациенты провели
на аппарате ИВЛ не менее 3 дней.
Микробный пейзаж отделения представлен P.aeruginosa,
S.aureus, E.gergovia, K.pneumonia, Pr.mirabilis, E.cloaceae, Str.pyogenes как в монокультурах, так и в ассоциациях.
Но факт постановки клинического диагноза по времени значительно
опережает идентификацию возбудителя, поэтому начальная терапия проводится с учётом эпидемиологической обстановки [2, 3, 4, 7, 12, 13, 23].
Клинические, ренгенологические и лабораторные исследования позволили диагностировать пневмонию в 90% случаев. В 10% случаев пневмония
была ренгенологически негативной, без клинических проявлений, при нормальной температуре и развивалась через сутки нахождения на ИВЛ. Все пациенты были старше 60 лет.
В число процессов, которые могут маскироваться под пневмонию, входят застойная сердечная недостаточность, ателектаз, тромбоэмболия сосудов
лёгких, лекарственные аллергические реакции, лёгочные кровотечения и
респираторный дистресс-синдром взрослых [30]. Однако, перечисленные состояния неизбежно осложняются пневмониями, поэтому представляется правильным расценивать их как стадию развития НП, а не как гипердиагностику
[30].
Список использованных источников
1. Брусина Е.Б. Эволюция эпидемического процесса госпитальных
гнойно-септических инфекций в хирургии// Эпидемиология и инфекционные
болезни, 2001, 2, С.10-12.
2. Бодман К.-Ф., Лоренц Дж. Бауэр Т.Т., Эвиг С., Траутман М., Фогель
Ф. Нозокомиальная пневмония: профилактика, диагностика, лечение// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004. Т. 6, 1, С.
92-102.
3. Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальных инфекций и роль инфекционной службы в её решении. Материалы Российской Научно-практической конференции "Узловые вопросы борьбы с инфекцией". Санкт-Петербург, 1-2 декабря 2004, С 24.
4. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ./ Под ред. Р.П. Венцеля. -
М.: Медицина, 2004. - 840 с.
5. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ./Под ред. Р.П. Венцеля. -
М.: Медицина, 1990. - 656 с.
6. Голубев А.М., Сундуков Д.В. Роль структурных изменений лёгких в
танатогенезе при черепно-мозговой и сочетанной травме// Анестезиология и
реаниматология 6, 2003. С. 23-26.
7. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Яковлев С.В.,
Еремин С.Р., Руднов В.А., Белобородов В.Б., Сидоренко С.В., Ефименко
Н.А., Романовский Ю.Я. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. Утверждены на согласительной конференции РАСХИ,
июнь 2003 г. //Инфекции и антимикробная терапия. Том 5-6, 2003, с. 124-129.
8. Дзюба Г.Т. Внутрибольничные инфекции. Эпидемический надзор.
Методические рекомендации для студентов медицинских вузов. Владивосток, 2003. 58 с.
9. Ершов А.Л. Этиологические и патогенетические особенности нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ// Анестезиология и реаниматология. - 2000. - 3. - С. 69-72.
10. Ерёменко АА., Зорин Д.Е., Богомолова Н.С., Дронова О.М. Применение фильтров дыхательных контуров при проведении ИВЛ в отделениях
реанимации и интенсивной терапии//Анестезиология и реаниматология, 5,
2004, с.89-91.
11. Знаменский А.В. Госпитальная гигиена. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству и эксплуатации лечебно-профилактических учреждений/ Ред. проф. Ю.В. Лизунов. - СПб: ООО "Издательство Фолиант", 2004. - 240 с.
12. Зузова А.П., Козлов Р.С., Якушин С.Б. Нозокомиальная пневмония:
современные тенденции и проблемы// CONSILIUM MEDICUM. Том 6, 1,
2004.
13. Зубков М.Н., Зубков М.М. Госпитальные пневмонии: этиология,
патогенез, диагностика, профилактика, лечение// CONSILIUM MEDICUM
Том 2, 1, 2000, с. 32-38.
14. Кукес В.Г., Игонин А.А. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных с тяжелой пневмонией// Пульмонология, 4, 2003,
с.15-21.
15. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез,
профилактика, контроль// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т. 2, 1. - С. 16-30.
16. Левин О.Б. Пневмонии, развившиеся у больных отделений интенсивной терапии: особенности клиники, этиологии, факторы прогноза. – Дис.
… канд. мед. наук. - Новосибирск - 2004.
17. Montravers P., Veber B., Auboyer C. et al Crit Care Med 2002.; 30: 368-75.
18. Молчанов И.В. Принципы интенсивной терапии изолированной черепно-мозговой травмы// Анестезиология и реаниматология, 3, 2002, с.12-17.
19. Малявин А.Г., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных пневмонией// Пульмонология, 2004, 3. С. 93-94.
20. Новиков Ю.К. Грамотрицательные пневмонии. РМЖ - 2004. - Т.12,
2. - С. 59-64.
21. Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н.
Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии. – М.: Триада-Х,
2003. – 320 с.
22. Проценко Д.Н., Яковлев С.В., Гельфанд Б.Р., Романовский Ю.Я.,
Ярошецкий Я.И. Сравнение цефепима и цефтазидима в лечении нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких при тяжелой травме//Инфекции и антимикробная терапия. Т. 5-6, 2003, с. 21-24.
23. Ромашов О.М. Клиническое значение и антибактериальная терапии
госпитальных инфекций, вызванных резистентными грамотрицательными
микроорганизмами. Дис. … канд. мед. наук. - Москва 2004.
24. Синопальников А.И. Пневмонии// Российские медицинские вести,
2004, 1, Т. 9, с. 4-16.
25. Храпов К.Н., Павлова Е.А., Колесник А.В., Ерёменко Е.А.
К вопросу об этиологии и диагностике пневмоний у пациентов, находящихся на
ИВЛ//Анестезиология и реаниматология, 4, 2001, с. 60-62.
26. Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. В 3 частях// CONSILIUM MEDICUM. Т. 4, 12, 2002, с. 635-644.
27. Шатворян Б.Р., Амчеславский В.Г., Александрова И.А., Парфёнов
А.С., Горячёв А.С., Молдоташева А.К. Нозокомиальная пневмония у больных с черепно-мозговой травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии//Анестезиология и реаниматология. - 2000. - 4, С. 54.
28. Щербо А.П. Больничная гигиена. Руководство для врачей. - СПб.:
СПбМАПО, 2000. – с. 489.
29.Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология ВБИ. - Л.: Медицина,1989.-
168 с.
30. Казанцев В.А., Удальцов Б.Б. Пневмония: руководство для врачей. -
СПб.: СпецЛит, 2002. – 118 с.
|
Статья опубликована 12.05.2006
|
|
