Главная страница (119) : Внутренние болезни (29) : Пульмонология
Гастроэнтерология (7) Кардиология (7) Неврология (2) Пульмонология (5) Ревматология (1) Эндокринология (7)

Методологические аспекты оценки эффективности реабилитации пациентов с ХОБЛ, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных экологических факторов окружающей среды

Гаврилов А.В., Колганова Э.В., Гаврилова Е.С.

Центр реабилитации Управления делами Президента РФ, Московская область

В ХХI век человечество вошло с новой проблемой – имеет место резкое увеличение числа больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В условиях ухудшающейся экологии, распространения табакокурения (как активного, так и пассивного), широко распространенного в мире не только среди мужского, но среди женского и, к сожалению, подросткового населения – увеличивается не только распространенность ХОБЛ, но и смертность [1].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных.

Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4–5-е место в общей структуре летальности. По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц [2].

В настоящее время ухудшение качества окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными социально-экономическими условиями определили негативную динамику состояния здоровья населения [3].

В современных условиях возрастает роль реабилитации, т.к. реформирование системы здравоохранения подразумевает сокращение количества стационарных коек и сокращение сроков пребывания больного в стационаре и переноса акцента оказания медицинской помощи на реабилитационный и амбулаторный этапы. Поэтому актуальным становится вопрос о способах оценки реабилитационных мероприятий.

Методология оценки результата реабилитации предполагает три возможных варианта.

Первый из них – чисто субъективная самооценка больного. Эта методика, наиболее распространенная в санаторной практике, не будучи подкрепленной объективными показателями «грешит» завышением действительного результата. Но она незаменима при оценке качества жизни – одной из основных целей реабилитации.

Второй вариант – оценка результата реабилитации по сопоставлению его с объективными параметрами исходного состояния больного. Информативность метода понижается при отсутствии объективной динамики показателей, что может иметь причиной или близкое к нормальным состояние исходных характеристик, что сокращает резерв их возможных положительных сдвигов, или отсутствие эффекта лечения в силу рефрактерности процесса к нему. В обоих случаях это снижает информативность метода.

Третий вариант – сопоставление достигнутого результата с прогнозируемым, то есть с целью реабилитации, определение степени достижения этой цели. Это наиболее информативный путь, но его осуществление сталкивается с трудностями прогнозирования и недостаточной научной разработанностью.

В реабилитационной практике должны использоваться все три варианта оценки эффекта. Качественная характеристика результата реабилитации больного ХОБЛ оценивается категориями «улучшение» (выздоровление при ХОБЛ невозможно), «без перемен» и «ухудшение» вплоть до летального исхода. Улучшением следует считать достижение цели реабилитации при положительной самооценки больного и положительной динамике объективных показателей. Наиболее надежным критерием следует считать снижение функционального класса с переходом в более легкий, а при сохранении исходного класса – положительную динамику показателей проходимости бронхов и толерантности к физической нагрузке. Оценка «ухудшение» комментариев не требует.

Цель реабилитации – социальная, поэтому и оценка ее эффективности должна учитывать, наряду с медицинскими показателями, также и социальные – оценку трудоспособности, результаты врачебно-трудовой экспертизы с оценкой степени потери трудоспособности, а для военнослужащих - военноврачебной экспертизы с оценкой годности к военной службе. Следует учитывать и реальный возврат к профессиональной деятельности.

Социальная оценка дополняется экономической оценкой стоимости лечения и величиной предотвращенного экономического ущерба, связанного с заболеванием и трудопотерями больного.

При оценке эффекта реабилитации больного ХОБЛ необходимо учитывать качество жизни. Оно представляет переживания и ощущения больного как реакцию на болезнь и включает следующие компоненты: активность функции и способностей и их ограничения, самооценку тяжести симптомов, состояние утомления, ожидания дальнейших изменений здоровья и жизни, связанных с болезнью. Для оценки качества жизни применяются различные опросники, призванные выяснить реакцию больного на болезнь, в том числе опросники «генеральные» для оценки общего состояния и «специфические» - связанные с конкретными нозологическими формами[4].

В настоящее время на базе Центра реабилитации УДП РФ проводится исследование, направленное на изучение оценки эффективности комплекса реабилитационных мероприятий, на примере пациентов административно-управленческого аппарата, проживающих в условиях промышленного мегаполиса (г. Москва), с заболеваниями бронхолегочной системы (ХОБЛ).

Цель исследования – оценить влияние реабилитационного этапа лечения, на основе субъективной самооценки пациентов и объективных показателей состояния здоровья больных с ХОБЛ.

В группу исследования было включено 86 пациентов с ХОБЛ, по половозрастному признаку, длительности и степени тяжести заболевания группа была сопоставима. В качестве критериев диагностики использовались показатели клинических, функциональных и инструментальных методов исследования. Прежде всего показатели ФВД (ОФВ1<70%) и данные компьютерной томографии легких, выполненной в режиме высокого разрешения.

В качестве критерия субъективной самооценки больного, использовался метод определения качества жизни (КЖ) пациентов, на основе анкетирования, с помощью общего опросника SF-36 (The MOS 36-Item Shot-Form Health Survey - русскоязычная версия, разработанная МЦИКЖ). Анкетирование проводилось в первый день поступления больного и в день выписки пациента (срок реабилитации – 21±2 день). Методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Для создания этого опросника исследователями MOS из 40 концепций здоровья были отобраны только 8, т.к. их изучение показало, что они наиболее часто измеряются на практике в популяционных исследованиях и наиболее часто подвергаются влиянию заболевания и лечения. Анализ этих 8 концепций показал, что они представляют собой составные характеристики здоровья, включающие функцию и дисфункцию, стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные самооценки общего состояния здоровья. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал, а шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

Повышение КЖ отмечалось как по физическому, так и по психическому компоненту, однако, статистически значимы (р<0,05) оказались четыре показателя из восьми, а именно: ФА – (PF – Physical Function) физическая активность, ЖС - (VT – Vitality) – жизнеспособность, РЭ - (RE – RoleEmotional) эмоциональное функционирование и ПЗ – (MH – Mental Health) – психическое здоровье.

Показатели отражающие РФ – (RP – Role-Physical) ролевое функционирование, Б – (Body Pain) боль, ОЗ – (GH – General Health) – общее восприятие здоровья, СА – (SF – Social Function) – социальная активность - не имели статистической (р>0,05) значимости (табл. 1).

Таблица 1. Показатели качества жизни до и после реабилитации (n=86)

Шкалы SF-36	До реабилитации	После реабилитации
ФА - физическая активность	44,9±20,56	54,9±17,46*
РФ - ролевое функционирование	12,68±7,08	23,67±12,26
Б - боль	44,81±13,19	53,52±19,17
ОЗ – общее здоровье	57,53±12,84	60±11,26
ЖС – жизнеспособность	61,29±3,29	73,19±13,78*
СА – социальная активность	37,37±15,13	43,64±12,45
РЭ – роль эмоциональных проблем	36,19±18,63	44,36±18,57*
ПЗ – психическое здоровье	63,03±7,18	68,16±6,85*

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с показателями до реабилитации.

В качестве критерия объективной оценки состояния больного, учитывая этиопатогенез заболевания, изучались гематологические (клеточные и белковые) маркеры воспаления (содержание нейтрофилов, тромбоцитов, фибриногена, IgG и IgM), а так же показатели активности тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза (процент агрегации и дезагрегации, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность крови, этаноловый тест).

Интенсивность воспалительного процесса, являющегося основным патогенетическим звеном ХОБЛ, достоверно более выражена до начала реабилитации по сравнению с показателями после реабилитации, что проявлялось в более высоких уровнях клеточных (лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) и белковых (фибриноген и иммуноглобулинов) маркеров воспаления в крови (табл. 2).

Таблица 2. Лабораторные показатели до и после реабилитации (n=86)

Показатели	До реабилитации	После реабилитации
Лейкоциты, х 10³/л	6,68±1,86	6,14±1,11*
Нейтрофилы отн., %	59,06±10,19	57,3±9,56*
Нейтроф. абс., х 10³/л	3,97±1,63	3,67±1,22*
Тромбоциты, х 10³/л	273,7±163,51	237,08±123,4*
% агрегации	68,13±17,10	59,04±20,14
% дезагрегации	9,97±21,12	18,14±23,41
Фибриноген	3,82±0,6	3,31±0,84*
Фибринолит. активн.,	251,53±46,70	233,84±50,5
ПТИ, %	87,66±19,47	78,58±14,35
IgG, г/л	12,3±3,75	11,3 ±1,93*
IgM, г/л	1,68±0,81	1,07±0,72*

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с показателями до реабилитации.

Таким образом, проведенное исследование, основано на двух вариантах оценки реабилитации (субъективной и объективной), что безусловно является более информативным методом оценки комплексных реабилитационных мероприятий. Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о положительной оценке и эффективности реабилитационного этапа лечение пациентов с ХОБЛ.

Список использованных источников

1. Anto J.M., Vermeire P., Sunyer J. Chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. Monograph: Respir. Epidemiology in Europe. 2000. V. 5. P. 1-22.

2. Ноников В.Е. Пульмонология, приложение к журналу consilium medicum, том 06/01/2004.

3. Потапов А.И., Ястребов Г.Г.. Гигиенические проблемы национальной безопасности России//Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. – 1996. – С. 7-10.

4. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких - М.: БИНОМ, 2000. - С. 306-307.

Статья опубликована 20.10.2005