| |
|
Современные подходы к комплексной терапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии с использованием нефиксированных гипотензивных комбинаций
Курский государственный медицинский университет
Проблема цереброваскулярной патологии имеет огромное социальное
и медицинское значение, как в России, так и во всем мире. Сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в РФ. В отечественной классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга выделяют
дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ), как прогрессирующую недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящую к структурным церебральным изменениям и
возникновению очаговых неврологических расстройств. ДЭ может быть вызвана повторными эпизодами дисциркуляции (острое нарушение мозгового
кровообращения – ОНМК) и/или устойчивой длительной недостаточностью
мозгового кровообращения. Клинически проявляется неврологическими,
эмоциональными, когнитивными, психическими нарушениями, имеющими в
большинстве случаев прогрессирующий характер [4].
Причины формирования острой ДЭ крайне разнообразны, однако среди
основных следует отметить артериальную гипертензию (АГ). Развитие ДЭ у
больных со стойким повышением артериального давления (АД) обусловлено
в первую очередь поражением мелких мозговых артерий (микроангиопатии).
Типичным для АГ является обширное поражение глубинного белого
вещества больших полушарий, кpовоснабжающихся мелкими пенетpиpующими аpтеpиями, не имеющими достаточного коллатерального кровообращения. Определенное значение в развитии ДЭ имеет нарушение ауторегуляциии мозгового кровообращения у больных АГ [1].
Кардинальные направления терапии пациентов с ДЭ определяются характером основного сосудистого процесса, явившегося причиной цереброваскулярной патологии, и включают терапию гипотензивными, антиагрегантными, метаболическими, вазоактивными и ангиопротекторными препаратами
[2].
Лечение гипертензивного синдрома можно проводить препаратами,
относящимися к 5 основным группам лекарств: диуретики, бета-блокаторы,
антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II - как в виде монотерапии, так и комбинируя препараты
[5].
Одним из возможных оптимальных способов комбинированной терапии является сочетание ингибитора АПФ и диуретика в
нефиксированной комбинации, при этом доза ингибитора АПФ может меняться и подбираться
индивидуально, а доза диуретика стандартная и оптимальная терапевтическая, которая не меняется [10]. Таким препаратом является энзикс – препарат
эналаприла и индапамида.
В настоящее время одним из актуальных показателей определения состояния функции нервной системы и риска внезапной смерти является вариабельность ритма сердца (ВРС). Изменение вариабельности связано с интенсивностью процессов активации отделов вегетативной нервной системы
по отношению к сердечно-сосудистой системе и позволяет судить о степени
адаптационной реакции организма на то или иное воздействие в целом [3].
Целью нашей работы было изучение возможности увеличения эффективности фармакотерапии синдрома острой ДЭ, обусловленной наличием
АГ.
Материалы и методы. В исследование были включены 44 больных в
возрасте от 40 до 59 лет с синдромом острой ДЭ, возникшей на фоне АГ, находившихся в реанимационном отделении. Диагноз определялся на основании критериев сосудистой деменции NINDS-AIREN, дополненных оценкой
характера течения заболевания [6]. Этиологической основой ДЭ у 23 больных являлась АГ, у 21 больных - сочетание атеpосклеpоза с АГ. АГ определяли по критериям ВНОК (2005).
Основную группу составили 26 больных, получавших энзикс, контрольную – 18, получавших другие гипотензивные средства: 10 - эналаприл с
гипотиазидом, 8 - фуросемид. В основной группе было 11 мужчин и 15 женщин, средний возраст составлял 58,4±8,6 (у мужчин 55,6±6,8, у женщин
61,4±7,7). У 20 больных острое нарушение мозгового кровообращения представлено ишемическим или геморрагическим инсультом (12 и 8 больных соответственно), у 6 – ТИА. АГ по критериям ВОЗ у 8 больных классифицировалась как умеренная (2 степень), у 18 – как тяжелая (3 степень). Длительность АГ составила 14,6±6,2 лет.
В контрольной группе было 10 мужчин и 8 женщин, средний
возраст составлял 60,4±8,2 (у мужчин 57,3±7,1; у женщин 62,4±8,0). У 14 больных
острое нарушение мозгового кровообращения представлено ишемическим
или геморрагическим инсультом (8 и 6 больных соответственно), у 4 – ТИА.
АГ по критериям ВОЗ у 8 больных классифицировалась как умеренная (2
степень), у 10 – как тяжелая (3 степень). Длительность АГ составила 12,5±5,8 лет.
За время нахождения в реанимационном отделении была проведена
комплексная интенсивная терапия, включающая комплекс мероприятий,
обеспечивающих поддержание систем жизнеобеспечения: восстановление
проходимости дыхательных путей с использованием интубации трахеи, проведении искусственной вентиляции легких, катетеризации центральной вены,
проведении инфузионной терапии (физиологический раствор или полиионные растворы, растворы декстранов, растворы глюкозы и по показаниям натрия гидрокарбоната). Фармакотерапия непосредственно синдрома острой
ДЭ включала: антиагрегант (ацетилсалициловая кислота, трентал), вазоактивные препараты (кавинтон, эуфиллин, циннаризин), нейропротекторы и
метаболиты (актовегин, рибоксин, церебролизин, глиатилин), ноотропы и антигипертензивное средство.
В основной группе больные получали препарат в суточной дозе: эналаприл 10 мг утром и вечером и индапамид в дозе 2,5 мг утром. В контрольной
группе была та же дозировка эналаприла (10 мг/ 2 р в сутки), дозировка гипотиазида составила 50 мг/ 2 р в сутки , фуросемида - 40-80 мг/сутки.
Методы исследования включали в себя клинические, биохимические,
функциональные, статистические. Клиническое исследование проводили по стандартной методике с
оценкой неврологического статуса в день поступления и выписки. Проводился непрерывный мониторинг дыхания и кровообращения.
Проводилось определение метаболического, кислотно-основного, газового состояния, электролитного равновесия, осмолярности крови, изменение
гемостаза, биохимических показателей крови.
Диагноз ДЭ верифицировался с помощью компьютерной томографии
или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Для оценки ВСР
использовали кардиорегистратор «ОН-30», методика анализа соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического
использования, выработанным рабочей группой Европейского кардиологического общества [8].
Результаты. Достоверных различий между основной и контрольной
группами по возрасту, полу, этиопатогенезу ДЭ, продолжительности и степени АГ и по уровню систолического и диастолического АД выявлено не
было.
Перед началом лечения у пациентов отмечались когнитивные и эмоциональные расстройства, экстрапирамидные нарушения, атактический,
псевдобульбарный, пирамидный синдромы.
После проведенной терапии в состоянии больных отмечена положительная динамика. Уменьшились неврологические проявления, однако достоверных различий в динамике уменьшения между группами не отмечалось,
но, в то же время, у больных, принимавших энзикс, было лучшее самочувствие и при сопоставлении с контрольной группой выявлялась более ранняя
тенденция к активизации поведения больных.
У больных принимавших энзикс, снижение систолического и диастолического давления составило соответственно 22,5±4,0 и 16,7±4,3 мм рт. ст.
В контрольной группе снижение систолического и диастолического давления
составило соответственно 20,5±3,5 (достоверно ниже р<0,05) и 15,9±4,2 мм
рт. ст.
При временном анализе ВСР рассчитывали следующие показатели:
SDNN – стандартное отклонение длительности интервалов между синусовыми сокращениями. SDANN – стандартное отклонение средних RR-интервалов.
При спектральном анализе использовали такие параметры, как:
LF – мощность в диапазоне низких частот, отражающая изменение тонуса вегетативной нервной системы в целом, HF – мощность в диапазоне высоких
частот, оценивающая состояние парасимпатической нервной системы. Для
сравнения степени симпатических и вагусных влияний вычисляли отношение
мощности низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF)
[7].
У всех больных отмечали довольно низкую ВСР. Стандартное отклонение SDNN было достоверно снижено и составляло в среднем 86,6 и 84,4 мс
в основной и контрольной группах соответственно, а стандартное отклонение
средних значений SDANN было 63,3 и 62,4 мс соответственно. Отмечено нарушение соотношения симпатических парасимпатических составляющих
спектра за счет активизации первого его компонента, что выражается в увеличении отношения LF/HF. При терапии синдрома острой ДЭ энзиксом наряду с улучшением гемодинамики были заметные положительные сдвиги в
показателях ВСР. Так стандартные отклонения SDNN и SDANN достоверно
выросли до 102,2 и 74,8 мс соответственно. В контрольной группе также наблюдалось увеличение этих показателей (101,6 и 72,6 соответственно).
У всех больных наблюдалась хорошая переносимость лечения, побочных явлений не зарегистрировано. Вязкость крови, плазмы и гематокрит на
фоне приема энзикса и других гипотензивных препаратов на протяжении
всего исследования существенно не менялось.
Таким образом, в лечении больных с синдромом острой ДЭ терапия
должна быть комплексной, альтернативной возможностью использования в
качестве гипотензивной терапии является использование энзикса - комбинированного препарата индапамида и эналаприла. Оценка ВСР может использоваться в качестве одного из критериев эффективности проводимой комплексной терапии острой ДЭ.
Список использованных источников
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при
атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: Медицина, 1997; 288 с.
2. Ганнушкина И.В, Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. - М.: Медицина, 1987; 224 с.
3. Голощапов О.А., Мартыненко Т.В. и др. Разнонаправленное действие антагониста кальция нифедипина и бета-блокатора анаприлина на ВРС у больных артериальной
гипертонией и использование его в клинической практике. - Вестник аритмологии, 2000;
Т.12; С.42-45.
4. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ясаманова А.Н. и др. Этиологические факторы и
факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта. - Журн.неврологии и психиатрии; 2001; №2; Приложение Инсульт 1.
5. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Бойко А.Н. и др. Гипотензивная терапия эпросартана мезилатом в остром и отдаленном периодах ишемического инсульта. - Журн. неврологии и психиатрии; 2003; №6; С.23-27.
6. Дисциркуляторная энцефалопатия// под ред. Н.Н.Яхно. - М.: Медицина; 2005;
32 с.
7. Зодионченко В.С., Мартынова Л.Н., Тимофеева Н.Ю. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности и эффективности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. - Сердечная недостаточность;
Т.2; N5; С. 24-30 .
8. Мачерет Е.Л., Мурашко Н.К., Чабан Т.И. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии. - Вестник аритмологии; 2000 ;
Т.16; С.17-20.
9. Zanchetti A. Combination therapy treatment of hypyrtension: addressing the clinical
issues. – Int. J. clin. Practice 1997; 90 (Suppl); p. 44-51.
|
Статья опубликована 18.10.2006
|
|
|
|
