| |
|
Сочетанное применение высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с дистрофическими заболеваниями вульвы
Центральная Клиническая больница им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», г.Москва
Московский государственный медико-стоматологический университет
В Российской Федерации из года в год увеличивается количество женщин в пожилом и старческом возрасте. По прогнозам ВОЗ ожидается, что к
2015 году 46% женщин будут в возрасте старше 45 лет [1]. Как следствие изменения демографической ситуации в современном обществе в сторону увеличения старшей возрастной группы за последние годы заметно возросло
число больных дистрофическими заболеваниями вульвы (ранее и в настоящее время клиницистами для обозначения этих заболеваний применяются
термины «крауроз» и «лейкоплакия вульвы»). При этом все чаще появляются
больные дистрофическими заболеваниями вульвы возраст которых не превышает 50 лет.
Говоря о дистрофических заболеваниях вульвы, хочется отметить, что
атрофические изменения тканей, приводящие к возникновению заболевания,
являются проявлением возникающей в пери - и постменопаузальном периоде
возрастной недостаточности женских половых гормонов, то есть являются
результатом естественного процесса старения организма.
Атрофические изменения тканей наружных половых органов, влагалища, мочевыводящих путей имеют порой очень тяжелые клинические проявления: мучительный, порой нестерпимый зуд вульвы, резкая болезненность и
невозможность половой жизни, частые и болезненные мочеиспускания, недержание мочи - приводят к возникновению нервно-психических расстройств, нарушению социальных взаимоотношений, существенно снижают
качество жизни женщины.
Хочется еще раз отметить, что имеющиеся атрофические изменения
тканей, приводящие к описанным выше клиническим симптомам, являются
результатом естественного и непредотвратимого процесса старения организма. Так, даже при отсутствии какого-либо заболевания, имеющееся сенильное состояние половых органов способно спровоцировать появление зуда
вульвы [2].
Можно сказать, что возрастные изменения кожи и слизистых оболочек
наружных половых органов, влагалища, обусловленные постменопаузальным
дефицитом эстрогенов и проявления этих изменений в той или иной степени
выраженности возникают у каждой женщины!
Крауроз и лейкоплакия вульвы отнесены к предопухолевым заболеваниям на фоне которых в 20.9-59% случаев возникают злокачественные опухоли [3]. По теории многоступенчатости канцерогенеза,в длительно существующей в состоянии дефицита питания клетке (в состоянии дистрофии или
атрофии) формируется комплекс изменений (дисплазия, метаплазия), являющихся предраковыми [4, 5, 6]. По полиэтиологической теории возникновения
рака предшественниками опухолей являются «дистрофические пролифераты», способные к неограниченному разрастанию [7]. Исследователями установлено, что частота встречаемости умеренной и тяжелой дисплазии у больных карциномой вульвы и у больных дистрофическими процессами вульвы
по сравнению с контрольной группой здоровых женщин выше в 2-3 раза [8].
С позиций вторичной профилактики рака - своевременное и эффективное лечение дистрофических заболеваний вульвы исключает развитие дисплазии, соответственно, уменьшает вероятность возникновения злокачественной опухоли [9].
Таким образом, наиболее оптимальный путь вторичной профилактики
рака вульвы - это эффективное лечение крауроза и лейкоплакии.
Лечение дистрофических заболеваний вульвы относится к числу наиболее сложных и нерешенных проблем. Остается много спорных вопросов в
этиологии и патогенезе развития нейродистрофических изменений вульвы.
Многообразие взглядов на эту проблему привело к возникновению самых
разных методов терапии крауроза и лейкоплакии вульвы.
Для лечения больных применяют медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы, различные способы денервации вульвы, перечисленные выше методы лечения и их сочетания не вызывают длительную ремиссию заболевания и обладают недостаточной эффективностью. Хирургическое
лечение больных краурозом и лейкоплакией вульвы, наиболее часто выполняемое в объеме вульвэктомии является травматичным, обширным оперативным вмешательством с тяжелым послеоперационным периодом и не может быть рекомендовано широкому контингенту больных дистрофическими
заболеваниями вульвы, находящихся в пожилом возрасте и имеющих тяжелую сопутствующую патологию [10-12].
В связи с нерешенностью проблемы, касающейся лечения больных
краурозом и лейкоплакией вульвы, возникла необходимость разработки новых эффективных методов терапии, которые могли бы применяться у широкого контингента больных как в условиях стационара, так и амбулаторных
условиях.
Благодаря достижениям научно-технического прогресса практическая
медицина получила возможность использовать в лечении больных краурозом
и лейкоплакией вульвы лазерное излучение.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения является эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы и широко используется в практическом
здравоохранении, однако, как и многие методы лечения, обладает кратковременным лечебным эффектом, (что является иногда причиной необоснованных отказов от лазеротерапии), требующим проведения повторных курсов
лечения [13, 14]. В существующих методиках лазеротерапии не даны рекомендации и не обоснована необходимость проведения повторных курсов лечения в безрецидивный период, нет данных о сроках проведения повторных
курсов, длительности лазеротерапии, не дана оценка морфологическим изменениям тканей вульвы после ряда курсов лазеротерапии, нет данных об изменении клинических проявлений, течения заболевания после ряда курсов
лазеротерапии.
Мнения об эффективности применения хирургических лазеров для лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы также противоречивы. По одним данным достаточно глубокая коагуляция вызывает деформацию тканей вульвы. Многие авторы отмечают возникновение рецидивов заболевания на уже деформированных после коагуляции тканях вульвы. Рецидивы, по различным данным, фиксируются в 90% случаев [15, 16]. По мнению других авторов хирургическое лазерное лечение дистрофических заболеваний вульвы эффективно у 96% больных. По мнению авторов наиболее
эффективной является сочетанная лазерная терапия с использованием высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения [17].
Небольшой опыт применения сочетанного лазерного излучения в лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы, противоречивость результатов проведенных исследований, свидетельствует о том, что вопрос о
целесообразности применения этого метода требует дальнейшего изучения.
Таким образом, целью настоящего исследования является повышение
эффективности лечения и социальной реабилитации больных дистрофическими заболеваниями вульвы на основе проведения сочетанной лазерной терапии с использованием высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения.
В ходе настоящего исследования использовались методы клинического
обследования больных (общий клинический и гинекологический осмотры с
обязательной вульвоскопией), методы морфологической диагностики (выполнение цитологических и гистологических исследований биоптатов, методы социологического исследования (анкетирование с последующим анализом полученных данных с применением общепринятых и специальных опросников с целью оценки эффективности лечения больных путем изучения
показателей качества их жизни), методы статистической обработки результатов проведенных исследований и данных, полученных при анализе анкет-опросников.
Под наблюдением находится 70 пациенток дистрофическими заболеваниями вульвы. В соответствии с клинико-морфологической классификацией
дистрофических заболеваний вульвы больные распределены на 3 группы:
1 группа - больные с краурозом вульвы - 30 больных
2 группа - больные лейкоплакией вульвы -10 больных
3 группа - больные, имеющие сочетание крауроза и лейкоплакии
- 30 больных.
На каждую больную заполнялся протокол исследования, который
включал следующие вопросы:
1.Фамилия, имя, отчество, возраст, адрес
2.Характер патологических процессов на вульве: крауроз, лейкоплакия,
смешанная форма заболевания (крауроз и лейкоплакия).
3.Время взятия на учет, длительность заболевания.
4.Распространеность процесса: очаговый, распространенный
5.Выраженность клинических проявлений:
I балл – зуд, жжение в области вульвы носят периодический характер,
проходят самостоятельно
II балла – зуд снимается применением лекарственных препаратов
III балла – зуд выраженный, усиливающийся по ночам, не снимается
применением лекарственных препаратов, дизурические явления.
IV балла – зуд нестерпимый, повлекший психические расстройства.
6. Размеры, площадь поражения, локальный статус.
7. Характер проведенного лазерного лечения.
7.1. Низкоинтенсивная лазерная терапия: дата, порядковый номер курса
лечения, интервал с предыдущим курсом, оценка локального статуса до начала лечения в сравнении с предыдущим курсом, осложнения, возникновение
рецидивов, их характер и локализация, время появления после окончания лечения.
7.2. Хирургическое лазерное лечение: дата, объем хирургического лазерного вмешательства, послеоперационные осложнения, возникновение рецидивов, характер и локализация, время появления после окончания лечения.
Курс лазерной терапии больным дистрофическими заболеваниями
вульвы назначали после обязательного предварительного анализа влагалищной флоры, обследования на трихомонады, гонококки, микотическую инфекцию, глистную инвазию, после исследования биохимического анализа крови,
включающего определение глюкозы, билирубина, мочевины. Лазерная терапия проводилась после обследования больных эндокринологом, дерматологом, невропатологом, которые при выявлении экстрагенитальных заболеваний, также сопровождающихся зудом вульвы, помогали в ряде случаев провести дифференциальный диагноз с дистрофическими заболеваниями вульвы
и назначали соответствующее лечение.
Перед началом лечения пациентки предъявляли различные жалобы.
Основной жалобой больных был зуд в области наружных половых органов, повлекший за собой психоэмоциональные нарушения и социальные
конфликты.
Лечение больных проводится с использованием низкоинтенсивного гелий-неонового лазера (аппарат УЛФ-01).Облучение производится расфокусированным лучом гелий-неонового лазера, диффузно на вульву, диаметр
пятна 10-15 см по бесконтактной методике. Курс лечения 10-15 процедур по
10 минут на патологический очаг. У ряда больных, имеющих выраженные
очаговые изменения на вульве, лечение проводится гнездовым способом, с 3-4 полей (диаметр луча 4-5см), с фиксацией луча на 3-4 мин. Доза лазерного
излучения составляет 0.5-0.6 Дж на см². После проведения 1 курса лечения -
объективное улучшение состояния кожно-слизистых покровов вульвы
(уменьшение отека, гиперемии, эпителизация трещин, участков, пораженных
вследствие длительных расчесов), больные отмечают улучшение общего состояния: исчезает зуд, улучшается сон. Эти изменения подтверждаются данными морфологических исследований биоптатов вульвы, полученных до начала и после окончания курса лечения. Через 1.5-2 месяца у большинства
больных - рецидив заболевания. В случае тяжелого течения заболевания назначаем проведение повторного курса лазерной терапии через 2 месяца. При
отсутствии рецидива, легких клинических проявлениях заболевания, рекомендуем проведение повторного курса лазерной терапии через 3 месяца. После 2 курса и при проведении ряда последующих курсов лазеротерапии наблюдаем дальнейшее прогрессивное улучшение состояния кожно-слизистых покровов вульвы), подтвержденное данными морфологических исследований. У 70% больных к 7-8 курсу лечения уменьшается тяжесть клинических
проявлений заболевания, объективно наблюдается улучшение состояния
кожно-слизистых покровов вульвы, подтвержденное данными морфологических исследований. При достижении такой положительной динамики в лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы удлиняем временные
интервалы между курсами лазеротерапии до 6 месяцев. При достижении
длительной ремиссии заболевания, объективном улучшении состояния кожно-слизистых покровов вульвы рекомендуем проведение поддерживающей
лазеротерапии 1 раз в год на протяжении всей жизни больной.
Хирургическое лазерное лечение применяем больным с лейкоплакией
вульвы, при сочетании лейкоплакии вульвы с краурозом, при неэффективности предшествующих курсов лазеротерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и тяжелом течении заболевания. Первым этапом сочетанного лазерного лечения является курс лазеротерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Количество процедур 5-7.
На втором этапе - хирургическое лазерное лечение с использованием лазерной хирургической установки фирмы «Шарплан», мощность излучения приблизительно равна 4-5 Вт, режим излучения - непрерывный, воздействие
производится расфокусированным лазерным лучом на глубину собственного
слоя кожи- до дермы. Обезболивание - инфильтрационная анестезия тканей
вульвы 0.5% раствором новокаина. В послеоперационном периоде также
проводим курс лазеротерапии с использованием гелий-неонового лазера, количество процедур - 10. Пролечено 15 больных. Осложнений в процессе лечения не отмечено. Исчезновение зуда отмечали у 88% больных, 12% больных отмечали очень незначительный зуд вульвы, не требующий проведения
лечебных мероприятий. В плане дальнейшего лечения рекомендуем проведение повторных курсов лазеротерапии через 3-4 месяца, затем через 6 месяцев. В качестве поддерживающего лечения рекомендуем проведение лазеротерапии гелий-неоновым лазером 1 раз в год на протяжении всей жизни больной.
Список использованных источников
1. Баранов И.И., Серов В.Н. Климактоплан в терапии климактерического синдрома
// Русский Медицинский Журнал. – 2005. –№1. – С.11–14.
2. Подзолкова Н.М. Симптом, синдром, диагноз. – М: ИД «Гэотар-мед», 2003. 372
с.
3. Scurry G. Beshay. Lichen sclerosus of vulva in patients with and without associated
squamous cell carcinoma // Histopatology.1998. May. Vol.32 №5 P.63–69.
4. Петров Н.Н. Руководство по общей онкологии. – Л., 1961. – 39 с.
5. Зырянов Б.Н. Рак желудка. – Томск, 1998. –528с.
6. Иванов А.Д. Хронический гастрит. – М., 1988. 35 с.
7. Петров Н.Н. Вопросы онкологии. – Москва, 1950. 27 с.
8. Таджибаева Ю. Морфологические критерии рака вульвы
// Вопросы онкологии.- 1990.- том 36, №8. – С. 1007.
9. Прилепская В.Н.. Заболевания шейки матки влагалища и вульвы. -М.:МЕДпресс-информ, 2003. – С.357.
10. Жаров А.В. Хирургическое лечение крауроза и лейкоплакии вульвы
// Акушерство и гинекология. –1996. – 36. – С.39–40.
11. Нагуло С.А. Сравнительная оценка клинического течения, и эффективности лечения крауроза и лейкоплакии вульвы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск, 1998.
12. Штенберг М.И. Крауроз и лейкоплакия вульвы. – Кишинев: Штиинца, 1980.
13. Поляков В.В.Лазерная терапия дистрофических процессов вульвы. Автореф.
дис. … канд. мед. наук. – М., 1987.
14. Миляновский А.И. Лазерная терапия крауроза вульвы
// Здравоохранение Туркменистана. –1989. – №6. – С.19–21.
15. Прилепская В.Н. Руководство по гинекологической эндокринологии. – М.,
1999. – 56 с.
16. Прилепская В.Н. Практическая гинекология. - М.:МЕДпресс-информ, 2002. 69с.
17. Зайнуллина Р.М. Комплексное лазерное лечение дистрофических процессов
вульвы. Автореф. дис. … канд. мед. наук.. Уфа, 1990.
|
Статья опубликована 17.08.2006
|
|
|
|
