Главная страница (119) : Хирургия (12) : Пластическая хирургия
Кардиохирургия (3) Нейрохирургия (1) Общая хирургия (3) Пластическая хирургия (1) Торакальная хирургия (2) Травматология (1) Челюстно-лицевая хирургия (1)

Оптимальный вариант использования трапециевидного лоскута

Козловская Е.В., Шинкарев С.А.

Липецкий областной онкологический диспансер, г.Липецк

Развитие пластической хирургии связано с углубленными исследованиями микрохирургической анатомии человека, поиском новых донорских зон, внедрением в повседневную клиническую практику оптического увеличения. С 60-х годов XX в. по настоящее время появилось большое количество новых методов перемещения тканей, которые стимулировали бурный всплеск нового варианта несвободной пластики – пересадки островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке.
Верхний трапециевидный лоскут из бассейна затылочной артерии впервые описан McCraw et al . в 1979 году («эполетный лоскут»), нижний трапециевидный лоскут, питание которого осуществляется за счет a. Dorsalis scapulae, описан Mathes, Nahai в 1979 году, латеральный трапециевидный лоскут на a. transversa colli - Demergasso в 1980 году. С публикации Baek et al. в 1980 году стали использовать нижний трапециевидный лоскут в реконструкции тканей области головы и шеи. Практически применение этого лоскута в реконструктивно-пластической хирургии при дефектах в области головы и шеи стало клиническим стандартом. Появилось большое количество работ, связанных с исследованием данного лоскута, его клинической значимостью. Однако, несмотря на это, до настоящего времени существуют разночтения по поводу основного питающего сосуда, ориентиров для его визуализации, границ лоскута. Большое количество осложнений, описанное у некоторых авторов, ставят под сомнение надежность использования нижнего трапециевидного лоскута и, следовательно, ограничиваются показания к его применению.

С 1939 по 1989 год, согласно Международной анатомической номенклатуре (Nomina Anatomica) названия, а также происхождение ветвей, питающих нижнюю часть трапециевидной мышцы, менялись достаточно часто.
В связи с этим в большом количестве публикаций описывается разнородное кровоснабжение нижнего трапециевидного лоскута. В первом описании Baek et al. указывал на то, что a. transversa colli с ее поверхностной ветвью – основной питающий сосуд лоскута. По данным Rosen (1985), Chandrasekhar et al. (1988) питание нижнего трапециевидного лоскута осуществляется не за счет поверхностной, а за счет нисходящей ветви a. transversa colli. По их описанию она располагается глубже m. sternocleidomastoideus и поверхностно, относительно m. levator scapulae и mm rhomboidei major et minor.

А.И.Неробеев (1988), описывает тот же лоскут на поверхностной артерии шеи. С 1991 году в некоторых публикациях упоминается a. dorsalis scapulae, как питающий сосуд нижнего трапециевидного лоскута. В исследовании на 15 трупах Netterville и Wood расценивают кровоснабжение лоскута из бассейна a. dorsalis scapulae в 50% случаев, из бассейна a. transversa colli в 30% случаев. В 20% - обе артерии представлены совместно. Yang и Morris (1998) считают, что трапециевидная мышца поддерживается за счет a. Dorsalis scapulae и a. transversa colli.(диссекция 10 трупов). В 2000 году в работе Hamilton et al., при описании лоскута, указывает на основной питающий сосуд - a. dorsalis scapulae и внутримышечных анастомозах между выше указанным сосудом и сегментарными перфорантами, исходящими от межреберных артерий. С.А.Васильев (2002) считает, что кровоснабжение трапециевидной мышцы осуществляется из различных источников, однако доминантной является a. transversa colli., которая делится на восходящую и нисходящую ветви, на последней формируется задний трапециевидный лоскут (согласно приведенным рисункам - нижний трапециевидный лоскут). Lynch et al. (2002) приводит анатомические исследования на 11 трупах, где путем визуализации находит в качестве сосудистой поддержки трапециевидной мышцы a. dorsalis scapulae и глубокую ветвь a. transversa colli. Последняя, по его мнению, является основной для нижнего трапециевидного лоскута и лежит поверхностно относительно m. levator scapulae.

Особое внимание заслуживает фундаментальная работа (диссекция 124 трупов), выполненная Haas et al (2004). Автор обосновывает кровоснабжение нижнего трапециевидного лоскута a. dorsalis scapulae. Согласно их анатомическим данным, а. dorsalis scapulae самостоятельно отходит от a.subclavia (41%) и от tr. сostocervicalis (4%), в оставшихся 55% формирует ствол: с a. cervicalis superficialis (33%), с a. suprascapularis (3%), с обеими (19%). Согласно анатомической номенклатуре (Nomina Anatomica, 6th. Ed.), сформированные в один ствол а. dorsalis scapulae и a. cervicalis superficialis образуют a. Transversa colli. Ее ветви - поверхностная (a. cervicalis superficialis) и глубокая (a. Dorsalis scapulae). A. transversa colli в 19% берет свое начало от a.subclavia, в 14% - от tr. thyrocervicalis. По их описанию, a. dorsalis scapulae располагается глубже m. levator scapulae и m. rhomboidei minor и на границе ромбовидных мышц пенетрирует вверх, продолжается под поверхностью трапециевидной мышцы близко к проекции медиального края лопатки. Нижняя трапециевидная мышца имеет дополнительный сегментарный кровоток, осуществляемый за счет 3-6 сегментарных межреберных артерий. Несмотря на появление выше указанной работы, в 2005 году, Papadopoulos et al. описывает кровоснабжение лоскута из нисходящей ветви a. transversa colli.

Итак, согласно анатомическим данным, a.cervicalis superficialis (или поверхностная ветвь поперечной артерии) кровоснабжает поперечную часть и верхнюю часть нижней трети трапециевидной мышцы. По отношению к m.levator scapulae и m.rhomboideum minor располагается поверхностно, сопровождается ветвями добавочного нерва. Согласно приведенным результатам ангиографических исследований уровень Th 7, является критическим для a.cervicalis superficialis.(Ogawa et al.)

A.dorsalis scapulae (или глубокая ветвь поперечной артерии) кровоснабжает нижнюю треть мышцы и располагается глубже по отношению к m.levator scapulae и m.rhomboideum minor. На уровне ости лопатки a.dorsalis scapulae делится: глубокая ветвь идет в направлении под m.rhomboideum major, а поверхностная - по внутренней стороне трапеции, ближе к медиальному краю лопатки.

Учитывая особенности кровоснабжения трапециевидной мышцы, а также опираясь на наши анатомические исследования (диссекция 20 трупов) и клинические данные, можно выделить 4 варианта перемещенного нижнего трапециевидного лоскута.

1 вариант, кровоснабжение за счет а.dorsalis scapulae.

Разметку выполняют ориентируясь на грудной отдел позвоночника (от C7 до Th 12), акромион, нижний угол лопатки. При заборе лоскута очень важна нижняя граница. По приведенным ангиографическим данным зарубежных авторов (Lynch et al.,Haas et al.,Tan еt al.) она соответствует уровню Th 10 или находится в 10 см от угла лопатки. Возможно расширение лоскута латеральнее края трапециевидной мышцы к средней подмышечной линии (Tan еt al.). Размеры лоскута зависят от размера дефекта реципиентной зоны и возможности прямого ушивания донорской раны. Формируют лоскут от периферии к центру. Идентифицируя латеральный край трапециевидной мышцы (тупо и остро отделяется от широчайшей мышцы спины), поднимают вверх мышцу с лежащей над ней кожной площадкой, рассекая сухожильные волокна вдоль позвоночника. В области лопатки оставляют интактными ромбовидные мышцы. Визуализируют осевой сосуд на уровне ости лопатки, пересекают мышечную ветвь, идущую под большую ромбовидную мышцу, выделяют сосудистую ножку, а затем, пересекают трапециевидную мышцу сохраняя ее верхнюю порцию. Таким образом, формируемый лоскут будет кожно-мышечным на сосудистой питающей ножке.
2 вариант, кровоснабжение, преимущественно за счет а.dorsalis scapulae.

От 1 варианта отличает то, что питающая ножка - мышечная. Сохраняются ромбовидные мышцы, порция трапециевидной мышцы в месте прикрепления к ости лопатки. Точка поворота лоскута - уровень ости лопатки.

3 вариант- формирование лоскута на 2 питающих ножках – на а.dorsalis scapulae и на a. cervicalis superficialis.

Границы, ориентиры выкраивания лоскута, как в двух выше указанных вариантах. После подъема лоскута на уровень ости лопатки, пересекают глубокую ветвь, идущую под большую ромбовидную мышцу. Пересекают волокна малой ромбовидной мышцы. Препарируя сосудистую ножку dorsalis scapulae, визуализируем m. levator scapulae. Латеральнее m. Levator scapulae можно визуализировать a. cervicalis superficialis, сопровождаемую ветвями добавочного нерва. Точкой поворота лоскута является m. levator scapulae. A.dorsalis scapulae и a. cervicalis superficialis- 2 осевых сосуда лоскута.

4 вариант-формирование лоскута на a. cervicalis superficialis.

Разметку выполняют ориентируясь на грудной отдел позвоночника, акромион, медиальный край лопатки, нижний угол лопатки. Нижняя граница лоскута – уровень Th 6. По данным зарубежных авторов (Ogawa et al.), уровень Th 7 ( ориентировочно- угол лопатки) - является критическим для лоскута. Размеры лоскута зависят от размера дефекта реципиентной зоны и возможности прямого ушивания донорской раны. Формируют лоскут от периферии к центру. Идентифицируя латеральный край трапециевидной мышцы, поднимают вверх с лежащей над ней кожной площадкой, рассекая сухожильные волокна вдоль позвоночника и тупо отделяя ее от подлежащих ромбовидных мышц. Выделяют m. levator scapulae. Латеральнее и поверхностно располагается a. cervicalis superficialis. Поверхностную артерию сопровождают ветви добавочного нерва. Точкой поворота является m.levator scapulae.

С 01. 2005 года по 07. 2007 года в отделении общей онкологии ЛООД было выполнено 27 операций с включением трапециевидной мышцы. Было осуществлено 25 одномоментных и 2 реконструктивные операции (пластика оростомы, возникшей после лучевого лечения рака языка и закрытие дефекта глотки и шейного отдела пищевода после круговой резекции глотки по поводу рака грушевидного синуса.).

Размер дефекта был от 6х6 см до 12х15 см. Для более точного измерения площади дефекта, в последнее время мы стали использовать компьютерную программу «ФотоМ», выдающую значения в условных единицах (пикселях). После несложных математических вычислений, получаем размер дефекта в квадратных см.

Реципиентная зона располагалась у 3 пациентов в верхней зоне лица (лоб), у 2 пациентов – на границе верхней и средней зоны лица (височная область), у 4 пациентов – средняя зона лица (скуловая область, щека), у 2 пациентов - граница средней и нижней зоны лица (ротоглотка), у 11 пациентов - нижняя зона лица (дно полости рта, н/челюсть, язык), у 2 пациентов – на волосистой части головы в области верхней и средней трети, у 2 пациентов на передней поверхности и у 1 пациента на задней поверхности шеи.

20 из 27(74%) больных получили лучевую терапию в различных дозах, у одного из пациентов после лучевого лечения рака языка возникла обширная оростома.

Из 27 нижних трапециевидных лоскутов 22 были кожно-мышечными, а в 5 случаях дополнительно был включен фрагмент лопатки. Из 27 нижних трапециевидных лоскутов 4 выкроены по 2 варианту (преимущественно на a.dorsalis scapulae), 15 по 3 варианту ( на обеих ножках), 8 лоскутов на поверхностной шейной артерии.

Трапециевидный лоскут отличается высокой жизнеспособностью, большим количеством пластического материала. За счет его мобильности, появляется возможность закрыть дефект практически любой части головы и шеи. Из 27 операций, с использованием трапециевидного лоскута, у 1 пациента наблюдали полный некроз, возникший на фоне кровотечения из язвы желудка в раннем послеоперационном периоде (лоскут на поверхностной шейной артерии). У 1 из пациентов было кровотечение в донорской зоне, лоскут жизнеспособен. У 3 больных отмечено расхождение краев донорской раны. У 2 пациентов – потеря кожной площадки лоскута.

Сегодня хирургия стала намного агрессивнее. Расширение объема оперативных вмешательств связано с определенными трудностями, обусловленными, прежде всего, образованием послеоперационных дефектов, возможность закрытия которых имеет свои пределы. Все чаще используются расширенные, комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить результаты лечения онкологических пациентов.

Методики с применением реваскулиризированных трансплантатов требуют от хирургов особой техники и использования микрохирургического оборудования, что, к сожалению, не является доступным для ряда лечебных учреждений. Кроме того, в условиях перенесенного лучевого воздействия на сосуды ставится под сомнение возможность наложения микрососудистых анастомозов.

Артериализированные лоскуты на питающих ножках, на наш взгляд, выход из сложившейся ситуации. Мы надеемся, что наш опыт столь широкого и успешного применения нижнего трапециевидного лоскута (27 за 20 мес), позволит популяризировать данный вид пластики для больных с различными патологиями в области головы и шеи.

Список использованных источников

1. Baek S. M., Biller H. F., Krespi Y. P., Lawson W. The lower trapezius island myocutaneous flap. Ann. Plast. Surg. 5: 108, 1980

2. Mathes S.J., Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: Experimental and clinical correlation. Plast. Reconstr. Surg. 67: 177, 1981

3. Linss W., Fuhrmann P., Knappe K., Schumann D. Anatomical investigations on the arteria transversa colli as stem vessel of pedicled musculocutaneous flaps in plastic surgery. Anat. Anz. 170: 227, 1990.

4. Haas F., Weiglein A., Schwarzl F., Scharnagl E. The lower trapezius musculocutaneous flap from pedicled to free flap: anatomical basis and clinical applications based on the dorsal scapular artery. Plast.Reconstr.Surg 2004 May;113(6):1580-90.

Статья опубликована 30.12.2007