Возможности допплерографии при задержке внутриутробного развития плода
Ярославская
государственная медицинская академия, г. Ярославль
Внутриутробная задержка роста плода
(ВЗРП) представляет важную проблему для современных врачей
акушеров-гинекологов. Она служит причиной значительной перинатальной
заболеваемости и смертности и может приводить к глубоким
постнатальным последствиям [1]. По данным отечественных авторов, ВЗРП
в акушерской практике встречается с частотой от 5 до 17,6%. Частота
ВЗРП у недоношенных детей, как правило, выше и составляет от 15,7% до
22%. Это объясняется тем, что патогенетические механизмы
патологических состояний, приводящих к преждевременным родам и ВЗРП,
часто совпадают [4]. Пополнение и поддержание должного объёма
внутрисосудистой жидкости играет центральную роль в обеспечении
адаптации организма к беременности и обеспечении её благоприятного
исхода. Несостоятельность этих процессов приводит к нарушению течения
беременности, развитию относительной гиповолемии. Кроме того, объём
сердечного выброса беременной определяет состояние периферической
гемодинамики, характер перфузии органов и тканей. К органам,
страдающим от гиповолемии, относится и беременная матка. Так у
беременных с ВЗРП уже в ранние сроки отмечаются признаки уменьшения
объёма циркулирующей крови: снижение размеров левого предсердия,
концентрации натрия в крови, спадение нижней полой вены [9]. Таким
образом, оценка типа гемодинамики беременной, определяемого сердечным
выбросом, даёт возможность на ранних стадиях выявлять группу
беременных высокого риска перинатальной патологии, своевременно
проводить лечебно-профилактические мероприятия, более точно
прогнозировать перинатальные исходы.
Целью исследования
явились изучение особенностей гемодинамических нарушений при ВЗРП и
определение прогностического значения показателей сердечной
гемодинамики матери, показателей фетоплацентарного комплекса в
различные сроки беременности, осложнённой ВЗРП, в отношении состояния
новорождённого.
Материал и методы исследования. Проведено
комплексное обследование пациенток методом слепого скрининга в
динамике развития беременности в сроки 5-8, 9-12, 16-18, 19-24,
25-28, 32-36, 37-41 недель с последующим ретроспективным анализом
течения беременности и исхода родов. В основную группу вошли 29
пациенток с беременностью, осложнённой внутриутробной задержкой роста
плода. Контрольную группу составили 48 женщин с физиологическим
течением беременности, роды которых протекали без осложнений и
закончились рождением живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар
8-10 баллов. Заключение о ВЗРП ставилось при массе плода менее 10
перцентиля по нормограммам для г. Ярославля [7]. Заключение о форме и
степени ВЗРП осуществлялось на основании рекомендаций М.В. Медведева
[3]. Сочетание указанного признака с хронической артериальной
гипертензией отмечено у 4 пациенток (13,8%), с гипертензией,
индуцированной беременностью у 6 (20,6%), с преэклампсией у 6
(20,6%), с сочетанным гестозом у 1 (3,4%). Симметричная форма ВЗРП
выявлена у 9 (31%) плодов, асимметричная у 20 (69%) плодов, ВЗРП ІІ
степени-26 (89,6%), ВЗРП ІІІ степени-3 (10,3%). Досрочное
родоразрешение проведено 12 (41,3%) беременным, срок беременности на
момент родов составил 34,2±0,9 недель.
Средняя масса
новорождённых составила 1964±0,434 г. Частота оценки по шкале
Апгар на 5-ой минуте менее 7 баллов отмечена у 15 (51,7%)
новорождённых, в переводе на 2 этап нуждались 18 (62%). Кесарево
сечение произведено у 9 (31%) беременных.
В комплекс обследования
беременных входили стандартное общее клиническое и лабораторное
обследование, анте- и интранатальная кардиотокография (КТГ),
ультразвуковое исследование: фетометрия, оценка биофизического
профиля плода (БП), допплерометрия по общепринятой методике с оценкой
кровотока в маточных артериях, в артерии пуповины и средней мозговой
артерии плода. Для оценки состояния центральной гемодинамики (ЦГД)
матери использовали метод импульсной допплер-эхокардиографии, с
помощью которой осуществляется точная локализация исследуемого
кровотока. Ударный объём (мл) рассчитывался согласно рекомендациям Н.
Шиллера и соавт., предложенным в 1993 году [8]. Критерием нормы
гемодинамических показателей служили собственные данные при
физиологически протекающей беременности с нормальным исходом родов в
пределах 5 и 95 перцентиля в зависимости от срока беременности.
Допплерометрия скорости кровотока в маточных артериях, артерии
пуповины и средней мозговой артерии плода проведена по стандартной
методике [2]: в 5-8, 9-12, 16-18 нед оценивался кровоток только в
маточных артериях, а с 19-24 нед и в средней мозговой артерии, и в
артерии пуповины. Для статистических расчетов использовались значения
только пульсационных индексов (ПИ) данных сосудов.
Для оценки
полученных данных использовались региональные нормативы ПИ в маточных
артериях и артерии пуповины в различные сроки беременности. Состояние
новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни.
За патологические данные принята оценка по шкале Апгар на пятой
минуте жизни менее 7 баллов. У новорождённых проводились следующие
исследования: клинический анализ крови, исследование гликемии в
периферической крови в 1 сутки жизни, определение содержания лактата
в крови из сосудов пуповины, взятой при рождении. Течение раннего
неонатального периода оценивалось количеством баллов шкалы
заболеваемости (ШЗН) новорождённых [10]. Статистическая обработка
данных произведена с использованием пакета STATISTICA for Windows
v.6.0. Для проверки распределения на нормальность рассчитывались
критерии Шапиро-Уилка, Лилиефорса и Колмогорова-Смирнова.
Использовались параметрические методы: вычисление средних значений,
средних квадратических отклонений (СКО), t-критерий Стъюдента,
непараметрические методы: U-критерий Манна-Уитни, критерий
Вилкоксона, ранговая корреляция Спирмена. Достоверными считались
различия при р<0,05 [5,6]. Для оценки диагностических возможностей
исследования гемодинамики матери рассчитывались: чувствительность
(Ч), специфичность (СП), прогностическая ценность положительного
результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата
(ПЦОР) по общепринятым методикам.
Результаты исследования и их
обсуждение. По данным ЭхоКГ объёмные показатели гемодинамики
матери в основной группе были значительно меньше, чем в контроле
(табл. 1).
Таблица 1. Средние
значения показателей центральной гемодинамики в течение беременности
На протяжении неосложненной
беременности происходит статистически значимое повышение
гемодинамических показателей (УО, МО) к 9-12неделям беременности
(*p<0,001). В течение ІІ и ІІІ триместров достоверных изменений
этих показателей не происходит, однако средние величины имеют
тенденцию к повышению по мере увеличения срока беременности. Вслед за
повышением объёмных показателей с 12-13 недель происходит
прогрессирующее снижение ОПСС, минимальные значения которого,
определялись в сроке 25-28 недель беременности, связанные с
увеличением объёма циркулирующей крови и общим ростом сосудистого
русла. К концу беременности отмечается рост ОПСС, что является
отражением снижения объёмных показателей. Основной прирост УО в
контрольной группе, по нашим данным, происходит в І триместре
беременности и составляет 32,44±8,62%, величина прироста за ІІ
триместр-9,72±4,78%. При не осложнённой беременности
превалирующим являются эукинетический и гиперкинетический типы
центральной материнской гемодинамики с нормальным или низким
ОПСС.
Основными особенностями ЦГД матери при беременности,
осложнённой ВЗРП, были статистически значимые снижение объёмных
показателей и увеличение ОПСС по сравнению с контрольной группой. На
протяжении беременности средние численные значения УО, МО достоверно
изменяются в 19-24 недели (**p<0,01). Величина прироста УО в
данной группе к концу І триместра составляет 14,92±6,22% и
достоверно отличается от таковой в контрольной группе (p<0,001).
Частота выявляемости гипокинетического типа ЦГД матери при
беременности, осложнённой ВЗРП, в 9-12 недель составила 17 женщин
(58,6%), эукинетического типа ЦГД-9 (31%) , гиперкинетического типа
ЦГД – 3 (10,3%). В 5 (17,2%) случаях отмечено изменение типа
гемодинамики в 19-24 недели, причем прослеживалась одинаковая
тенденция - переход эукинетического варианта в гипокинетический.
При
анализе средних значений пульсационного индекса в обеих маточных
артериях в 5-8, 9-12, 16-18, 19-24 нед. выявлено отсутствие
статистически значимых отличий при ВЗРП и при нормальном течении
беременности. В нашем исследовании нормализация кровотока в маточных
артериях была отмечена у большинства пациенток контрольной группы,
прослеженных в динамике. С 24 нед. беременности в контрольной группе
нарушения кровотока были выявлены у 16,6% (8 случаев, в том числе
7-одностороннее нарушение, 1-двустороннее нарушение) пациенток. У
беременных основной группы при динамическом контроле с 24 нед.
отмечено наименьшее снижение ПИ к сроку родоразрешения.
Патологические значения ПИ наблюдались у 86,2% (у 25 из 29), при этом
у 58,6% (17 из 29) установленные нарушения носили односторонний
характер, 27,5% (8 из 29) - двусторонний. Наличие дикротической
выемки было отмечено у 6 (20,6%) беременных основной группы. Средние
значения пульсационного индекса во ІІ-й половине беременности
продемонстрированы в табл. 2.
Таблица 2. Средние
значения ПИ в маточных артериях и артерии пуповины.
Результаты анализа ПИ в
средней мозговой артерии показали, что у всех плодов контрольной
группы значения находились в пределах нормальных величин (5-95-го
процентилей) в соответствии с гестационным возрастом. В основной
группе у 12 плодов (41,3%) зарегистрированы достоверно низкие
значения ПИ по сравнению контрольной группой. Значения ПИ ниже 5-го
процентиля были на фоне увеличения скорости кровотока в
диастолу.
Проведён корреляционный анализ между показателями ПИ и
оценкой состояния новорождённого. ПИ левой маточной артерии в обеих
группах коррелировал с кровотоком в Ап: в контрольной группе имела
место умеренная корреляция с ПИ Ап (r=0,37; p<0,05), в основной
группе эта связь была более выраженной (r=0,59; p<0,001).
Аналогичная корреляция отмечена с массой плода: в контрольной группе
r=-0,36 (p<0,05), в группе ВЗРП r=-0,57 (p<0,001). Показатели
кровотока в Ма были связаны с оценкой состояния новорождённого при
рождении. В контрольной группе не установлено корреляции с оценкой по
шкале Апгар на 1-ой минуте, а в группе ВЗРП выявлены корреляции с
левой Ма r=-0,38 (p<0,01), с правой Ма r=- 0,62 (p<0,001).
Сходные связи установлены с ШЗН в раннем неонатальном периоде: в
контрольной группе кровоток в Ма не коррелировал с ШЗН, а в группе
ВЗРП отмечены достоверные корреляции: с правой Ма r=-0,56 (p<0,05),
с левой Ма r=-0,34 (p<0,01).
При
анализе взаимосвязи признаков выявлены множественные умеренные и
сильные корреляции между показателями ЭхоКГ и оценкой состояния плода
и новорождённого. Статистически значимые корреляции в основной группе
определяются уже с 5-8 и 9-12 недель беременности. МО имел умеренные
отрицательные корреляции с КТГ (r=-0,41, p<0,001), с оценкой по
шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах (r=-0,42, p<0,01), с уровнем
лактата и гликемии в крови новорождённых (r=-0,55, p<0,01), с
индексом амниотической жидкости (ИАЖ) (r=-0,47, p<0,01). Возможно,
это связано с ведущей ролью сердечно-сосудистой системы в обеспечении
нормального функционирования системы мать-плацента-плод и
определяющей исходы беременности. Аналогичные корреляции выявлены
между величиной прироста УО за І триместр с лактатом (r=- 0,65,
p<0,01), с гемоглобином новорожденного (r=-0,75, p<0,01).
Положительные умеренные корреляции определяются с ИАЖ (r=0,5,
p<0,01), c KTГ (r=0,71, p<0,01), с БП (r=0,58, p<0,01), с
оценкой по шкале Апгар на 1-ой минуте (r=0,42, p<0,01), массой при
рождении (r=0,64, p<0,01). Вероятно, эти взаимосвязи являются
свидетельством того, что снижение объёмных показателей ЦГД матери и
их недостаточный прирост являются основой фето-плацентарной
недостаточности и, как следствием этого, развитием внутриутробной
задержки роста плода.
В результате анализа прогностического
значения индексов сосудистой резистентности маточно-плацентарного
комплекса в основной группе выяснено, что они не могут быть
рекомендованы для раннего прогноза состояния новорождённого и его
заболеваемости, ввиду их низкой Ч и СП. Так, Ч и СП ПИ Ма в отношении
заболеваемости новорожденного в 9-12 нед. беременности составляет 26%
и 64% соответственно, в 32-36 нед. Ч ПИ Ма и ПИ Ап - 42% и 46%, СП -
72% и 67%.
Более высокие значения были получены при анализе
прогностической ценности показателей ЦГД матери. Диагностическая
значимость УО в прогнозе состояния новорождённого была рассчитана во
все исследуемые сроки беременности. Данные представлены в табл. 3 и
4.
Сравнимые показатели чувствительности и специфичности получены
в сроки 9-12, 25-28, 32-36 недель беременности. Критерием отклонения
от нормы значения УО считался уровень -2SD от средней величины в
зависимости от срока беременности в контрольной группе. При
рассмотрении чувствительности, специфичности и прогностической
ценности, очевидно, что параметры ЦГД матери влияют и определяют
течение беременности и развитие плода с ранних сроков. Высокие
значения диагностических тестов в 9-12 недель связаны с выраженным
увеличением объёма циркулирующей крови (ОЦК) и сердечного выброса к
этому сроку беременности. Пополнение и рост сосудистого русла
продолжается вплоть до 24 недель беременности, соответственно и
величина прогностических тестов уменьшается. К 32-36 неделям рост ОЦК
прекращается и может только снижаться, значения показателей
увеличиваются.
Таблица 3. Диагностическая
значимость УО в прогнозе заболеваемости новорождённого.
Таблица 4. Диагностическая
значимость УО в прогнозе содержания лактата в крови новорождённого.
Таким образом, у беременных
с ВЗРП установлены достаточно выраженные изменения гемодинамики
матери, проявляющиеся снижением значений большинства показателей на
фоне повышенного ОПСС, что возможно являются причиной нарушений роста
плода или механизмом его развития.
Значительное число корреляций
между показателями ЭхоКГ матери и состоянием плода и новорожденного,
свидетельствуют о наличии их тесной взаимосвязи. Определение
показателей центральной гемодинамики матери в начале беременности
позволит выделить группу риска по развитию ВЗРП и может быть
использовано в качестве прогностических критериев в отношении течения
беременности и состояния новорождённого. Ранний прогноз на основании
допплерометрических индексов сосудистой резистентности
маточно-плацентарного комплекса представляется сомнительным.
Список использованных
источников
1. Ариас Ф. Беременность и
роды высокого риска (пер. с англ.).- М.: Мед.-1987.- с.264
2.
Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве.-
М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999
3. Медведев М.В., Юдина Е.В.
Задержка внутриутробного развития плода.-2-е изд. М.: РАВУЗДПГ,
1998.-с.47-80
4. Охапкин М.Б., Хитров М.В. Избранные вопросы
акушерства и гинекологии.- Ярославль: Ремдер, 2003, с.374
5.
Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.-М.:
Медиасфера, 2006.-305 с.
6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.
Клинические основы доказательной медицины.- М.: Медиасфера, 1998.-352
с.
7. Хитров М.В., Охапкин М.Б., Карпов А.Ю. и др. Значение
региональных нормативов фетометрии в диагностике внутриутробной
задержки роста плода. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве,
гинекологии и педиатрии-1999-т.7-№ 4-с.295-297.
8. Шеллер Н.,
Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. -М.: Мир, 1993-347с.
9.
Roberta B. Ness, MD, MPH, Baha M. Sibai, MD Shared and disparate
components of the pathophysiologies of fetal growth restriction and
preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2006-Vol.195-P.40-49
10.
Staisch K. J., Westlake J. R., Bashore R. A. Blind oxytocin challenge
test and perinatal outcome // Amer. J. Gynecol. – 1980. –
Vol. 138. N.4 - p.399-403.
|
Статья опубликована 25.01.2008
|
|
