| |
|
Оценка функции левого и правого желудочков с позиций структурно-функциональных изменений миокарда у больных циррозом печени в процессе лечения
Институт медицины,
экологии и физической культуры, г. Ульяновск
У больных хроническими заболеваниями
печени, к которым относятся хронические гепатиты (ХГ) и цирроз печени
(ЦП), по мере прогрессирования основного заболевания нарастают
изменения сократительной функции миокарда, происходит перестройка
общей гемодинамики с превалированием гиперкинетического типа, что
приводит к развитию недостаточности кровообращения [1]. Сердечная
недостаточность при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы
развивается вследствие постепенной дистрофии миокарда в связи с
нарушением обменных процессов в организме. Нарушения системной
гемодинамики при болезнях печени коррелируют с изменениями
показателей печеночного кровотока и встречаются более чем у 90%
больных [2,3,4].
При вирусных гепатитах и циррозах печени в
процесс вовлекаются преимущественно правый желудочек (ПЖ) и малый
круг кровообращения. Это объясняется функциональной взаимосвязью этих
сосудистых систем, а также повреждающим действием вирусов гепатитов В
и С, продуктами токсического характера не обезвреженными в печени
вследствие нарушения барьерной и детоксикационной функций. Однако,
имеются сообщения о развитии структурно-функциональных изменений в
миокарде левого желудочка (ЛЖ). Наряду с гипоксемией, прямым
воздействием вирусов на миокард и продуктами токсического характера,
структурно-функциональная перестройка ЛЖ происходит в результате
перегрузки левых отделов за счет снижения общего периферического
сопротивления сосудов, увеличения ударного объема и объема
циркулирующей крови [3].
Большинство авторов указывают на наличие
у пациентов с ХГ и особенно при ЦП снижение общего периферического
сопротивления сосудов, увеличение ударного объема и объема
циркулирующей крови при снижении показателей сократимости миокарда
левого желудочка. Считается, что гиперкинетический тип гемодинамики
компенсаторно усиливает кровоток в условиях повышенного
артериовенозного шунтирования в печени.
В ответ на перегрузку
изменяются структура и функции сердца, т.е. развивается
ремоделирование миокарда. При этом увеличивается масса миокарда,
развиваются фиброз стромы и дилатация полостей, а также изменяются
геометрические характеристики желудочков. Ремоделирование –
динамический процесс изменения толщины миокарда, размера и формы
камер сердца, дисфункции ПЖ и ЛЖ [5]. Данные о ремоделировании
миокарда у больных ХЗП немногочисленны и противоречивы. В одном из
исследований у в сочетании с повышенной жесткостью камеры левого
желудочка, нарушением процессов его релаксации, а также гиперфункцией
левого предсердия [7]. Гипертрофия миокарда желудочков выявлено у 73%
больных ХГ и у 78,3% больных ЦП. При этом на всех стадиях заболеваний
наблюдалась сочетанная гипертрофия правых и левых отделов сердца
[8].
Как уже отмечалось выше у больных ХГ и ЦП происходит
нарушение сократительной функции миокарда, изменяется портальная и
общая гемодинамика, развивается диастолическая дисфункция сердца, что
приводит к структурно-функциональным изменениям в миокарде. На
мировом фармацевтическом рынке лизиноприл для коррекции сердечной
недостаточности и явлений ремоделирования миокарда занимает второе
место по популярности после эналаприла, однако в РФ он используется
недостаточно широко [9].
Рассматривая фармакокинетику лизиноприла,
следует отметить ряд особенностей. Лизиноприл не метаболизируется
печенью, поэтому с успехом может применяться для лечения больных с
ХЗП [10]. Препарат не связывается с белками плазмы крови, поэтому при
заболеваниях печени не надо изменять режим дозирования
[11].
Применение лизиноприла приводит к улучшению
клинико-лабораторных показателей при лечении ЦП по критериям
Чайлда-Пью, положительно влияет на показатели портальной гемодинамики
и может предупреждать развитие кровотечений из варикозно-расширенных
вен пищевода и желудка. Согласно исследованиям М.А. Визе-Хрипуновой с
соавторами ингибитор АПФ лизиноприл достоверно снижает уровень
давления в воротной вене, легочной артерии, влияет на процесс
обратного ремоделирования миокарда и может быть использован в
коррекции синдрома портальной гипертензии [12,13,14].
Цель
исследования. Изучить динамику структурно-геометрических и
функциональных показателей левого и правого желудочков у больных
циррозом печени в процессе лечения.
Материал и методы.
Проведены исследования 36 мужчин (61,1%) и 14 женщин (38,9%) в
возрасте от 20 до 67 лет. Больные циррозом печени были поделены на
классы согласно критериям Чайлд-Пью. Активность ЦП класса В была у 21
(58,3%) больного, С – у 15 (41,6%). Из них HBV генез
заболевания был зарегистрирован у 16 (44,4%), HCV у 8 (22,2%),
микст-поражение HBV+HCV у 12 (33,3%) больных. В дизайне исследования
были представлены больные с подтвержденным диагнозом в полном
соответствии с рекомендациями «Стандарты (протоколы)
диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения»
2002 г.
Эхокардиографию проводили с помощью УЗ сканера фирмы
Siemens (Германия) на момент поступления больного в стационар, на
момент выписки и через 3 месяца после выписки из стационара. Для ЛЖ
оценивали следующие параметры: конечный диастолический размер (КДР),
см, конечный систолический размер (КСР), см; конечный диастолический
объем (КДО), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу
(ТЗСЛЖд), см; толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд),
см; массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г; индекс массы миокарда
левого желудочка (ИММЛЖ), г/м2; относительную толщину стенки левого
желудочка (ОТСЛЖ). Объемы левого желудочка рассчитывали по формуле
«площадь-длина», массу миокарда левого желудочка
рассчитывали по формуле L.Teicholz, ИММЛЖ рассчитывали к площади
поверхности тела. Согласно данным Европейского общества гипертензии
(2003), в норме ИММЛЖ составляет менее 125 г/м2. Относительную
толщину стенки левого желудочка рассчитывали как отношение суммы
ТЗС+ТМЖП к КДР. В норме ОТСЛЖ составляет 0,45 [15]. Среднее давление
в легочной артерии (Рср. ЛА) рассчитывали по формуле A. Kitabatake с
соавт.
Для ПЖ оценивались: толщина передней стенки ПЖ в диастолу
ТПСПЖд, норма – 5мм; индекс относительной толщины стенки в
диастолу (ИОТСд), норма – 0,73±0,09; индекс сферичности
линейный диастолический (ИС), норма 0,3±0,04; миокардиальный
стресс (МС), норма – 0-11,07. Контрольную группу для
определения норм параметров ремоделирования миокарда составили 20
практически здоровых лиц. Все больные в стационаре получали
стандартную метаболическую терапию согласно диагнозу и степени
тяжести заболевания: (ферменты, гепатопротекторы, антисекреторные
препараты, аминокислотные смеси, осмотические слабительные,
седативные, антиоксиданты и антигипоксанты в некоторых случаях
антибактериальную терапию и диуретики). Наряду с этим изучалось
влияние курсовой дозы ингибитора ангиотензинпревращающего фермента
лизиноприла (диротона) на динамику структурно-функциональных
изменений сердца у 21 больного. Лизиноприл назначался по 2,5 мг 2
раза в сутки в течение 90 дней, сначала в стационаре, затем в
амбулаторных условиях. Комплексность лечения была высокой, побочных
явлений не отмечалось.
Результаты исследований и их обсуждение.
Анализ результатов больных ЦП классов В и С по Чайлд-Пью, (таблица
1), выявил значительные изменения эхокардиографических параметров.
Они проявлялись достоверным, по сравнению с контролем, увеличением
параметров КДР, КСР, КДО, КСО, ТЗСЛЖд, ТМЖПд, ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТСЛЖ,
ОТСПЖ, ИС и МС.
Изменение сократимости миокарда больных ЦП класса
В свидетельствовало о выраженных признаках систолической дисфункции,
которые развились на фоне структурно-функциональных изменений в
миокарде. Анализ типов ремоделирования у пациентов разной степени
компенсации выявил следующее. Концентрическое ремоделирование,
характеризующееся более низкими параметрами ИС, МС и увеличением
индексов ОТСЛЖ и ОТСПЖ, наряду с относительно нормальными
показателями КДР и КСР ЛЖ, выявлено у 6 (28,6%) больных ЦП класса В и
у 1 (6,6%) больного ЦП класса С по Чайлд-Пью. Концентрическая
гипертрофия, характеризующаяся расширением по сти и обратно
пропорциональным увеличением ТЗСЛЖ, а также повышение ММЛЖ, ИММЛЖ,
коэффициента ОТСЛЖ и ОТСПЖ выявлена у 10 (47,6%) пациентов с ЦП
класса В и у 4 (26,6%) больных ЦП класса С по
Чайлд-Пью.
Эксцентрическая гипертрофия, характеризующаяся
увеличением КДР, КСР, увеличением показателей сферичности ЛЖ,
увеличением МС, выявлена у 5 (23,8%) больных ЦП класса В и у 10
(66,6%) больных ЦП класса С. На фоне комплексного лечения больных ЦП
и проведение повторной ЭХО КГ значимой динамики по улучшению
деятельности сердца не отмечалось. Достоверно несколько снизились
показатели ИС и МС у больных ЦП класса В на фоне незначительной
положительной динамики КДР и КСР. Как отмечалось выше, у подавляющего
числа больных ЦП класса С регистрировалась эксцентрическая
гипертрофия. На фоне проводимой метаболической терапии через 14 дней
динамики в сторону уменьшения сферизации полостей сердца выявлено не
было. Данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика
параметров ремоделирования миокарда у больных ЦП классов В и С в
процессе лечения (метаболическая терапия) (М±SD)
Примечание: * - при сравнении с
контрольной группой (р<0,05);
** - при сравнении группы больных ЦП
кл. В до лечения и группы больных ЦП кл. В после лечения
(р<0,05);
*** - при сравнении группы больных ЦП кл. С до
лечения с группой больных ЦП кл С после лечения (р<0,05);
¥ -
при сравнении групп больных классов В и С до лечения;
# - при
сравнении групп больных классов В и С после лечения (р<0,05).
Цирроз печени различной степени
компенсации зеркально отражает степень компенсации
сердечно-сосудистой системы и в частности структурно-функциональных
изменений в сердце. Как было описано выше, у больных ЦП класса В
преобладала концентрическая гипертрофия миокарда, у больных класса С
– эксцентрическая гипертрофия. На фоне метаболической терапии
не отмечалось клинически значимого сдвига в сторону улучшения
структурно-функциональных показателей. Процесс характеризовался
прогрессирующей дилатацией камер сердца с переходом к гемодинамически
невыгодной, более сферической форме ЛЖ и ПЖ, сохранением повышенного
давления в ЛА, проявлениями МС.
Анализируя группу больных,
принимавших лизиноприл, следует отметить положительную динамику
параметров ремоделирования миокарда в подгруппе ЦП класса В и
отсутствие отрицательной динамики в подгруппе ЦП класса С.
Концентрическая гипертрофия миокарда подверглась обратному развитию у
7 (46,6%) больных ЦП класса В и у 2 (20%) больных ЦП класса С. В
случае с эксцентрической гипертрофией миокарда, которая наблюдалась в
подавляющем большинстве у больных с декомпенсированной формой ЦП, в
группе больных, принимавших лизиноприл удалось стабилизировать
дальнейшее ее прогрессирование, что проявлялось стабилизацией
параметров и некоторым снижением МС, ИС, ИОТСПЖ. В группе больных на
стандартной метаболической терапии стабилизации данного типа
ремоделирования не произошло, процесс неуклонно прогрессировал.
Данные отражающие динамику структурно-функциональных изменений
миокарда у больных ЦП представлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика
параметров ремоделирования у больных ЦП классов В и С по Чайлд-Пью на
фоне лечения иАПФ лизиноприлом.
Примечание: ** - при сравнении группы
больных ЦП класса В по Чайлд-Пью на стандартной метаболической
терапии и группы больных ЦП класса В с добавлением иАПФ лизиноприла
(р<0,05);
*** - при сравнении группы больных ЦП класса С по
Чайлд-Пью на стандартной метаболической терапии и группы больных ЦП
класса С на метаболической терапии с добавлением иАПФ лизиноприла
(р<0,05);
# - при сравнении группы больных ЦП класса С на фоне
лечения лизиноприлом с контрольной группой (р<0,001).
Выводы
1. У больных циррозом печени класса В
по Чайлд-Пью изменения сердца проявляются развитием концентрической
гипертрофии.
2. У больных циррозом печени класса С по Чайлд-Пью
изменения сердца проявляются преобладанием эксцентрической
гипертрофии.
3. Лизиноприл в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в течении
90 дней улучшает структурно-функциональное состояние миокарда обоих
желудочков сердца при циррозах печени.
Список использованных
источников
1. Стрельцова Г.П. Изменение
функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при
хронических диффузных заболеваниях печени: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук.— Новосибирск, 1988.— 25 с.
2. Казюлин А.Р.
Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с
заболеваниями органов пищеварения: Автореф. дис. … д-р мед.
наук.— М., 2000.— 36
3. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания
печени и желчных путей.— М.: Гэотар Москва, 1999.— С.
214—216, 345—346, 415.
4. Ющук Н.Д., Маев И.В.,
Казюлин А.Н. Сердечно-сосудистая система при хроническом гепатите и
циррозе печени// Рос. журн. инф. патол.— 1997.— № 4.—
С. 88—98.
5. Магнитнорезонансная томография в оценке
ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной
недостаточностью // Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. //
Кардиология.- 1996.- № 4. С.1522.
6. Ide T., Tsutsui H.,
Hayashidani S. et al. Mitochondrial DNA Damage and Dysfunction
Associated With Oxidative Stress in Failing Hearts After Myocardial
Infarction // Circ. Res. 2001. V. 88. P.52935
7. Амосова Е.Н.,
Лыховский О.И., Сапожников А.Р., Сидорова Л.Л. Состояние
внутрисердечной гемодинамики у больных диффузными поражениями печени
Матеріали XIV з'їзду терапевтів України.— К., 1998.— С.
80—81.
8. Соломникова О.І Стан кардіогемодинаміки та
метаболічні порушення при хронічних захворюваннях печінки
алкогольного генезу в динаміці лікування: Автореф. дис...канд.мед.
наук.— Харків: ХДМУ, 2001.— 21 с.
9. Гуревич К.Г.
Возможности применения лизиноприла при заболеваниях печени//
Качественная клиническая практика.-2005.- №2.-С.1-5.
10.
Bioability of enalapril and lisinopril in subjects with hepatic
impairment// W. Flamenbaun, B. Chadwick, C. Degaetano // Am J
Hypertenson.- 1991.-№4.-P.33A.
11. Гуревич К.Г. Роль транспортных
белков в режимах рационального дозирования лекарственных средств.
К.Г. Гуревич, Ю.Б. Белоусов // Фарматека.-2003.-№9.-С.76-79.
12.
Визе-Хрипунова М.А. Показатели портальной и кардиогемодинамики при
циррозе печени и их коррекция лизиноприлом. М.А. Визе-Хрипунова, А.А.
Денисов, Н.С. Загоранская и др. // Актуальные вопросы здоровья и
среды обитания современного человека.- Материалы 2-й Всероссийской
научной конференции, посвященной 15-летию образования медицинского
факультета, 6-7 октября 2005 года.- Ульяновск. - С. 16-17.
13.
Визе-Хрипунова М.А. Эффективность лизиноприла в коррекции портальной
гипертензии у больных циррозом печени. М.А. Визе-Хрипунова, Н.С.
Загоранская, С.А. Исмаилова и др. // Росс. журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. Приложение №26.- Материалы
Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической недели, 10-12 октября
2005 г.- Москва.-С. 69.
14. Визе-Хрипунова М.А.
Кардиогемодинамические нарушения у больных циррозом печении их
коррекция ингибиторами АПФ. М.А. Визе-Хрипунова, И.Г. Пащенко, А.А.
Денисов, М.Ю. Григорьев и др. // Росс. журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. Приложение №26.- Материалы
Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической недели, 10-12 октября
2005 г.- Москва.- С. 70.
15. Levy D., Svage D., Garrison R.I. et
al. Echocardiography criteria for left ventricular hypertrophy (the
Framingham Heart Study) // Am. J.
Cardiology.-1987.-Vol.59.-P.956-960.
|
Статья опубликована 27.05.2008
|
|
|
|
