| |
|
Состояние системы гемостаза у больных смешанной формы синдрома диабетической стопы в условиях проведения антиагрегантной терапии по общепринятой методике и при применении методов гирудотерапии
Чувашский государственный
университет имени И.Н. Ульянова, г. Чебоксары
При ведении больных с синдромом
диабетической стопы (СДС), эпидемиологические исследования показали,
что риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
увеличивается в 2 раза, патологии почек - в 17 раз, гангрены нижних
конечностей - в 20 раз [1]. Сравнительный анализ частоты ампутаций
показал, что ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в
17-45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Однако частота
поражений периферических артерий у пациентов с СД встречается лишь в
4 раза чаще [1,2,8,9,11]. Развитие гнойно-некротического процесса
на фоне диабетической стопы более чем в 50—75% случаев приводит
к нетравматическим ампутациям [1], 6-30% больных СД после первой
ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет,
через 5 лет - 28-51% [1]. Предположение о тесной взаимозависимости
процессов гиперкоагуляции и развития атеросклероза у больных сахарным
диабетом, подтвержденное данными ряда экспериментальных и клинических
исследований, представляется логичным [1,2,8, 10]. Но, несмотря на
всё выше сказанное, для успешного лечения гнойно-некротических
осложнений СДС не просто опасно, но и недостаточно назначение только
непрямых антикоагулянтов, которые воздействуют исключительно на один
патогенетический механизм [2,9]. Необходим комплексный подход. При
этом назначение большого количества лекарственных средств зачастую
приводит к полипрагмазии. В связи с этим актуален поиск новых
эффективных методов, позволяющих без существенной медикаментозной
нагрузки воздействовать на возможно большее число патогенетических
звеньев формирования СДС. Есть основания считать, что к числу таких
методов относится гирудотерапия [4,5,7,10]. Его биологические эффекты
патогенетически адекватны практически всем механизмам развития СДС
[4,5]. Дальнейшее изучение антикоагулянтной активности гирудотерапии
позволит выбирать наиболее эффективную и безопасную тактику лечения
больных СДС, подбирать оптимальные режимы длительной терапии, при
минимальном риске геморрагических осложнений. И напротив, необходимо
отказаться от традиционно используемых в подобной практике непрямых
антикоагулянтов, которые могут вызывать нежелательные последствия
(“синдром обкрадывания”) и несут в себе потенциальную
опасность развития кровоизлияний на глазном дне у больных с
диабетической ретинопатией. Все приведенные данные свидетельствуют о
нерешенности этой проблемы и целесообразности дальнейшей разработки
новых тактических подходов к лечению этой категории больных для
снижения частоты инвалидизации и летальности. Поэтому проблема
антикоагулянтной терапии с учетом оценки критериев риска
актуальна.
Целью работы явилось исследование изменений
лабораторных показателей гемостаза у больных СДС в процессе лечения
по общепринятой методике и при лечении методами
гирудотерапии.
Материалы и методы исследования. В
экспериментальной группе больных (67 человек) использовали
медицинскую пиявку (Hirudo medicinalis), препарат «Пиявит»
– препарат производства фирмы «Гирудин» (г.
Балаково, Саратовская обл.) [3, 6] в капсулах по 150 мг и 1%-ная мазь
на основе "Пиявита". За один сеанс ставили не более одной
пиявки. Поле воздействия - диабетическая язва (непосредственное
воздействие на функциональное состояния нервного волокна). Процедуры
производились ежедневно, в первой половине дня, так как в это время
преобладает тонус симпатической нервной системы и высока
интенсивность обменных процессов. Курс лечения состоял из 32
процедур. После отпадения пиявки на рану накладывалась 1%-ная мазь на
основе «Пиявита». Одновременно назначали «Пиявит»
в капсулах в течение 3 недель две капсулы (по 150 мг) 2 раза в день,
далее по 150 мг 1 раз в день. Лечение проводили до существенного
улучшения состояния нервных волокон, очищения и эпителизации раны по
300 мг 2 раза в день.
Остальные больные (20 человек) (контрольная
группа) с СДС проводили стандартную терапию. Пентоксифиллин 300
мг/сут в/в, Ацетилсалициловая кислота 300 мг/сут per os, Никотиновая
кислота 1 % в/в по схеме, Гепарин 20000 ed/сут п/к, Вазапростан 60
мг/сут в/в, Весел дуэ-Ф 600 ЛЕ сут, Танакан 160 мг/сут per os,
Ксантинола никотинат 2 мл в/м, Актовегин 10 мл в/в капельно,
Реополиглюкин 400 мл в/в №5-10.
Полученные результаты обработаны
методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.
Значимыми считали различия при р<0,05. Количественные показатели
представлены в виде М±m.
У больных контрольной группы
отмечались выраженные нарушения в системе гемостаза. На 7-14 сутки
после начала лечения они характеризовались снижением числа
тромбоцитов (р < 0,05), протромбинового индекса (р < 0,001),
активности фибринстабилизирующего фактора (р < 0,01),
удлинениемвремени рекальцификации и увеличением спонтанного
фибринолиза (р < 0,001), что в целом свидетельствует о
гипокоагуляции. Обращает на себя внимание также резкое увеличение
толерантности плазмы к гепарину (р < 0,001). В последующие дни
после отмены препаратов отмечается тенденция к нормализации
показателей системы гемостаза: нарастает число тромбоцитов; нарастает
активность фибринстабилизирующего фактора; нормализуются спонтанный
фибринолиз, толерантность плазмы к гепарину, время рекальцификации,
которые заканчиваются на 10-14-е сутки. Протромбиновый индекс также
имеет тенденцию к снижению, и не достигает контрольных величин даже к
21-м суткам наблюдения. Значительное повышение уровня фибриногена
выше контрольных показателей может быть объяснено ответной реакцией
на гнойные осложнения.
Из полученных результатов следует, что у
пациентов экспериментальной группы наблюдались незначительные
изменения показателей свертывающей системы, которые, как правило,
были статистически незначимы. В первые сутки отмечалось лишь снижение
толерантности плазмы к гепарину (р < 0,001). Это может
свидетельствовать о вторичной активации противосвертывающей системы.
Эти изменения сохранялись, как правило, до 7 суток. На 2-3-е сутки к
ним присоединялись снижение протромбинового индекса и повышение
фибринолитической активности крови (р < 0,05), что указывает на
развитие в этот период гипокоагуляции. Нормализация этих показателей
отмечалась на 7-14 е сутки. Повышение уровня фибриногена начиная со
2-х суток может быть объяснено реакцией на операционную травму.
Таблица 1. Динамика
показателей свертывающей системы при лечении по общепринятой
методике.
Примечание. Различия с
нормальными показателями статистически достоверны: * р <0,05;
**р<0,01; *** р< 0,001.
Таблица 2. Динамика
показателей свертывающей системы у больных основной группы
Примечание. Различия с
нормальными показателями статистически достоверны: * р <0,05;
**р<0,01; *** р< 0,001.
Заключение. Представленные
данные демонстрируют то, что включение гирудотерапии в комплекс
лечения диабетических язв по нашей методике наблюдались
незначительные изменения показателей крови, которые, как правило,
были статистически незначимы. В первые сутки лишь отмечалось
некоторое снижение толерантности плазмы к гепарину (р<0,001). Это
может свидетельствовать о вторичной активации противосвёртывающей
системы. Эти изменения сохранялись, как правило, до 7 суток. На 2-3
сутки к ним присоединялись снижение протромбинового индекса и
повышение фибринолитеческой активности крови (р<0,05), что
указывает на развитее в этот период гипокоагуляции. Нормализация
этого показателя отмечалась на 7-14 сутки. Повышение уровня
фибриногена начиная со 2 суток может быть объяснено реакцией на
операционную травму. Следовательно гирудотерапия существенного
влияния на показатели свертываемости крови не оказывает (табл. 2).
Как видно из представленных в табл. 2 данных, в группе больных
основной группы показатели свертываемости крови статистически не
отличалось от нормальных показателей. Применение гирудотерапии по
нашей методике не представляет опасности в плане геморрагических
осложнений.
Список использованных
источников
1. Дедов И. И. и др. Диабетическая
стопа.- М., 2005
2. Докл. Исслед. группы ВОЗ. Периферические
нейропатии: Пер. с англ.–М., 1982.
3. Инструкция по
медицинскому применению препарата Пиявит® мазь для наружного
применения 0,2%.
4. Исаханян Г.С. Пути реализации лечебного
эффекта.- М., 2003.
5. Каменев Ю.А. Пиявки (гирудотерапия). –
2-е изд.- С-П., 2003
6. Пат. 2144698 Россия. Способ моделирования
влияния медицинской пиявки на стимуляцию роста нервных волокон в
культуре ткани/ Крашенюк А.И., Крашенюк С.В., Чалисова Н.И. Приоритет
от 14.03.1996, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений
РФ 20.01.2000.
7. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при
сахарном диабете (Основы нейродиабетологии) / АМН СССР.– М.:
Медицина, 1981.
8. Смирнова В.Ю. Дистальная диабетическая
нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): Автореф. дис. ... канд.
мед. наук.– М., 1997.
9. Фисталь Э.Я и др. // Вестник
неотложной и восстановительной медицины.-2002,- Том 3, № 1.- С.
42-47.
10. Consensus Statement: Diabetic Neuropathy. Diabet Care.-
San Antonio, 1995.
|
Статья опубликована 08.06.2008
|
|
|
|
