Хронический остеомиелит является одним из частых осложнений переломов и оперативных вмешательств на костях. Посттравматический и послеоперационный остеомиелит составляет 6,5% среди заболеваний опорно-двигательной системы. В структуре послеоперационных осложнений хронический остеомиелит составляет 34%. [1-3]. Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения переломов нижних и верхних конечностей, частота неблагоприятных исходов и осложнений остается достаточно высокой. Развитие хронического посттравматического остеомиелита, нередко препятствует сращению кости и приводит к образованию инфицированного ложного сустава или дефекта кости. Диагностика и лечение этого тяжелого заболевания, ставшего серьезной медико-социальной проблемой, и сейчас представляют определенные сложности в силу многообразия его клинико-рентгенологических проявлений, длительного рецидивирующего течения, вызывающего значительные изменения как в непосредственной близости от остеомиелитического очага, так и в организме в целом [1, 3-7].
Успех лечения хронического остеомиелита по мнению ряда авторов [8-10] зависит от радикальности санации гнойно-некротического очага, правильного выбора тактики комплексного лечения и т.д. В связи с этим главной диагностической задачей является получение полной и объективной картины деструктивных изменений в кости и характера патологических изменений мягких тканей. В настоящее время эта задача может быть решена только путем использования комплекса лучевых методов диагностики. Тем не менее, первым этапом обследования больных хроническим остеомиелитом, начальным звеном диагностического алгоритма является рентгенография, на что указывают многие авторы [2, 11-13].
Применение фистулографии, остеосцинтиграфии, компьютерной томографии (КТ) позволяет выявить не только анатомические и функциональные изменения в костной ткани, но также характер и локализацию патологического процесса в мягких тканях, костном мозге [14-17].
Основной задачей в диагностике хронического посттравматического остеомиелита, и, соответственно тактики лечения является определение методов лучевой диагностики, их последовательности и целесообразности применения у конкретного больного [10, 18-20].
Цель исследования: совершенствование клинико-лучевой диагностики хронического посттравматического остеомиелита костей конечностей.
Материал и методы. Основой для настоящего исследования явились клинические наблюдения, данные комплексного обследования 40 пациентов, проходивших стационарное лечение в клинике пропедевтической хирургии Клиник СамГМУ с января по август 2011 г. В табл. 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.
Таблица 1. Распределение больных хроническим посттравматическим и хроническим послеоперационным остеомиелитом бедра и костей голени по полу и возрасту
Из 40 больных 29 были мужского пола (72,5%), 11 женского пола (27,5%): преобладали лица активного трудоспособного возраста (21-50 лет) – 32 чел (80%), 27 пациентов (67,5%) на момент госпитализации имели вторую или третью группы, инвалидности.
Распределение пациентов по срокам, прошедшим после первичной травмы было следующим: от 1 до 2 лет после травмы - 37,5% (15 больных), от 2 до 5 лет после травмы - 42,5% (17 человек), свыше 5 лет после травмы - 20% (8 больных).
У пациентов, вошедших в наше исследование, имелись различные проявления и осложнения остеомиелита (табл. 2). У 36 пациентов (90%) имелись различные сочетания местных проявлений и осложнений остеомиелита. Хронический посттравматический остеомиелит развился после открытых переломов бедренной кости и костей голени у 22 пациентов (55%), в том числе после огнестрельных переломов - 2 человека (5%), после закрытых переломов без применения остеосинтеза – 8 больных (20%), после применения металлоостеосинтеза по поводу закрытых переломов костей голени и бедра - 8 пациентов (20%) и после плановых ортопедических операций - 2 (5%).
Таблица 2. Местные проявления и осложнения остеомиелита
Рентгенография проводилась всем пациентам по общепринятой методике в двух взаимноперпендикулярных проекциях (прямой и боковой). У 23 пациентов при наличии свищей сначала выполнялась фистулография стандартным методом с использованием водорастворимого контрастного средства урографин, а затем — напряженная фистулография. Для тугого контрастирования свищей создавалось давление 300 мм.рт.ст. и полностью герметизировался свищевой ход раздутой манжетой на конце катетера введенного в свищ [21]. Всем 40 пациентам была проведена трехфазная остеосцинтиграфия. Для исследования костной ткани использовался остеотропный радиофармацевтический препарат (РФП) «технифор», меченный короткоживущим изотопом Тс99m. РФП в дозе 5 мБк на 1 кг массы тела. При сочетании остеомиелита и несращений костей (17 пациентов) выполнялось несколько радионуклидных исследований скелета в динамике с 2-3 недельным интервалом. Оценка результатов сцинтиграфии проводилась по методике Г.П. Котельникова с соавт. [22]. Также всем наблюдаемым больным проводилось исследование на мультиспиральном компьютерном томографе «Aqullion 32». В 10 случаях во время проведения КТ свищевые ходы туго заполнялись рентгенконтрастным веществом по нашей методике [21].
Результаты и обсуждение. У большинства пациентов 21 (91%) отмечено, что напряженная фистулография обладает гораздо большей информативностью по сравнению со стандартной, что позволяло получать достоверную информацию о связи свищевого хода с костными структурами, о форме, протяженности контрастируемой полости (рис. 1, 2).
В 17 (73,9%) случаях при напряженной фистулографии получена новая диагностическая информация по сравнению с обычной фистулографией. В 14 (60,8%) случаях, полученная за счет проведения напряженной фистулографии информация повлияла на дальнейшую хирургическую тактику.
Большое значение имеет прогнозирование возможности консолидации перелома. Рентгенологически выявить тенденции репаративной регенерации костной ткани в зоне несращения в относительно короткие сроки от начала лечения практически не представляется возможным. Определенные диагностические возможности раскрываются при применении остеосцинтиграфии. Динамические сцинтиграфические исследования позволили выявить тенденции и направленность репаративного остеогенеза, оценить эффективность проводимого консервативного лечения в течение 2 - 3 недель у 8 (20%) пациентов с сочетанием посттравматического остеомиелита и несращения костей, т.е. гораздо быстрее, чем рентгенологически (рис. 3.). Полученная информация повлияла на дальнейшую хирургическую тактику в 6% случаев.
Рис. 1. Стандартная фистулография правого бедра пациентки Ю., 23 лет. Контрастирован короткий свищевой ход
Рис. 2. Напряженная фистулография правого бедра пациентки Ю., 23 лет. Контрастирована большая сложной формы полость в мягких тканях, видна связь контрастированной полости с костными структурами
Компьютерная томография имеет более высокую инфрмативность и в определении стадии остеомиелита, так как дает возможность получения изображения на интересуемом уровне в аксиальной проекции и проведения не только качественной, но и количественной оценки. С помощью компьютерной томографии у половины пациентов (20 человек - 50%) удалось выявить особенности костной деструкции, визуализировать секвестры, воспалительные кисты в мягких тканях, параоссальные флегмоны, абсцессы и другие изменения, которые не определялись рентгенологически. Кроме того, проведенные томографические исследования позволяли четко определиться с анатомическим расположением патологического очага, его взаимосвязью с окружающими структурами (рис. 4, 5). Компьютерная томография повлияла на принятие тактического решения у 11 пациентов (27,5%). С помощью КТ-фистулографии у 19 (47,5%) пациентов дополнительно определялось распространение контрастного препарата по свищевым ходам как в мягких тканях, так и в кости. Во всех случаях выявленные поражения на КТ-фистулографии подтвердились операционными данными.
Рис. 3. Сцинтиграммы пациентки К., 49 лет, при поступлении (слева) и через 18 дней (справа). Перераспределение накопления радиофармпрепарата непосредственно в области щели ложного сустава
Рис. 4. Компьютерная томограмма левого бедра пациентки П., 45 лет с хроническим посттравматическим остеомиелитом. Выявлен мелкий секвестр в мягких тканях не визуализирующийся на рентгенограммах
Заключение. Использование комплекса лучевых методов диагностики, грамотная последовательность и целесообразность применения у конкретного больного позволила получить достаточно полную информацию о локализации и характере остеомиелитического процесса, выявить свободнолежащие костные фрагменты, гиперостоз и остеосклероз костей, с высокой степенью точности дифференцировать очаги инфильтрации мышц и межмышечные скопления гноя, четко проследить протяженность свищевых ходов и их связь с костью, на ранних сроках выявить тенденции репаративного остеогенеза. Все вышеозначенные методы исследования повышают роль лучевой диагностики в разработке комплекса лечебных мероприятий, в том числе объема и тактики оперативного вмешательства, анестезиологического пособия и, соответственно улучшают результаты лечения хронического остеомиелита.
Рис. 5. Компьютерная томограмма левой голени пациентки Н., 18 лет с хроническим посттравматическим остеомиелитом. Определяется деструкция передней части компактной пластины большеберцовой кости