Проксимальная непроходимость желчных протоков с развитием стойкой билиарной гипертензии и механической желтухи (МЖ) является следствием первичных или вторичных опухолей ворот печени. В отличие от других уровней обструкции желчевыводящей системы, проксимальная непроходимость характеризуется нередко множественным поражением с разобщением и блокированием как долевых, так и секторальных или даже сегментарных желчных протоков [1-11].
Опасные для жизни осложнения, связанные с операцией, низкий уровень операбельности при опухолевой этиологии механической желтухи, недостатки паллиативных хирургических вмешательств, требуют разработки и совершенствования малоинвазивных способов диагностики и декомпрессии желчных протоков в зависимости от характера и стадии патологического процесса [1, 2-6].
На сегодняшней день одним из широко используемых неинвазивных методов диагностики опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны является магнитная резонансная томографическая холангиография (МРТ – холангиография), занявшая достаточно прочные позиции в диагностике патологии желчных путей [4, 5, 7].
Цель исследования: Определить диагностические возможности МРТ – холангиографии при МЖ, обусловленной проксимальными опухолями желчевыводящих путей.
Материал и методы исследований. Нами проанализированы результаты эндобилиарных вмешательств больных с опухолями проксимальных желчевыводящих путей, находившихся на стационарном лечении во второй клинике ТМА в период c 2000 по 2011 г. Все больные были разделены на 2 группы.
В первую группу вошли пациенты, находившиеся на стационарном лечении в период с 2000 по 2008 г. Диагностический этап начинали с УЗИ, явившимся скрининговым методом диагностики. Во время проведения УЗИ определялся уровень блока, наличие объемного образования в проекции ворот печени, степень расширения внутрипеченочных желчных путей, разобщение магистральных билиарных протоков. С целью определения причины МЖ диагностику дополняли компьютерной томографией. После чего планировали эндобилиарные вмешательства.
Следует отметить что зачастую, информативность чреспеченочной холангиографии в выявлении блокированных долевых или секторальных ветвей была недостаточна. Требовались многократные поисковые пункции с целью их обнаружения, что увеличивало травматичность вмешательств. Более того, контрастирование блокированных магистральных долевых протоков с разобщением ветвей без последующего эффективного дренирования приводило к развитию холангита.
Вторую группу составили больные с проксимальной непроходимостью желчных протоков и МЖ, находившиеся на лечении в клинике с 2008 по 2011 г. Всем больным для диагностики кроме УЗИ была применена МРТ – холангиография.
Общее количество больных было 55 (27 – I группа, 28 – II группа), мужчин было 32, а женщин – 23. Возраст пациентов варьировался от 29 до 78 лет (средний возраст был 56±4,1 года). Для уточнения уровня поражения проксимальных желчных протоков нами была использована классификация Bismuth-Corlette.
Все больные были госпитализированы в тяжелом и средне-тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена МЖ, её длительностью, гиповолемией, наличием гнойного холангита, печеночной недостаточности, а также тяжестью сопутствующей патологии.
Длительность МЖ составила от 12 до 48 суток (в среднем, 23±4,8 сут.). Показатель билирубина сыворотки крови составлял от 87 до 353 мкмоль/л. Среди жалоб превалировали слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, боли в правом подреберье, подъемы температуры тела до 39-400С.
МРТ–холангиография проводилась больным с МЖ при длительности её более 10 дней, показателе билирубина более 100 мкмоль/л, уровне блока ЖВП на уровне верхней трети, наличии клинических признаков гнойного холангита, при ранее выполненных оперативных вмешательствах на магистральных билиарных протоках, печени и желчном пузыре, а также при тяжелых соматических состояниях пациентов, исключающие инвазивные методы обследования.
МРТ–холангиографию проводили на аппарате «Signa HDe», мощностью поля 1,5 Тс, натощак, в горизонтальном положении пациента в следующих импульсных последовательностях: T-2 сoronar (T-2 fatsat) и dual echo (T1 infase outfase) в аксиальной проекции с последующей 3-D MRCP-реконструкцией.
При этом тщательно исследовали панкреатодуоденальную зону и забрюшинное пространство, с последующей 3-D реконструкцией билиарного дерева, определяли уровень блока, наличие кистозных образований печени, их связь с магистральными желчными путями. После чего планировали тот или иной вид лечения.
Эндобилиарные вмешательства выполняли из правого бокового доступа. Использовали тонкие иглы Chiba, применяя аспирационный и инъекционный методы. Завершали процедуру формированием чреспеченочной холангиостомы, через которую выполняли санацию желчных протоков и контрольные исследования в различные сроки после дренирования.
Определение причины МЖ было основано на таких МРТ–холангиографических признаках, как характер блока (полный или неполный), его уровень, протяженность, форма культи, характер контуров суженного участка.
При этом блок на уровне Bismuth-II был диагностирован у 17 больных, Bismuth-III – у 24, Bismuth-IV – у 14 пациентов.
Полученные результаты. Анализ МРТ–холангиограмм показал высокую информативность метода, позволивший успешно выполнить различные эндобилиарные вмешательства. Метод позволил определить уровень блока, угол отхождения сегментарных и субсегментарных протоков, особенности строения билиарного тракта при проксимальной непроходимости желчных протоков.
В определении уровня блока диагностическая точность МРТ – холангиографии составила 92,4%. Исследование, проведенное после установки чреспеченочного дренажа, улучшало этот показатель до 98,7%.
Так, проведенные исследования показали, что у 14 больных при МРТ – холангиографии были диагностирован блок ЖВП по Bismuth-IV, в 41 наблюдениях – Bismuth II и III.
При блоке Bismuth IV картина характеризовалась полным блоком холедоха и гепатикохоледоха с разобщением долевых протоков (рис. 1, 2). При данном виде успешно дренировался правый печеночный проток, при необходимости лечебные манипуляции дополняли раздельным дренированием левого печеночного протока.
Рис. 1. МРТ – холангиограмма и холангиограмма. Блок Bismuth IV.
В 19 наблюдениях на диагностическом этапе нами диагностирован блок на уровне Bismuth IIIА. Данные МРТ – холангиографии характеризовались выраженным расширением правого печеночного протока и разобщением передних и средних секторальных протоков в режиме 3 d MRCP. Эти данные были подтверждены при чреспеченочной холангиографии. При данном типе блока чреспеченочные эндобилиарные вмешательства выполнялись дренированием правого медиального сегментарного желчного протока (рис. 2). Это позволило добиться быстрого регресса МЖ, активизации больных и переходить к другим методам лечения.
Рис. 2. Холангиограмма. Блок Bismuth IIIА.
У 6 больных был диагностирован Bismuth- III B, характеризовавшийся полным блоком в области ворот печени с отключением левого печеночного протока и разобщением его на сегментарные и субсегментарные долевые протоки (рис.3). При данном типе без особых технических сложностей дренировали правый печеночный проток с реканализацией блока в области гепатикохоледоха.
Рис. 3. МРТ – холангиограмма и холангиограмма. Блок Bismuth III B.
В 17 случаях МРТ данные соответствовали блоку Bismuth – II, из них в 5 наблюдениях нами успешно выполнена дренирование правого печеночного протока с заведением холангиостомической трубки в левый долевой проток (рис. 4). После регресса МЖ этим же больным вторым этапом была выполнена реканализация опухоли с заведением холангиостомы в двенадцатиперстную кишку с целью предотвращения потерь желчи. В остальных 12 случаях нам удалось одномоментно установить холангиостомическую трубку через правый печеночный проток в гепатикохоледох.
Рис. 4. МРТ – холангиограмма и холангиограмма. Блок Bismuth II.
Обсуждение. Диагностика и лечение опухолей проксимальных желчевыводящих протоков становится актуальной проблемой хирургии и онкологии [2,5,8,9]. Это объясняется ростом заболеваемости и увеличением числа больных с запущенными стадиями заболевания, высокой послеоперационной летальностью, которая даже после паллиативных операций варьирует от 13 до 59% [5,8,10]. Острота проблемы обусловлена также и тем, что заболевание поражает преимущественно людей трудоспособного возраста (от 45 до 60 лет), в ранних стадиях трудно диагностируется и нередко отягощается прогрессирующей МЖ. Лечение часто оказывается невозможным в связи с местной распространенностью опухоли или наличием отдаленных метастазов.
Значение лучевых методов в диагностике опухолей гепатопанкреатодуоденальной области трудно переоценить. По данным ВОЗ, свыше 85% диагнозов этого заболевания устанавливается с помощью лучевых методов исследований, которые постоянно совершенствуются. К сожалению, количество диагностических ошибок при опухолях органов данной анатомической зоны велико – от 25 до 85% [3,5, 11]. Широкое распространение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), особенно сочетанное их применение, обусловило значительный прогресс в точной и своевременной диагностике причин МЖ. Однако указанные методы довольно сложны, инвазивны и могут повлечь за собой серьезные осложнения (развитие острого панкреатита, острого холангита, сепсиса и др.) [4,6].
Широко применяемые неинвазивные методы исследований (УЗИ, КТ, МРТ), характеризуясь различной диагностической точностью в оценке поражения гепатопанкреатодуоденальной области, в том числе опухолевой природы, не обеспечивают прямой визуализации билиарного тракта. С внедрением в конце ХХ столетия в клиническую медицину скоростных программ получения магнитно-резонансных изображений, в частности МРТ – холангиографии, позволяющей без введения контрастных веществ и интервенции в желчные протоки получать целостное прямое изображение желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы, начались активные попытки использования этой методики в качестве альтернативы ЭРХПГ [3].
Анализ зарубежной литературы, посвященной применению МРТ – холангиографии в диагностике опухолей проксимальных желчевыводящих протоков, показал, что этот вопрос находится в стадии активного изучения [8-11].
Так, в ряде работ авторы демонстрируют хорошие диагностические результаты МРТ – холангиографии, которые сравнимы с данными ЭРХПГ в выявлении злокачественных образований панкреатобилиарной области [3]. Кроме того, МРТ – холангиография предоставляет дополнительную информацию о степени распространенности заболевания, которая отсутствует при ЭРХПГ [8].
При МРТ-холангиографии, с целью определения причины обструкции необходимо использовать Т1 и Т2-взвешенные МР-томограммы. Неоднозначная оценка возможностей МРТ – холангиографии в диагностике проксимальных причин МЖ обусловлена, на наш взгляд, различиями в постановке диагностических задач, способах применения метода, влиянии результатов других методов.
МРТ–холангиография при проксимальной непроходимости характеризуется наличием «резкой» билиарной окклюзии с выраженной дилатацией билиарной системы. Изображения четко демонстрируют уровень билиарной окклюзии с визуализацией желчных протоков ниже уровня блока. Возможно точно оценить протяженность билиарного стеноза, подсчитав расстояние между двумя желчными сегментами, дилатированными отделами выше уровня блока и ниже его, что дает представление об объеме поражения.
Ряд авторов указывают на возможность использования ее в качестве первичного метода обследования [1]. В то же время отмечается необходимость дальнейшего изучения эффективности МРТ–холангиографии с целью определения ее роли в диагностике обструкций желчных протоков злокачественными опухолями [11].
Полученные результаты подтверждают несомненную ценность методики МРТ - холангиографии в диагностике проксимальной непроходимости желчных протоков и планировании чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Это позволяет рекомендовать более широкое применение МРТ – холангиографии в диагностике проксимальной непроходимости желчевыводящих путей.
Выводы
- МРТ – холангиография – высокоинформативный неинвазивный метод диагностики опухолей проксимальных желчевыводящих протоков. Диагностическая точность МРТ – холангиографии составляет 92,4%, а исследование, проведенное после установки чреспеченочного дренажа, позволяет улучшить этот показатель до 98,7%.
- МРТ – холангиография позволяет выявить вариантную анатомию желчевыводящих протоков при проксимальной непроходимости, планировать тот или иной вид эндобилиарных вмешательств и определить доступ для выполнения чреспеченочной холангиостомии.