По данным ежегодного отчета Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева МЗ РФ за 2014 г. общая заболеваемость населения России болезнями сердца и сосудов на 100 тыс. населения составила 28247,4 человек, из них общая заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) - 6087,0 человек на 100 тыс. населения. В России за 2014 г. было проведено 164459 вмешательства на сердце, из них 36632 - по поводу изолированной операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Таким образом, общероссийский показатель количества операций АКШ в расчете на 1 миллион населения на 01.01.2015г. составляет 250,4 операций. С каждым годом этот показатель в России увеличивается.
Однако, учитывая опыт здравоохранения наиболее развитых стран Европы и США (например, еще в 1995 г. в Бельгии, Нидерландах и Швеции выполнено более 700 операций АКШ на 1 млн. населения этих стран, в 2009 г. в США - АКШ проведено у 780 пациентов) необходимость дальнейшего расширения в России использования хирургических и рентген-эндоваскулярных методов сохраняется [1].
Операция АКШ показана пациентам с выраженным стенозом 3х и более коронарных артерий и/или со стенозом ствола левой коронарной артерии более 50%. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на 2014 г. потребность в проведении операций АКШ составляют около 1000 операций на 1 миллион населения год [2].
В связи с возрастающим числом оперативных вмешательств на сердце, появляется необходимость активно выявлять предоперационный риск интра- и послеоперационных осложнений, так как именно эти показатели отражают качество кардиохирургической помощи. Наиболее популярная система оценки риска в Европе - это шкала EuroSCORE. К сожалению, в России пока немногие клиники ее используют. EuroSCORE расшифровывается как Европейская система для оценки риска при операциях на сердце. Она является методом расчета риска смерти во время или после операции на сердце.
Шкала EuroSCORE была предложена в 1999 г. группой исследователей из Papworth Hospital (Cambridge, UK) [3,4]. Для составления этой системы были изучены около 20 тысяч пациентов из 128 больниц в восьми европейских странах. Было изучено влияние на смертность 68 предоперационных и 29 интраоперационных факторов. Средний возраст обследуемых составил 62,5±10,7 года. Минимальный возраст пациентов был 17 лет, максимальный- 94 года. 63,6% пациентам была выполнена операция реваскуляризации миокарда, 29,8% - операция на клапанах сердца. Общая госпитальная летальность составила 4,8%, от кардиологических причин (проблемы нехирургического плана)- 3,4% [5].
Исход (выживание или смерть) коррелировал с предоперационными факторами риска. Ими были: артериальная гипертензия (у 43,6% обследованных пациентов), сахарный диабет (16,7%), атеросклероз периферических артерий (2,9%), хроническая почечная недостаточность (3,5%), хронические заболевания легких (3,9%), предшествовавшие вмешательства на сердце (7,3%), систолическая дисфункция левого желудочка (31,4%).
По итогам проведенного исследования были установлены факторы, влияющие на смертность при кардиохирургических операциях: возраст, женский пол, снижение клиренса креатинина (умеренное 50-85 мл/мин, тяжелое - менее 50 мл/мин, гемодиализ), патология экстракардиальных артерий (окклюзия или более 50% стеноза, хромота, предшествующие или планируемые вмешательства на брюшном отделе аорты, каротидных артериях и артериях конечностей), хронические заболевания легких (учитывается длительное использование бронходиляторов и глюкокортикостероидов), серьезные неврологические нарушения (парезы, параличи), предшествовавшие кардиохирургические вмешательства, сахарный диабет на инсулинотерапии, перенесенный инфаркт миокарда, систолическая дисфункция левого желудочка (умеренная с фибрилляцией предсердий (ФП) 31-50%, низкая с ФВ 21-30%, очень низкая с ФВ 20% и меньше), хроническая застойная сердечная недостаточность (по классификации New York Heart Association (NYHA)), легочная гипертензия (умеренная с систолическим давлением в легочной артерии (сист. ДЛА) 31-55 мм рт.ст., тяжелая с сист. ДЛА больше 55 мм рт.ст.), активный эндокардит, стабильная стенокардия 4 функционального класса (по классификации CCS), неотложность операции на сердце (срочная операция - больные не могут быть выписаны домой без операции; неотложная операция - операция должна быть выполнена в день госпитализации, проведение сердечно-легочной реанимации), критическое состояние больного до операции (желудочковая тахикардия, желудочковая фибрилляция, проведение непрямого массажа сердца, предоперационная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), внутриаортальная баллонная контрпульсация, введение ноотропов, острая почечная недостаточность), операция на грудном отделе аорты, комбинированное вмешательство на сердце.
Многие европейские больницы применили EuroSCORE для оценки риска у своих пациентов и сравнили эту систему с другими скрининговыми системами. Система подсчета риска EuroSCORE показала очень высокую корреляцию [6].
Существует два вида калькуляторов EuroSCORE. Первый основан на назначении определенных баллов за каждый предоперационный фактор риска, имеющийся у пациента. Баллы суммируются, и после заполнения всех пунктов о наличии или отсутствии факторов риска система автоматически подсчитывает приблизительный процент риска смерти. Это стандартная модель EuroSCORE была создана в 1999 г. Она была хорошо обоснована и подтверждена на многих пациентах по всему миру.
Однако, у пациентов с очень высоким риском, простая модель может иногда недооценивать риск, когда определенные комбинации факторов риска сосуществуют.
Чтобы исправить ситуацию, в 2003 г. был создан второй калькулятор - логистическая версия EuroSCORE. Он производит более точный прогноз риска для пациентов с высоким уровнем риска. Основным недостатком этой системы является сложность способа расчета, которую можно выполнить только с помощью программного электронного калькулятора [7].
Сейчас обе системы расчета устарели. Новая модель EuroSCORE II была подготовлена по результатам свежих исследований и запущена после Европейского съезда ассоциации кардиоторакальной хирургии в Лиссабоне в 2011 г. В систему были включены дополнительные факторы, такие как сахарный диабет, требующий инсулинотерапии, хроническая застойная сердечная недостаточность (по классификации NYHA), и вместе с тем был исключен фактор постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки. В новой модели EuroSCORE II был заменен фактор предоперационного повышения уровня креатинина более 200 мкмоль/л на определение степени снижения клиренса креатинина (умеренную 50-85 мл/мин, тяжелую - менее 50 мл/мин и гемодиализа).
По структуре расчета EuroSCORE II напоминает логистическую версию, рассчитывающую долю риска для каждого фактора через натуральный логарифм. Для удобства пользования новой системой был создан электронный онлайн калькулятор, который представлен на сайте www.euroscore.org в свободном доступе. Согласно новой системе подсчета риск 1-2% считается низким, риск более 3%-повышенным [6].
В Кировском регионарном сердечно-сосудистом центре в отделении кардиохирургии им. академика В.И. Бураковского в 2015 г. было проведено 308 операций АКШ. Из них 282 пациентам была выполнена изолированная операция АКШ, остальным 26 - комбинированная, включающая различные комбинации из операции АКШ, пластики аневризмы левого желудочка, протезирования митрального, аортального клапанов, пластики митрального клапана и клапана легочной артерии, а также хирургического лечения фибрилляции предсердий. Общая летальность составила - 3,5%, что сопоставимо с данными по другим региональным центрам Российской Федерации [1].
Цель работы. Уточнить возможность перенести расчеты по прогнозированию риска кардиохирургических операций по Европейским критериям на российских пациентов. Проанализировать риск операции АКШ по системе EuroSCORE II у пациентов регионарного сердечно-сосудистого центра и сравнить его с исходами операций.
Материалы и методы. Проведен анализ 40 историй болезни пациентов отделения кардиохирургии им. академика В.И. Бураковского Кировского регионарного сердечно-сосудистого центра, перенесших операцию АКШ в период с декабря 2015 по февраль 2016 г. У каждого из пациентов был рассчитан предоперационный риск по системе EuroSCORE II и соотнесен с послеоперационными осложнениями. Статистический анализ выполнен с использованием Microsoft Excel 2010.
Полученные результаты приведены в табл. 1, 2.
Таблица 1. Предоперационный риск у пациентов отделения кардиохирургии регионарного сердечно-сосудистого центра по системе EuroSCORE II
Таблица 2. Структура осложнений у пациентов, перенесших операцию АКШ
Обсуждение результатов. При подсчете предоперационного риска в системе EuroSCORE II по данным историй болезни 40 пациентов суммарный показатель варьировал от 0,5% до 2,53%, что не соответствует высокому риску летального исхода кардиохирургической операции по данной системе [6]. Однако, в двух случаях в раннем послеоперационном периоде произошел летальный исход, и общая послеоперационная летальность (позднее 24 ч) в исследуемой группе составила 5%. Один человек скончался после проведения изолированной операции АКШ, летальность составила 2,9%. Предоперационный риск, рассчитанный для этого пациента по системе EuroSCORE II был 0,76%. Осложнениями, возникшими в раннем послеоперационном периоде и приведшие к смерти были: некорригируемая гипотензия до АД 50/30 мм рт.ст., наджелудочковый ритм сердца, мелковолновая фибрилляция желудочков.
Смерть другого пациента наступила после комбинированной операции АКШ с пластикой аневризмы ЛЖ. Летальность среди пациентов при комбинированных вмешательствах, таким образом, составила 16,6%. Предоперационный риск, рассчитанный для данного пациента в системе EuroSCORE II был 2,3%. Осложнением, возникшем в раннем послеоперационном периоде и приведшем к смерти пациента был переднебоковой, с переходом на нижнюю стенку, т.е. циркулярный инфаркт миокарда, и развившиеся на этом фоне полиорганные нарушения: пароксизм фибрилляции предсердий с ЧСС до 160 в мин с безуспешной попыткой восстановления ритма, гипотензия, застой в малом круге кровообращения, левосторонний гидроторакс, гепатомегалия, анурия, и как следствие повышение креатинина, фебрилитет, пролежень на крестце.
Осложнениями у умерших пациентов были: нестабильная гемодинамика (100%), нарушения ритма сердца (100%), послеоперационный инфаркт миокарда (50%), гидроторакс (50%), отек легких (50%), повышение креатинина (50%), олигурия (50%), пролежни (50%), фебрилитет (50%). Риск летального исхода, рассчитанный по системе EuroSCORE II у этих пациентов составил 2,3% у одного и 0,76% у другого больного.
Среди пациентов с успешно проведенным кардиохирургическим вмешательством (95%) в 23,7% случаев послеоперационный период был неосложненный. Средний риск летального исхода, рассчитанный по системе EuroSCORE II у этих 9 пациентов без осложнений в послеоперационном периоде операции АКШ, составил 0,88%, в то время как у 29 пациентов с осложнениями он равнялся 1,21%.
В отделении кардиохирургии им. академика В.И. Бураковского Кировского регионарного сердечно-сосудистого центра общая летальность после операций АКШ как изолированного, так и комбинированного характера за 2015 год составила 3,5%, летальность после изолированной АКШ составила 2,5%. Для сравнения показатель летальности после операций АКШ в Северо-Кавказском федеральном округе по данным за 2014 г. составил 4,0% [1].
Выводы
- Риск летального исхода после операции АКШ, рассчитанный у 40 больных по системе EuroSCORE II варьировал от 0,5% до 2,5%.
- Среди пациентов, у которых послеоперационный период протекал без осложнений, средний риск по системе EuroSCORE II составил 0,88%.
- У пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде средний риск составил 1,21%.
- У одного из скончавшихся пациентов в раннем послеоперационном периоде операции АКШ риск по системе EuroSCORE II был 2,3%.
- Эти данные наглядно показывают эффективность использования системы EuroSCORE II для прогнозирования риска летального исхода в интра- и послеоперационном периоде операции АКШ, проводимых в региональных центрах.
- Во всех случаях смерти в послеоперационном периоде фатальными осложнениями были: нарушения ритма сердца и острая гипотензия.
- Систему EuroSCORE II можно использовать для оценки эффективности и качества оказания кардиохирургической помощи с помощью определения показателей риска летального исхода у пациентов клиники и сравнения их с показателем послеоперационной летальности.