Доказано, что наибольшей чувствительностью и специфичностью в отношении прогнозирования злокачественных аритмий обладают данные вариабельности сердечного ритма (ВCР), оцененные при суточном мониторировании ЭКГ на второй неделе заболевания. Однако оценка «грубых» - суточных критериев вариабельности далеко не исчерпывает возможностей анализа. Представляет определенный интерес анализ показателей ВРС, оцененных на последовательных коротких отрезках ЭКГ в самый динамичный период инфаркта миокарда (ИМ) в первые сутки [1].
Больничная летальность при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в последние годы имеет тенденцию к снижению, прежде всего за счет внедрения в клиническую практику интервенционных вмешательств, тромболитической и антиагрегантной терапии. Тем не менее, риск неблагоприятного исхода, развития осложнений при ОИМ остается высоким. Нарушение сердечного ритма и проводимости являются практически постоянным осложнением ОИМ. Они могут возникнуть при восстановлении кровотока при тромболитической терапии ОИМ, а также при транслюминальной баллонной ангиопластике и стентировании сосудов (реперфузионные аритмии). Нарушение сердечного ритма и проводимости являются практически постоянным осложнением ОИМ. Принято считать, что причиной возникновения нарушений ритма, в том числе и злокачественных желудочковых нарушений, приводящих к внезапной сердечной смерти (ВСС), является активизация симпатической нервной системы при поражении миокарда [2-5]. Данная концепция требует применения при ОИМ неинвазивных, доступных методов исследования влияний на сердечный ритм вегетативной нервной системы, позволяющих прогнозировать, а значить предотвратить или уменьшить вероятность развития сердечно-сосудистой катастрофы в виде внезапной сердечной смерти (ВСС). В настоящее время анализ ВСР признан наиболее информативным, доступным и неинвазивным методом количественной оценки активности вегетативной нервной системы в кардиологии, а также методом, позволяющий прогнозировать риск ВСС, особенно у лиц, перенесших ОИМ. В течение последних десятилетий интенсивно изучаются возможности метода анализа ВСР у больных ИБС для оценки риска возникновения угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма сердца и ВСС при ОИМ и постинфарктной ишемии миокарда. Однако недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с влиянием показателей ВСР на течение ОИМ с учетом геометрии сердца, которые могут стать ключевыми для прогностической оценки клинического течения заболевания и динамического наблюдения за данной категорией больных. В связи с этим наиболее актуальным направлением в кардиологии является использование доступных неинвазивных методов исследования, позволяющих прогнозировать риск ВСС [1-6]. Целью данного исследования явилось изучение изменений показателей ВСР при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ в течение суток у больных острым коронарным синдромом (ОКС), в дальнейшем трансформировавшегося в ОИМ с зубцом или без зубца Q в зависимости от параметров эхогеометрии сердца.
Материалы и методы исследования. В исследование включено 60 пациентов, все мужчины, в возрасте 49,2±2,5 года, поступившие в отделение кардиологической реанимации или блок интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом ОКС с дальнейшей трансформацией в ОИМ с зубцом (30 больных) или без зубца Q (30 больных). Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин в возрасте 47,9±2,5 года. В течение суток обследуемым проводился мониторинг ВСР с помощью ХМ ЭКГ (Schiller, Германия). Диагноз устанавливали на основании: характерной клиники заболевания, данных ЭКГ, определении биомаркеров некроза — тропонина I, КФК-МВ, ЭхоКГ (определение зон гипокинеза). Регистрация и оценка показателей ВСР проводилась в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества по электростимуляции и электрофизиологии (1996). В работу не включались больные разными нарушениями ритма и проводимости. На 1-е сутки проводилось суточное мониторирование ЭКГ. Изучались временные показатели ВРС по табл. 1.
Таблица 1. Временные показатели ВРС
Внутрисердечную гемодинамику и состояние диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) оценивали по данным ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ, выполненным на аппарате “Schiller” (Германия) в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии. Рассчитывали конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ, фракцию выброса (ФВ). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux. Определяли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС = 2 ЗСЛЖ/КДР. Оценку диастолической функции ЛЖ проводили с помощью допплер-ЭхоКГ. Определяли следующие параметры наполнения ЛЖ: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (РЕ), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (РА), отношение этих скоростей (РЕ/РА), фаза изоволюмического расслабления (ФИР), время замедления раннего диастолического наполнения (Езам). Показатели представлены как M±SD. Для анализа зависимостей признаков рассчитывался коэффициент Пирсона (r).
Результаты исследования: Сравнение полученных результатов позволяет констатировать, что все временные показатели ВСР были достоверно более низкие у пациентов с ОИМ по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и достоверное уменьшение вагусных влияний на сердечный ритм у больных ОИМ при поступлении в стационар. Но, показатели ВСР у обследованных пациентов существенно различалась в зависимости от вида ОИМ. По данным табл. 2 видно, что у больных ОИМ с Q показатели ВСР более низкие в сравнении с больными ОИМ без Q.
Таблица 2. Параметры ВСР у больных ОИМ с зубцом и без зубца Q
Примечание: P-отличие от контроля, Р1-отличия между группами.
Уменьшение ВСР является следствием нарушения баланса симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатических влияний на сердце, что усиливает электрическую нестабильность миокарда и тем самым создает условия для возникновения желудочковых аритмий. Как, известно, повышение тонуса симпатической нервной системы вызывает перестройку в режиме работы системы кровообращения. При этом автономная регуляция ритма сердца не может в полной мере обеспечить управление кровообращением, и данную функцию берет на себя ЦНС, что находит свое отражение в патологически низких значениях ВСР. Установлено, что снижение ВСР у больных ОИМ связано с повышением риска возникновения устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти [7, 8].
Риск возникновения ВСС по данным литературы увеличивается также у больных с изменениями геометрии сердца (дилатация, гипертрофия сердца) при какой – либо патологии сердца (чаще органической). Нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы может быть обусловлено, во-первых, усилением симпато-симпатических и симпатовагальных рефлексов. Изменение геометрических свойств поражения миокарда приводит к усилению афферентной симпатической стимуляции вследствие механического раздражения нервных окончаний и рефлекторному ослаблению парасимпатических влияний на сердце. Кроме того, снижается ответ клеток синусового узла на изменение нейрогуморальных механизмов, что часто наблюдается у больных низкой ВСР [1, 5]. С целью влияния на показатели ВСР изменений в параметрах эхогеометрии сердца у больных ОИМ мы провели также исследования параметров центральной гемодинамики. По данным табл. 3 видно, что структурные изменения в виде утолщения миокарда выражались в увеличении показателей ОТС, ИММЛЖ в обеих группах ОИМ. Систолическая функция ЛЖ снижена в обеих группах ОИМ, но в большей степени в группе больных ОИМ с Q, что выражалась в снижении ФВ. Анализ индексов диастолической дисфункции ЛЖ показал достоверное увеличение ФИР и лишь тенденцию к снижение скорости раннего диастолического наполнения (РЕ), предсердной систолы (РА) в обеих группах ОИМ, но в большей степени в группе больных ОИМ с Q.
В многоцентровом исследовании MPIP установлено, что низкий показатель SDNN устойчиво коррелирует с высоким риском ВСС и является наиболее чувствительным предиктором уменьшения продолжительности жизни вследствие развития фатальных желудочковых нарушений ритма [6]. У больных с показателем SDNN менее 50 мс риск смертельного исхода в 5.3 раза выше, чем у пациентов с SDNN более 100 мс. Этот показатель в наших исследованиях был достоверно ниже у больных с ОИМ с зубцом Q в сравнении с больными с ОИМ без зубца Q.
Таблица 3. Параметры эхогеометрии сердца у больных ОИМ с зубцом и без зубца Q (М±SD)
Примечание: P - отличие от контроля, Р1 - отличия между группами; нд - отличия недостоверны.
Корреляционный анализ, проведенный между показателями SDNN и параметрами эхогеометрии сердца, показал, что имеется отрицательная взаимозависимость между ИММЛЖ и SDNN (r=-0.36, p<0.05), КДО и SDNN (r=-0.37, p<0.05), ФВ ЛЖ и SDNN (r=-0.32, p<0.05), ФИР и SDNN (r=-0.31, p<0.05). Больные, у которых SDNN колеблется в пределах 50 -100 мс могут быть отнесены к группе с умеренным риском внезапной смерти. Риск внезапной смерти в 4 раза выше в группе больных, у которых SDNN index не превышает 25 мс, по сравнению с теми, у кого этот показатель составляет 40 мс и более [6]. Более того, снижение ВСР у больных с ОИМ, характеризуется более стабильной связью с неблагоприятным исходом (ВСС), чем наличие желудочковой эктопической активности при суточном мониторовании ЭКГ [10]. Корреляционный анализ, проведенный между показателями ВСР и эхогеометрии сердца, показал, что имеется отрицательная взаимозависимость между ИММЛЖ и SDANN (r=-0.38, p<0.05), КДО и SDANN (r=-0.39, p<0.05), КДО и SDNN ind, ms (r=-0.33, p<0.05), ФВ ЛЖ и SDANN (r=-0.38, p<0.05). Данный анализ еще раз подтверждает, что снижении уровня SDNN более характерно для ОИМ, сопровождающейся изменением эхогеометрии сердца в сторону гипертрофии и дилатации со снижением сократительной функции миокарда.
Обсуждение
Из приведенных результатов видно, что ухудшение параметров ВСР более характерно для больных с выраженные изменениями в эхогеометрии сердца в виде дилатации полостей сердца с явлениями диастолической и систолической дисфункции миокарда, которые более характерны для больных ОИМ с зубцом Q. Полученные в результате корреляционного анализа данные свидетельствуют об обоснованности предположения о взаимозависимости органических изменений сердца и ВСР. Такое взаимодействие ВСР и изменений геометрии сердца по данным литературы обусловлено нарушением вагосимпатического баланса или снижением чувствительности клеток синусового узла к нейрогуморальным воздействиям. Вместе с тем, тяжелая органическая патология сердца также сопровождается выраженным ухудшением ВСР. По данным литературы такая закономерность - увеличение активности симпатической нервной системы при увеличении выраженности органической патологии сердца, по всей видимости характеризует переход к состоянию дезадаптации организма, коррелируя с ухудшением структурного состояния сердца и вариабельности сердечного ритма [1,5]. Анализ данных литературы показал, что у больных умерших от органической патологии сердца отмечались высокие значения ЧСС и преобладание симпатического тонуса на фоне снижения общей мощности в виде снижения фракции выброса ЛЖ, дилатации полостей сердца, что соответствует данным ряда исследований [9, 10].
Таким образом, данные корреляционного анализа позволяет предположить, что при выраженной органической патологии сердца наблюдается значительное отклонении показателей ВСР от нормы в сторону снижения. Сниженная ВСР способна проявиться как самостоятельный фактор неблагоприятного прогноза даже у лиц уже имеющих другой фактор риска- снижение сократительной функции сердца. Снижение фракции сердца, наряду со снижением ФВ ЛЖ по данным литературы вдвое увеличивает риск ВСС. Данные литературы и наши собственные исследования позволяют утверждать, что комбинированное исследование ВСР и эхогеометрии сердца с оценкой ФВ ЛЖ позволяют прогнозировать ВСС.
Выводы
- Развитие ОИМ характеризуется существенным снижением временных показателей ВСР (RR, SDNNI, pNN50, SDANN, RMSSD).
- Выраженное отклонение от нормы в сторону снижения временных показателей ВСР наблюдается у больных с ОИМ с значительными изменениями в геометрии сердца (дилатация, гипертрофия), что более характерно для больных с ОИМ с Q.
- Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности использования анализа ВСР с учетом эхогеометрии сердца для интегральной оценки состояния больных ОИМ, прогнозирования возможных исходов данной патологии и соответственно коррекции лечения больных ОИМ.