В последнее время в медицине большое внимание уделяется проблеме борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Примерно в 70% случаев смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) наступает внезапно [7]. В 25-30% случаев внезапная сердечная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС [12]. Как фактор внезапной смерти можно рассматривать нарушения сердечного ритма. В связи с этим, особую значимость приобретает своевременное прогнозирование электрической нестабильности миокарда, которая является ключевой при анализе аритмогенных механизмов смерти [6].
Одним из методов определения электрической нестабильности миокарда является метод регистрации поздних потенциалов желудочков (ППЖ) с использованием сигнал-усредненной электрокардиографии с высокой разрешающей способностью [13].
В ряде исследований [10, 1] установлена зависимость между параметрами сигнал усредненной электрокардиограммы (СУ ЭКГ) и толщиной межжелудочковой перегородки, индексом массы миокарда левого желудочка, размером левого предсердия, диастолической функцией левого желудочка, однако только у больных с артериальной гипертонией и концентрической гипертрофией левого желудочка. В тоже время есть мнение, что ППЖ в большей степени связаны с негомогенностью электрофизиологических свойств миокарда в зоне хронической ишемии, чем с массой пораженного миокарда [9]. Существуют спорные данные о влиянии фракции выброса на возникновение ППЖ [1, 2, 16] . При острых сердечно-сосудистых состояниях, таких как острый инфаркт миокарда и острые коронарные синдромы, ППЖ весьма динамичны, их появление может носить преходящий характер, тогда как при хронической ИБС ППЖ считают достаточно стабильными [6]. Т.о. изучение взаимосвязи параметров ремоделирования, диастолической, систолической функции левого желудочка с параметрами электрической нестабильности миокарда даст возможность более полной оценки тяжести и прогноза заболевания, а также оценки эффективности лечения.
Цель исследования: оценить влияние стуктурно-функционального состояния миокарда при ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на возникновение ППЖ.
Материал и методы исследования. Обследовано 90 больных (55 мужчин и 35 женщин, средний возраст 54+13 лет), с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью (I-IV функциональный класс (ФК) по ОССН, 2002 г.), с сохраненным синусовым ритмом, имеющих различной степени выраженности желудочковую экстрасистолию и без нее. Из них, контрольную группу составили 10 лиц (7 мужчин и 3 женщины, средний возраст 46+5 лет) с ишемической болезнью сердца, не осложненной хронической сердечной недостаточностью, имеющие синусовый ритм.
Эхокардиографическое исследование проводилось в одно- и двухмерном, импульсном и постоянно-волновом допплеровском режимах на аппарате "VIVID-3". Проводились следующие измерения: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (МЖПд, МЖПс, мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу и систолу (ЗСд, ЗСс, мм), конечный диастолический передне-задний размер левого желудочка (КДР, мм), конечный систолический передне-задний размер левого желудочка (КСР, мм), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО, мл), конечный систолический объем левого желудочка (КСО, мл). Определялись следующие показатели: фракция выброса левого желудочка (ФВ, %), масса миокарда левого желудочка (ММ, г). Вычислялись расчетные индексированные к площади тела показатели КДО, КСО, ММ, обозначаемые соответственно КДОИ (мл/м2), КСОИ (мл/м2), ММИ (м/м2). Относительную толщину стенки (ОТС) левого желудочка рассчитывали: (ОТС=(МЖПд+ЗСд)/КДР) [14]. Расчет систолического миокардиального стресса (МС, дин/см2) производился по формуле [4]: МС=АДс х КСР/4 х ЗСс х (1+ЗСс/КСР), где АДс – систолическое артериальное давление.
Кроме этого рассчитывали показатель, связывающий сократительную функцию левого желудочка и его геометрию [17]: отношение ФВ и миокардиального стресса (ФВ/МС). Диастолические свойства левого желудочка исследовались путем определения спектра трансмитрального диастолического потока. Определялись: максимальная скорость трансмитрального диастолического потока в период раннего наполнения (Ve, м/с), максимальная скорость трансмитрального диастолического потока в период позднего наполнения левого желудочка (Va, м/с), отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения (Е/А), время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИР, мс) [14].
Поздние потенциалы желудочков определялись при помощи ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР). Оценивали следующие параметры: продолжительность фильтрованного комплекса QRS (totalQRS, мс); среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRS (RMS40, мкВ); продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40, мс). Критериями патологической ЭКГ-ВР считали (Simpson) totalQRS>114 мс, LAS40>38 мс, RMS40<25 мкВ. Наличие, по крайней мере, двух критериев свидетельствовало о выявлении поздних потенциалов желудочков [3].
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартных параметрических непараметрических методов статистики «Statistika-6,0» с применением t- критерия Стьюдента. Все значения представлены в виде М (среднее) ± m (стандартное отклонение). Достоверными считали различия показателей при p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Все больные исследуемой группы с учетом типа ремоделирования разделены на две группы: больные с концентрической гипертрофией и эксцентрической гипертрофией левого желудочка. Характеристика структурно-функционального состояния миокарда данных групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика структурно-фунциональных показателей сердца в зависимости от типа ремоделирования
Примечание: *- р<0,05 по сравнению с предыдущей группой.
На основании полученных данных видно, что прогрессирование ХСН сопровождается изменением геометрии сердца в сторону увеличения его полостей, уменьшения относительной толщины стенки ЛЖ, нарушения систоло-диастолической функции. Для больных первой группы характерен ФК 2,1±0,1, для больных второй группы 3,4±0,2 ФК хронической сердечной недостаточности. Нарушения ритма по типу желудочковой экстрасистолии были у 25% больных с концентрической гипертрофией и у 33% больных с эксцентрической гипертрофией левого желудочка. Поздние потенциалы желудочков были выявлены, как при концентрической гипертрофии левого желудочка (52%), так и при эксцентрической гипертрофии (44%). Электро-физиологическое состояние миокарда данных групп представлено в табл. 2.
Таблица 2. Электро-физиологические показатели миокарда
При проведении корреляционного анализа были выявлены следующие типы связей. Так для больных с концентрической (КГ) и эксцентрической гипертрофией (ЭГ) левого желудочка, характерна положительная корреляционная связь между totalQRS и ММ (КГ – r=0,49, p<0,003; ЭГ – r=0,62, p<0,002) и ИММ (КГ- r=0,49, p<0,003; ЭГ – r=0,6, p<0,002). Однако следует отметить наличие более тесной связи с массой миокарда при ЭГ. При этом зависимость между totalQRS и ОТС (r=0,5, p<0,003) выявлена в группе с концентрической гипертрофией, а в группе с эксцентрической гипертрофией получена зависимость с объемными показателями КДОИ и КСОИ с totalQRS (r=0,64, p<0,001и r=0,6, p<0,003).
Ремоделирование сердца по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности сопровождается развитием интерстициального фиброза, уменьшением коронарного резерва и хронической ишемией миокарда [15], однако при ЭГ определенное значение приобретает дилатация полостей, которая сопровождается нарушением межклеточных контактов кардиомиоцитов [5], способствуя формированию фрагментирования желудочковой активности и появлению аритмий.
Таким образом, имея данные о наличии тесной связи ММ и ОТС при концентрической гипертрофии и наличии более тесной связи ММ и объемных показателей при эксцентрической гипертрофии левого желудочка с показателем поздних потенциалов желудочков totalQRS, можно предположить различные механизмы развития электрической нестабильности миокарда у больных с КГ и ЭГ.
Результаты исследований, посвященных фрагментированной желудочковой активности в условиях дисфункции миокарда, противоречивы. Согласно Савельевой И.В. и соавт., 1994, частота регистрации ППЖ у больных ИБС не зависит от нарушения общей (ФВ) и локальной сократимости, а также от состояния коллатерального кровообращения [11]. В противовес им, работами Жалюнас Р. и соавт., 1991г., Болдуевой С.А. и соавт., 2007, установлено, что поздняя активность сопровождает диастолическую и систолическую дисфункции миокарда [1, 2]. В нашей работе установлено, что у больных с концентрической гипертрофией миокарда поздняя активность сопровождает диастолическую дисфункцию, о чем говорит наличие отрицательной корреляционной зависимости между пиком Е, показателем Е/А и LAS40 (r=-0,57, p <0,01, r=-0,49, p<0,04), а также между временем изоволюметрического расслабления и totalQRS (r=0,61, p <0,02). А для больных с эксцентрической гипертрофией миокарда характерно наличие отрицательной корреляционной связи между ФВ и totalQRS (r=-0,46, p<0,03). С другой стороны нами обнаружена тесная взаимосвязь между уровнем миокардиального стресса, т.е. нагрузкой, испытываемой миокардом при данной геометрии сердца, и totalQRS (r=0,45, p<0,03). При чем более тесная взаимосвязь была обнаружена между показателем ФВ/МС, отражающего контрактильность миокарда [4], и totalQRS (r=-0,57, p<0,006), т.е. снижение сократительной способности миокарда сопровождается ухудшением его электро-физиологических свойств. Учитывая, что уровень миокардиального стресса зависит не только от структурных, но и гемодинамических показателей, выявленная зависимость на наш взгляд говорит о динамическом характере изменений электро-физиологических свойств миокарда у больных со стабильной ИБС.
При проведении анализа было замечено, что в большинстве случаев из всех параметров именно totalQRS, отражающий продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса и свидетельствующий о замедлении процессов проведения в миокарде, наиболее тесно связан с показателями структурно-геометрической модели сердца.
Выводы
- На возникновение электрической нестабильности миокарда при концентрической гипертрофии левого желудочка наибольшее влияние оказывает относительная толщина его стенок, а при эксцентрической гипертрофии левого желудочка - объем его полостей.
- При обоих типах ремоделирования левого желудочка отмечена тесная взаимосвязь показателей электрической нестабильности миокарда с уровнем миокардиального стресса и контрактильности миокарда.
- Показатель продолжительности фильтрованного желудочкового комплекса наиболее тесно связан с параметрами ремоделирования сердца при хронической сердечной недостаточности.