Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и фибрилляция предсердий (ФП) являются двумя наиболее значимыми и возрастающими кардиоваскулярными проблемами. Сочетание ХСН с ФП требует особого подхода к ведению таких пациентов. В соответствии с современными принципами лечения ХСН, предпочтение должно отдаваться препаратам, не только уменьшающим клинические проявления ХСН, но и улучшающим жизненный прогноз пациентов. К таким средствам, наряду с ингибиторами АПФ, относятся В-адреноблокаторы (БАБ). Как известно, при постоянной форме ФП проводимая терапия должна быть направлена на контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). С этой целью в настоящее время используются БАБ, сердечные гликозиды, блокаторы медленных кальциевых каналов. Последние используются редко при ХСН в связи с отсутствием доказанного влияния на прогноз. Несмотря на достаточный выбор возможных стратегий, терапия при сочетании ХСН и ФП на самом деле имеет определенные трудности, а доказательная база, касающаяся ведения таких больных, не столь уж велика, и в клинических рекомендациях таким пациентам уделяется недостаточно внимания. По данным исследования CAST у пациентов с аритмиями и застойной СН, получавших БАБ, отмечалось значительное снижение летальности [3]. В ряде исследований была доказана обоснованность применения карведилола и метопролола сукцината для лечения больных с ХСН и ФП [1, 5]. В исследовании CIBIS-II обнаружено, что длительная терапия бисопрололом достоверно снижает общую смертность больных с ХСН [2]. Исследования по оценке эффективности бисопролола у больных с сочетанием ХСН и ФП не проводились. На данный момент существует только одно проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, целенаправленно изучавшее эффективность β-блокаторов и дигоксина у пациентов с ФП и ХСН. Исследование CAFE показало, что комбинированная терапия карведилолом и дигоксином у больных с сочетанием ХСН и ФП уменьшает симптоматику, улучшает функцию желудочков и контролирует ЧЖС в большей степени, чем терапия карведилолом и дигоксином по отдельности [4]. Свойство сердечных гликозидов увеличивать тонус парасимпатической системы ограничивает их использование у больных с повышенной физической активностью. Таким образом, является перспективным изучение места и роли БАБ в лечении больных с ФП и ХСН.
Целью данной работы было сопоставление эффективности терапии БАБ бисопрололом (конкор, Nycomed), сердечным гликозидом дигоксином и их комбинацией в лечении больных с начальными проявлениями ХСН (I -IIА ст.) и постоянной формой ФП.
Материал и методы. В исследование включено 58 пациентов с начальными проявлениями ХСН (I-IIА стадиями) и постоянной формой ФП. Все больные в зависимости от получаемой терапии были разделены на три группы. В I группу было включено 24 пациента (17 мужчин и 7 женщин, средний возраст 61,71±1,88), которые в течение 14,63±0,97 недель на фоне базисной терапии принимали В-адреноблокатор конкор с титрацией дозы от 1,25 мг до 10 мг в день. II группа состояла из 11 больных (7 мужчин и 4 женщины, средний возраст 67,0±2,84), получавших на фоне базисной терапии дигоксин в течение 15,4±0,9 недель. В III группу включены 23 пациента (8 мужчин и 15 женщин, средний возраст 63,35±1,76), которые принимали комбинированную терапию конкором и дигоксином в течение 17,43±1,21 недель. Группы были сопоставимые по полу, возрасту, причине заболевания, стадии и степени выраженности сердечной недостаточности. Все исследуемые нами показатели изучались у этих больных до начала и по окончании курса лечения (в среднем через 15,89±0,67 недель лечения). В динамике лечения учитывали сумму баллов по шкале оценки клинического состояния больных в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС), тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), показатели качества жизни (КЖ) по данным Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН», оценивали частоту желудочковых сокращений (ЧЖС). Структурно-функциональное состояние сердца оценивалось с помощью трансторокальной эхокардиографии (ЭХО-КГ) на аппарате System Five Ving Med A/S (Норвегия), и VIVID 3 (Япония). Исследование левого желудочка (ЛЖ) включало измерение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (МЖПд, МЖПс, мм); толщины задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ЗСд, ЗСс, мм), конечно-диастолического (КДР, мм) и конечно-систолического (КСР, мм) размеров ЛЖ. Определялись следующие показатели: фракция выброса ЛЖ (ФВ,%), масса миокарда ЛЖ (ММ, гр). Проводился расчет индексированного к площади поверхности тела показателя ММ, обозначаемый ММИ. Систолический миокардиальный стресс рассчитывали по формуле [6]: МСс(дин/см²)=АДс х КСР/4 х ЗСс х (1+ЗСс/КСР), где АДс – систоличесое артериальное давление. Относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС) рассчитывалась по формуле ОТС=(МЖПд+ЗСд)/КДР. Рассчитывали индексы ремоделирования левого желудочка: ФВ/МСс, предложенный Taniguchi K., отражающий степень адекватности глобальной систолической функции сердца испытываемой нагрузке при данной геометрии ЛЖ. Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проведена с использованием программного обеспечения «Statistica 6.1». Признаки были подвергнуты статистической обработке путем подсчета среднего арифметического (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего значения (m). Достоверность полученных различий между независимыми группами определяли при помощи критерия Манна-Уитни. В случае зависимых групп достоверность различия между ними определяли с использованием парного критерия Вилкоксона. В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р=0,05.
Результаты и обсуждение. Было выявлено, что все три стратегии лечения достоверно уменьшают ЧЖС в равной степени (табл.1).
Таблица 1. Динамика ЧЖС у больных с ХСН I-IIА ст. на фоне лечения по группам (M±m)
Примечание: здесь и далее * р<0,05 по сравнению с исходными значениями.
Данные по влиянию проводимой терапии на выраженность клинической симптоматики ХСН, переносимость физической нагрузки и качество жизни предоставлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика ШОКС, ТШХ, КЖ у больных с ХСН I-IIА ст. в исследуемых группах на фоне лечения (M±m)
Из табл. 2 видно, что сумма баллов по ШОКС достоверно уменьшилась на фоне проводимой терапии во всех группах; при межгрупповом сравнении достоверные различия не выявлены. Переносимость физической нагрузки достоверно улучшилась под влиянием терапии конкором и комбинированной терапии, тогда как лечение дигоксином не дало значимого положительного эффекта. Улучшение качества жизни было достоверным во всех группах, значимые различия между группами не выявлены.
Анализ динамики данных ЭХО-КГ на фоне проводимой терапии выявил достоверные изменения по ряду структурно-функциональных параметров сердца у больных с начальными проявлениями ХСН (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей ЭХО-КГ у больных с ХСН I-IIА в исследуемых группах на фоне лечения (M±m)
Терапия конкором способствовала достоверному уменьшению КДР ЛЖ, чего не было выявлено в других группах. Проводимое лечение способствовало значимому уменьшению КСР ЛЖ во всех группах; достоверных различий между группами не обнаружено. ФВ ЛЖ достоверно увеличилась в группе конкора и группе комбинированной терапии; в группе дигоксина увеличение ФВ ЛЖ было не достоверным. Наблюдалось значимое уменьшение миокардиального стресса в первой и третьей группах. Улучшение структурно-геометрических показателей ЛЖ проявлялось увеличением ФВ/МСс (достоверно для первой и третьей групп). В динамике показателей ММИ, МЖП, ЗС, ПЖ, ЛП, ОТС достоверных отличий не было выявлено.
Таким образом, нами было выявлено, что у больных с ранними признаками ХСН (I-IIА стадии) и постоянной формой ФП все три стратегии лечения в равной степени достоверно эффективны в плане урежения ЧЖС, уменьшения клинических проявлений ХСН и улучшения качества жизни. Положительное влияние на переносимость физической нагрузки и структурно-функциональные параметры сердца (КДР ЛЖ, ФВ, МСс, ФВ/МСс) нами было доказано только для терапии конкором, и комбинации конкора с дигоксином, при этом различий между первой и третьей группами выявлено не было. Учитывая, что у пациентов на начальной стадии развития ХСН сохраняется высокий уровень физической активности целесообразно использовать в лечении препараты, повышающие толерантность к физической нагрузке. Так как не было выявлено значимых преимуществ применения стратегий лечения конкором и комбинированной терапии относительно друг друга, представляется возможным использование монотерапии конкором у больных с I-IIА стадиями ХСН.