Применение электрокардиотопографии (ЭКТГ) показало ее диагностические возможности как у нормальных субъектов, так и при инфаркте миокарда (ИМ) [1-8].
Цель исследования. Изучить показатели departure index (DI) и departure area (DA), комбинированные топокарты departure area and zero zone (DAZZ) при нижнем ИМ по данным ЭКТГ.
Задачи исследования. На основе изучения электрического поля сердца (ЭПС) с помощью departure index (DI) и departure area (DA), комбинированных топокарт departure area and zero zone (DAZZ) у практически здоровых лиц (КГ), у больных инфарктом миокарда (ИМ) и анализа литературных данных выявить локализацию типичных изменений при нижнем ИМ с помощью ЭКТГ.
Материал и методы. Для определения нормальных параметров ЭПС проведено изучение электрической активности сердца у 78 чел. КГ в возрасте от 18 до 65 лет. Исследуемые были сгруппированы следующим образом: группа (гр.) 1.1. - лица с нормальным положением (НП) электрической оси сердца (ЭОС) - 31 чел. (23муж. и 8 жен.), гр. 1.2. - лица с вертикальным положением (ВП) ЭОС - 36 чел. (22муж. и 14 жен.), гр. 1.3. - лица с горизонтальным положением (ГП) ЭОС - 11 чел. (4муж. и 7 жен.).
ЭКТГ проведена у 147 больных с ОИМ на 3-4 неделе заболевания, в том числе при нижнем ОИМ без гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (гр. 4.6.n.) - 18 чел.
Для изучения ЭПС избран метод ЭКТГ с регистрацией 104 монополярных отведений по Wilson по 18 анатомическим линиям и 6 горизонтальным уровням регистрации (УР).
Проведен анализ амплитудных и количественных параметров комплекса QRS, и зубца (з.) Т при использовании метода ЭКТГ. После изучения индивидуальных ЭКТГ были составлены усредненные топограммы (УТ) для каждой из исследуемых гр., для построения, которых произведен подсчет средних значений амплитуд з. Q, R, S, T. УТ строились с учетом среднестатистических показателей амплитуд (М ± m) с анализом качественных и количественных параметров ЭПС на УТ и з. комплекса QRS в каждом из 104 отведений с использованием формулы V < m ± 2 s.
Принятые критерии нормы были сопоставлены с собственными данными нормы ЭКГ-12 в зависимости от положения ЭОС путем сравнения с помощью DI и DA. Вышеуказанные показатели рассчитываются следующим образом: DI = ( X - M ) / SD , где X - измеренное значение показателя, М - среднее значение , SD - среднеквадратичное отклонение, а DA - это область, где значение DI > 2SD или < -2SD. DA > 2SD или < -2SD рассматривается как отклонение от нормы. Следует учитывать, что критерии, предложенные в качестве нормы [9,10] не дифференцируют данные ЭКГ-12 в зависимости от положения ЭОС. Применение DI и DA у КГ необходимо при использовании метода ЭКТГ.
Построение DI и DA карт выявляют основные тенденции изменения ЭПС в сравниваемых гр. Положительные и отрицательные максимумы (max) и минимумы (min) свидетельствуют об основных сдвигах ЭПС, нулевые значения указывают на смену зон, а нулевые зоны (НЗ) по электронегативности (ЭН) по левой половине грудной клетки (ГК) свидетельствует о наличии подпороговых значений (<0,3), не выносимых на усредненные топограммы (УТ). Применение DI и DA выявляет изменения ЭПС в горизонтальной плоскости, которые располагаются за пределами ЭКГ-12 у границ смены зон или у полюсов вращения кругового движения диполя (КДД).
По электропозитивности (ЭП) более высокие значения DI располагаются спереди сверху у лиц с ГП ЭОС, а более высокие DI в задненижней области у лиц с ВП ЭОС. По ЭН более высокие значения DI располагаются спереди справа и сверху в гр. с ВП ЭОС, а более высокие DI задненижней области у лиц с ГП ЭОС.
При сравнении лиц с ВП и ГП ЭОС появляются DA > 2SD или < -2SD, что позволяет оценить данные области как принципиально отличающие по своим характеристикам, особенно, при смене зон и у полюсов вращения, и о достоверном изменении горизонтального вектора ЭПС в сравниваемых гр. за пределами ЭКГ-12, что позволяет разрабатывать новые параметры количественной оценки ЭПС в DA.
При анализе различных типов картограмм с помощью DA выявляются качественные отличия ЭПС в сравниваемых гр., а использование DA при количественной оценке ЭПС позволяет внести уровень надежности в предлагаемые критерии диагностики. После определения параметров ЭПС у КГ, изучения влияния ГЛЖ на ЭПС была поставлена задача изучить особенности ЭПС при нижнем ОИМ, оценить разницу ЭПС у КГ и у больных с нижним ОИМ.
Была разработана теоретическая схема топической диагностики прямых и реципрокных признаков ИМ различной локализации (рис. 1), разработанная на основе литературных данных и собственного 30-летнего опыта использования метода ЭКТГ.
На предлагаемой схеме (рис. 1) на поверхности ГК выделено четырнадцать проекций для оценки локализации ИМ. Локализация распространенных на разные стенки ИМ миокарда определяется суммой зон. Выделяются следующие локализации ИМ при использовании ЭКТГ: 1 - переднесептальной области или передней части МЖП, 2 - передневерхушечный, 1+2 - переднесептальный и передней стенки ЛЖ, 3 - боковой стенки ЛЖ, 2+3 - передней и боковой стенки ЛЖ (строгий), 1+2 +3 - обширный передней и боковой стенок ЛЖ или передний распространенный (переднеперегородочный с распространением на боковую стенку и верхушку), 4 - высокий переднесептальный, 5 - высокий передний, 4+5 - переднебазальной стенки ЛЖ, 6 - нижней стенки ЛЖ, 7 - задней стенки ЛЖ, 6+7 - нижнезадней стенки ЛЖ или распространенный задний, 8 - заднесептальной области или задней части МЖП, 9 - высокой заднесептальной области или высокой задней части МЖП, 10 - нижней заднесептальной области или нижней задней части МЖП, 1+ 6+8+(2?) - нижнепередний или транссептальный, 11 - нижневерхушечный, 12 - нижнебоковой передней части боковой стенки, 13 - нижнебоковой задней части боковой стенки, 14 - боковой базальной стенки ЛЖ, 3+ 6+12+13 - заднебоковой стенки ЛЖ, 2+3+6+10+11+12 - циркулярный верхушечный (I вариант) или ИМ задней части верхушки и переднебоковой стенки верхушки, 2+6+10+11 - циркулярный верхушечный (II) или ИМ задненижней части верхушки и передней части стенки верхушки ? - проекцию локализации ИМ правого желудочка определить вряд ли возможно (?).
Рис. 1. Схема топической диагностики ИМ при использовании ЭКТГ.
В предлагаемой схеме появляется возможность проследить переход поражения одного отдела в другой (например, нижнепередний ИМ). В этом случае процесс смыкания двух зон осуществляется за счет поражения межжелудочковой перегородки (МЖП) на всем ее протяжении, т.е. необходима проекция, отвечающая за поражение заднесептальной части МЖП. Анализ потенциалов ЭПС, оценка локализации прямых и реципрокных признаков возбуждения ЛЖ, общеизвестные критерии локализаций ИМ в ЭКГ-12, качественная оценка локализации ИМ при использовании различных модификаций ЭКТГ привела к необходимости выделения дополнительных локализаций, позволяющий рассматривать патологический процесс по всей поверхности ЛЖ.
Проведен анализ ЭПС с помощью DI и DA (рис. 2, 3). При анализе гр. 1.1. и 4.6.n. выявлены DA > 2SD по ЭП по I УР по 9-12 линии (3 точки) с max в точке I-10 равным 5,03. å DA = 11,62.
Положительная DA свидетельствует о преобладании значений з. r у больных с нижним ИМ (реципрокная область отражения потенциалов от заднесептальной части МЖП). По ЭП DA < -2SD не обнаружена. В зоне поражения в нижнеправом отделе регистрируется максимальный DI = -1,6. По ЭН DA > 2SD или < -2SD не выявлены. Максимальное положительное значение DI находится в точке VI-7 и равно 1,41(з. S). У больных с нижним ИМ при сравнении с гр. 1.1. достоверно, а при сравнении с гр. 1.3. недостоверно происходит увеличение з. S по VI УР с 5 по 8 линию. Максимальное отрицательное значение DI находится в точке II-12 и равно 1,50, и находится в НЗ по ЭН, и свидетельствует об области максимального уменьшения (в данном гр. об исчезновении) з. Q. На карте з. Т выявлены DA < -2SD (8 точек) по VI УР справа спереди и сзади. åDA = -20,66. Также выявлены DA > 2SD (22 точки) справа сверху спереди и сзади преимущественно по I УР. å DA > 2SD = 71,72.
При анализе гр. 1.3. и 4.6.n. выявлена DA > 2SD по ЭП по I УР по 7-9 линии (3 точки) с max в точке I-8 равным 3,49. å DA = 7,80 (реципрокная область отражения потенциалов от заднесептальной части МЖП). По ЭП DA < -2SD обнаружена в зоне поражения в нижнеправом отделе, где регистрируется максимальный DI равный -2,09. По ЭН DA > 2SD не выявлена. У больных с нижним ИМ при сравнении с гр. 1.1. достоверно, а при сравнении с гр. 1.3. недостоверно происходит увеличение з. S по VI УР с 5 по 8 линию. Выявлены две DA < -2SD. Одна в точке III-12 и равная -2,24, свидетельствует об области максимального уменьшения (в данной гр. об исчезновении) з. Q. Вторая в точке I-3 и равная -2,28, свидетельствует об области максимального изменения отрицательных з. (в данном гр. о трансформации зоны rsr¢ в зону qs). На карте з. Т выявлена DA < -2SD (2 точки) по VI УР слева и сзади. åDA = -4,83. Выявлены DA > 2SD (31 точка) справа сверху спереди и сзади преимущественно по I-II УР. å DA > 2SD = 101,44.
Для дальнейшего анализа ЭПС использованы топокарты DAZZ. Сравнение гр. 4.3.(передне-перегородочный ИМ) и 4.4.n. (передний ИМ) с гр. 4.6.n. с помощью DA и DI может выявить НЗ по ЭП с соответствующей зоной типа qs-qs, т.е. зон, где в обеих гр. регистрируются зубцы QS. Учитывая разную локализацию ИМ, трудно ждать большие зоны совпадения. Данные, полученные при сравнении гр. 1.1., 1.3., 4.3. и 4.4.n., объединены с результатами сравнений гр. 1.1., 1.3. и 4.6.n. (рис. 4.).
Рис. 2. Карта departure index групп 1.1.(base) и 4.6.n.(individ.).
Рис. 3. Карта departure index групп 1.3.(base) и 4.6.n.(individ.).
Таким образом, найдено совпадение областей поражения в сравниваемых гр. Ранее получена схема пораженных зон в гр.4.3. и 4.4. n. [3]. После добавления данных гр. 4.6.n. буквенной аббревиатурой и цветом штриховки выделена область совпадения НЗ по ЭП в гр. 4.3., 4.4.n. и 4.6.n.. При сравнении гр. 4.3. и 4.6.n. выявлены три точки совпадения (III-1, IV-2, V-1) по ЭП с соответствующей зоной типа qs-qs. Кроме того, одна точка совпадения типа qs с неустойчивой зоной qr-qs. в точке III-18. По нашему мнению это наиболее важная характеристика для оценки перехода поражения с одной области на другую. Именно, поэтому были выделены дополнительные области топической диагностики ИМ по ЭКТГ. Помимо этого выделены соответствующей маркировкой зоны несовпадения локализаций НЗ по ЭП в гр. 4.3. и 4.6.n.. При этом не менее ценным в схеме является выявление областей, в которых у одной гр. может располагаться НЗ по ЭП, а в другой достоверное снижение потенциала по ЭП или достоверное снижение потенциала по ЭП в обеих гр.
Все эти сочетания возможны только при наличии общей границы, которой и является заднесептальная часть МЖП с подразделением на высокую заднесептальную, заднесептальную и нижнезаднесептальную области (такое подразделение целесообразно в связи с особенностями кровоснабжения отдельных участков миокарда). При сравнении гр. 4.4.n. и 4.6.n. выявлены совпадения НЗ по ЭП в гр. 4.6.n. и зоны достоверного снижения потенциала гр. 4.4.n. в точках V-5, VI-6 и VI-4. Совпадение достоверного снижения потенциала по ЭП в обеих гр. в пяти точках (примыкают к НЗ гр. 4.6.n. и вместе с предыдущими тремя определяют область поражения заднесептальной и нижнезаднесептальной области). Выявляются две точки НЗ по ЭП гр. 4.4.n. и зоны достоверного снижения потенциала гр. 4.6.n. в точках V-8, V-9, которые расположены рядом с верхушкой сердца. Это свидетельствует о частом распространении ИМ нижней стенки на область верхушки (при “супердоминантном” типе преобладании правой коронарной артерии).
У больных гр. 4.6.n. выделена зона снижения потенциала по з. R по VI УР, правда, только при сравнении с гр. 1.1., что может свидетельствовать о вовлечении нижнебоковой части боковой стенки. Но вывод делать трудно, так как нет достоверного снижения потенциалов при сравнении с обеими гр. КГ. Поэтому окончательно неясно, какое сравнение данных больных с нижним ИМ с КГ с НП или ГП ЭОС является оптимальным. НЗ по ЭН гр. 4.6.n. только в двух точках соприкасается с зоной сниженного потенциала гр. 4.4.n.. Точка III-13 совпадение НЗ по ЭН гр. 4.6.n. и зоны достоверного снижения потенциалов гр. 4.4.n.. Точка II-14 совпадение зон достоверного снижения потенциалов обеих гр. На DAZZ карте по з. Т дополнительно для гр. 4.6.n. линией показана граница DA при сравнении с гр. 1.1. и 1.3.
Рис. 4. Departure area and zero zone групп 4.3., 4.4.n. и 4.6.n.
Таким образом, анализ топокарт DAZZ при сравнении гр. с поражением передней и нижней стенки ЛЖ позволяет проследить за переходом очага поражения на рядом расположенные стенки.
На следующем этапе мы проанализировали количественные параметры при сравнении гр. 1.1.,1.3. с гр. 4.6.n. с помощью DI (табл. 1).
Таблица 1. Амплитудные параметры комплекса QRS, превышающие ±2SD в группе 4.6.n
При анализе DI достаточно информативных показателей для дифференциации ЭПС у КГ и при ИМ нижней локализации. Большинство из выделенных показателей одновременно обладают значимым DI в гр. 1.1. и 1.3.. Количественные показатели оценки комплекса QRS также как и при переднем ИМ более пригодны для дифференциации нормы и патологии, а для более точной оценки протяженности ИМ целесообразно использовать топокарты DAZZ. При сравнении КГ с нижним ИМ выявляется гораздо меньшее количество значимых показателей, чем при ИМ передней локализации, что без сомнения связано с большим объемом поражения при ИМ передних локализаций.
Выводы
- DA проецируются на НЗ по ЭП и ЭН при нижнем ИМ.
- На DAZZ карте по з. Т выявляются очень большие DA при сравнении с КГ.
- Анализ топокарт DAZZ при сравнении гр. с поражением передней и нижней стенки ЛЖ позволяет проследить за переходом очага поражения на рядом расположенные стенки.
- Выделены амплитудные количественные показатели отличия от КГ с помощью DI.