Корреляционные связи морфологических показателей миокарда при ишемической болезни сердца и хроническом отравлении алкоголем

Бюро судебно-медицинской экспертизы, г.Сыктывкар

Соматические осложнения алкоголизма являются как прямой, так и косвенной причиной  летальных исходов  в РФ примерно в 500 000 случаев смерти в год (согласно оценкам, выражающимся показателем DALY) [1].

«Расчет, произведенный по индексу DALY (индекс глобального бремени болезней), представляющий собой линейную сумму потенциальных лет жизни, потраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности, показал, что в России ишемическая болезнь сердца забирает 38 лет жизни на тысячу человек, цереброваскулярные болезни (инсульты) – 27 лет на тысячу человек, униполярные депрессивные расстройства – 11 лет на тысячу человек". В 1990 году алкоголь послужил причиной 3,5% потерь DALY, тогда, как табакокурение  - 2,6%  [1].  В Европе в 1999 году 55 тысяч молодых людей умерло от связанных с алкоголем причин (из них 25% всех смертей молодых людей в возрасте от 15 до 29 лет).

По экспертным оценкам ВОЗ потребление чистого этанола на душу населения свыше 8 л / год опасно для здоровья. Данный показатель в России составляет 18 литров.   Потребителями спиртного  в России  является 82% взрослого мужского населения, а каждый пятый из этого множества злоупотребляет алкоголем [5] .

В соответствии с МКБ-10 выделяются состояния,  развивающиеся  вследствие злоупотребления алкоголем [2]:

Е 52 - Алкогольная пеллагра;

G 31.2 - Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем (алкогольная энцефалопатия);

G62.1-  Алкогольная полинейропатия;

G72.1 - Алкогольная миопатия;

I 42.6 - Алкогольная кардиомиопатия;

К 29.2 - Алкогольный гастрит;

К 70 - Алкогольная болезнь печени;

К 70.0 - Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень);

К 70.1 - Алкогольный гепатит;

К 70.2 - Алкогольный фиброз и склероз печени;

К 70.3 - Алкогольный цирроз печени;

К 70.4 - Алкогольная печеночная недостаточность;

К 70.9 - Алкогольная болезнь печени не уточненная;

К 86.0 - Хронический панкреатит алкогольной этиологии;

Р 04.3 - Поражения плода и новорожденного, обусловленные употреблением алкоголя матерью;

Q 86.0 - Алкогольный синдром у плода (дисморфия).

В структуре смертности по Республике Коми за 1998-2011 г. отравления этиловым спиртом занимают 19,7%. Алкогольный фон сопровождает смерть от насильственных причин в 65% случаев, а при ненасильственных причинах – в 30% [3,4].

Целью нашей работы явилось построение модели дифференциальной диагностики  ИБС и алкогольной кардиомиопатии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. сбор и анализ статистических данных о случаях смерти от хронического смертельного отравления этиловым алкоголем в Республике Коми за период 1997 - 2010 г.;
  2. установление социального портрета лица, погибшего от хронической алкогольной интоксикации в Республике Коми за указанный период;
  3. выявление морфологических особенностей поражения сердца при хроническом алкоголизме и сравнение ее с контрольной группой лиц, погибших от ИБС (ишемическая болезнь сердца).

Материалом для исследования послужили:

1) 22 аутопсии (12 женщин и 10 мужчин от 18 до 71 и более лет, средний возраст 47±15 лет) умерших с диагнозом – «хронический алкоголизм» , со стажем принятия алкоголя более 1 года;

2) 32 аутопсии  (5 женщин и 15 мужчин от 18 до 71 и более лет, средний возраст 45±21 лет), умерших от насильственных причин (дорожно-транспортные происшествия); 

3) 20 аутопсий (3 женщины  и 17 мужчин до 70 лет, средний возраст 45±25 лет) умерших от ненасильственных причин (ИБС);

4)   88 анкет, полученных опросом родственников  лиц, умерших от хронического алкоголизма (ХА), (более 3000 показателей).

В работе использовались следующие методы исследования:

1) статистический; 2) социологический;  3) морфологический;  5) аналитический.

С помощью  метода Пирсона мы составили одинаковое количество пар  из  возможных сочетаний, с учетом корреляции t> 0.4 и знаков связи. Весь перечисленный комплекс оценивали при насильственной смерти, ИБС и ХА. Полученные результаты были нами представлены в виде стандартных схем с достоверными корреляционными связями и их знаками.

Выводы. Использование корреляционного метода Пирсона позволило выявить существенные отличия изученных групп умерших при насильственной смерти, ИБС и ХА. Так, при насильственной смерти выявлено 13 корреляционных связей.

Особо следует отметить положительные связи: вес сердца и окружность сердца,  диаметр ядра кардиомиоцита правого предсердия  -  диаметр кардиомиоцита правого предсердия; диаметр кардиомиоцита левого желудочка - диаметр коронарной артерии. В прямой зависимости находятся так же диаметр ядра кардиомиоцита левого желудочка и диаметр кардиомиоцита левого желудочка, диаметр ядра кардиомиоцита правого желудочка и диаметр кардиомиоцита правого желудочка. Выявлена отрицательная корреляционная связь между размерами толщины правого желудочка и окружностью сердца.

В целом, комплекс выявленных корреляционных связей в контрольной группе подтверждает анатомическую норму размеров сердца и их зависимость между собой и возрастом умерших.

В группе с ИБС возрастает количество отрицательных корреляционных связей за счет появления возрастающих стромальных показателей: липоматоза и фиброза стромы, склеротических процессов в артериях и уменьшения паренхиматозного индекса. Если показатель стромы в контрольной группе (насильственная смерть) не обнаружен в корреляционных связях, то в группе с ИБС он выходит на первое место. Так появляется отрицательная корреляционная связь между липоматозом  и стромой, между стромой и паренхимой. Появление положительной связи между толщиной левого и правого желудочками сердца подтверждает теорию о компенсаторной гипертрофии левого желудочка и соответственно  - гипотрофии правого желудочка у больных с ИБС. Соответственно, гипертрофия кардиомиоцитов левого желудочка сопровождается гипертрофией ядер кардиомиоцитов левого желудочка. В ходе исследования выявлена положительная корреляционная связь между диаметром коронарной артерии и стромой, т.е. чем больше диаметр эпикардиальной коронарной артерии, тем менее выражено развитие стромы и наоборот.

У группы с ХА выявлено восемь положительных и четыре отрицательные связи. Среди них особенно демонстративными по количеству связей являются толщина правого желудочка, правого предсердия, левого желудочка, а так же диаметры кардиомиоцитов и их ядер в данных отделах сердца.

Среди выявленных закономерностей не обнаруживается зависимости размеров левого желудочка от веса сердца, четко прослеженная в контрольной группе (насильственная смерть).  В группе с ХА выявляется положительная корреляционная связь между толщиной левого желудочка и окружностью сердца. Вес сердца не играет в данных связях значения, так как у больных и умерших от ХА развивается липоматоз сердечной мышцы, находящейся в прямой корреляционной связи со стажем приема алкоголя. Липоматоз не оказывает особого значения на вес сердца, в то же время, окружность сердца значительно увеличивается. Положительные корреляционные связи в данной группе обнаруживаются в парах между диаметрами ядер и диаметрами кардиомиоцитов правого желудочка и правого предсердия. Таким образом, можно утверждать, что у погибших от хронического алкоголизма страдает больше правая половина сердца. В то же время имеется положительная корреляционная связь между толщиной правого желудочка и левого желудочка, т.е. гипертрофия одних отделов сердца постепенно приводит к компенсаторной гипертрофии других отделов сердца.

Таким образом, по общей картине распределения положительных и отрицательных корреляционных связей морфометрических показателей сердца и его отделов можно сделать вывод, что при  хроническом алкоголизме вовлечены в патологический процесс  больше правые отделы сердца. Площадь липоматоза в миокарде находится  в прямой зависимости от стажа алкоголя.

 

Рис 1. Корреляционные связи при хроническом алкоголизме: здесь и далее 1 - возраст, 2 – диаметр кардиомиоцита левого желудочка, 3 - толщина левого желудочка, 4 – стромально-паринхиматозный индекс правого желудочка, 5 - площадь стромы правого желудочка, 6 - индекс отношения диаметра ядра к диаметру кардиомиоцита правого желудочка, 7 - диаметр ядра кардиомиоцита правого желудочка, 8 - степень сужения коронарной артерии, 9 - диаметр кардиомиоцита правого желудочка, 10 - окружность сердца, 11 - вес сердца, 12 - диаметр кардиомиоцита правого предсердия, 13 - толщина правого желудочка, 14 - площадь паренхимы правого желудочка,15 – диаметр ядра кардиомиоцита правого предсердия, 16 - площадь стромы правого желудочка,17 – диаметр ядра кардиомиоцита левого желудочка, 18 - диаметр ядра кардиомиоцита правого предсердия, 19 - площадь артериального русла правого желудочка, 20 - площадь липоматоза правого желудочка, 21 - площадь венозного русла правого желудочка.

Рис 1. Корреляционные связи при хроническом алкоголизме: здесь и далее 1 - возраст, 2 – диаметр кардиомиоцита левого желудочка, 3 - толщина левого желудочка, 4 – стромально-паринхиматозный индекс правого желудочка, 5 - площадь стромы правого желудочка, 6 - индекс отношения диаметра ядра к диаметру кардиомиоцита правого желудочка, 7 - диаметр ядра кардиомиоцита правого желудочка, 8 - степень сужения коронарной артерии, 9 - диаметр кардиомиоцита правого желудочка, 10 - окружность сердца, 11 - вес сердца, 12 - диаметр кардиомиоцита правого предсердия, 13 - толщина правого желудочка, 14 - площадь паренхимы правого желудочка,15 – диаметр ядра кардиомиоцита правого предсердия, 16 - площадь стромы правого желудочка,17 – диаметр ядра кардиомиоцита левого желудочка, 18 - диаметр ядра кардиомиоцита правого предсердия, 19 - площадь артериального русла правого желудочка, 20 - площадь липоматоза правого желудочка, 21 - площадь венозного русла правого желудочка.

 

Рис.2. Корреляционные связи при травме.

Рис.2. Корреляционные связи при травме.

 

Рис 3. Корреляционные связи при ИБС, возраст до 70 лет.

Рис 3. Корреляционные связи при ИБС, возраст до 70 лет.

 

Рис.4. Корреляционные связи при ИБС, возраст после 70 лет.

Рис.4. Корреляционные связи при ИБС, возраст после 70 лет.

 

Рис.5. Корреляционные связи площади липоматоза в правом желудочке у ХА: Отрицательные связи - →; положительные связи - ----→.

Рис.5. Корреляционные связи площади липоматоза в правом желудочке у ХА: Отрицательные связи - →; положительные связи - ----→.

Список использованных источников:

  1. Глобальное бремя болезней, Гарвардская школа Общественного Здоровья, 1996, с.158-162.
  2. Международная классификация болезней Х пересмотра. - http://www.ros-med.info/mkb/.
  3. Заславский Г.И., Попов В.Л. Острое отравление этиловым спиртом. - СПб: Юридический центр Прогресс, 2007, с.8-9.
  4. Гриненко А.Я., Афанасьев В.В. Хроническая алкогольная интоксикация. - СПб: Юридический центр Прогресс, 2007, с.12-14.
  5. Потребление алкоголя в России: влияние на здоровье и смертность// Серия «Аналитические отчеты и разработки», №31, 2010, с.8-10.