Роль воспаления в атерогенезе, развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также патогенезе сахарного диабета (СД) 2 типа отмечена многими авторами [1,2]. В ряде исследований было показано, что увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ) является независимым фактором риска осложнений ОИМ, сердечной недостаточности и кардиальной смерти в течение первого года после перенесенного ОИМ [3], а у пациентов с сопутствующим СД 2 типа ассоциируется с увеличением частоты смертельных исходов в послеоперационном периоде после транслюминальной ангиопластики [4].
Относительно новым направлением в интенсивной кардиологии является изучение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (омега-3-ПНЖК). Было установлено, что омега-3 ПНЖК наряду с гиполипидемическим эффектом оказывают гипокоагуляционное, антиагрегантное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [5,6]. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение особенностей воспалительной реакции у больных ОИМ с сопутствующим СД 2 типа в острый период и влияние высоких доз омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (4 г./сут) на основные маркеры воспаления.
Материалы и методы. В исследование было включено 93 больных (73 – мужчины и 20 – женщин), поступивших в стационар с диагнозом острый инфаркт миокарда в течение 48 часов от начала заболевания. Все пациенты при поступлении были разделены на 2 группы: пациенты первой группы (контрольной, n=40) получали стандартную терапию ОИМ, пациенты второй группы (основной, n=53) дополнительно с первых суток (при отсутствии противопоказаний) получали препарат омега-3-ПНЖК - Омакор (Abbot, США) в дозе 4 грамма в сутки. При поступлении, повторно на 3 и 7 сутки пребывания больного в стационаре измерялся количественный уровень С-реактивного белка крови (нормальное значение до 5 мг/л). Динамика изменений уровня СРБ изучалась как в целом по группе, так и сравнительно среди пациентов с наличием или отсутствием СД 2 типа. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы «Биостатистика v4.03» с использованием t-критерия Стьюдента и 95%–го доверительного интервала (95%ДИ - нижняя-верхняя границы значений) для количественных показателей. Значения отношения шансов (ОШ) и 95%ДИ рассчитывали с применением логистической регрессии. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при p<0,05.
Результаты. По основным клинико-демографическим показателям обе группы были сопоставимы. Средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп составил соответственно 56,6±1,75 (медиана -56 лет) и 56,3±1,0 (медиана – 57 лет). Среди пациентов 2-ой группы было достоверно больше мужчин - 88,7% против 65,0% (95%ДИ 1,45-12,3), р=0,01. По частоте ОИМ в зависимости от места локализации и наличия зубца Q группы статистически значимо не различались. Сахарный диабет 2 типа встречался примерно у одинакового числа пациентов в изучаемых группах - 21 (52,5%) и 26 (49,1%) соответственно. Случаи повторного ОИМ (ПИКС) наблюдались у 10(25,0%) и 9 (17,0%) больных 1-ой и 2-ой групп соответственно.
Исходно в обеих группах пациентов наблюдался повышенный уровень СРБ - 26,7±6,34 мг/л в первой группе и 32,6±6,93 мг/л (р>0,05). К третьим суткам терапии отмечалось недостоверное повышение уровня СРБ как в первой (30,6±7,31 мг/л, р=0,70), так и во второй группе (46,0±11,2 мг/л, р=0,30). Однако на 7 сутки терапии в обеих группах отмечалось закономерное снижение среднего уровня СРБ: в первой группе данные носили недостоверный характер - 23,2±6,86 мг/л (р=0,46), а во второй группе отмечалось значимое и достоверное снижение - 20,8±3,73 мг/л (р=0,009), хотя вышеуказанные цифры и не достигали уровня нормы (рис. 1).
Рис. 1. Динамика уровня СРБ в группах стандартной терапии и Омакора на фоне лечения, мг/л.
Среди пациентов с наличием сахарного диабета 2 типа наблюдалась такая же характерная картина динамики уровня СРБ, однако в первой группе к седьмым суткам отмечалось сохранение высокого уровня СРБ практически на прежнем уровне (рис. 2) - 34,7±15,2 мг/л исходно и 33,4±14,1 мг/л к седьмым суткам терапии, а во второй группе наблюдалось недостоверное снижение с 57,9±39,7 мг/л до 25,3±9,94 мг/л (р=0,33).
Рис. 2. Динамика СРБ у больных ОИМ с СД на фоне лечения, мг/л.
Напротив, среди пациентов, не страдающих сахарным диабетом 2 типа, наблюдалась характерная для всей группы в целом динамика уровня СРБ (рис. 3), с повышением до 33,0±7,83 мг/л в первой группе и до 42,4±9,02 мг/л во второй группе на третьи сутки терапии. К седьмым суткам госпитализации более достоверного снижения СРБ удалось достичь в группе пациентов, дополнительно принимавших 4 г./сут омега-3-ПНЖК – до 19,2 мг/л (р=0,01).
Рис. 3. Динамика СРБ у больных ОИМ без СД на фоне лечения, мг/л.
Обсуждение. В многочисленных зарубежных исследованиях было показано, что повышение уровня СРБ предсказывало исход у пациентов, перенесших ОИМ, что также ассоциировалось с тяжёлыми случаями госпитального (недостаточность ЛЖ и разрыв миокарда) и долгосрочного прогноза (аневризма левого желудочка, сердечная недостаточность и кардиальная смерть в течение 1-го года) [7-10].
В ряде исследований были обнаружены антиагрегантный и противовоспалительные эффекты омега-3-ПНЖК, что связано с подавлением продукции простаноидов, являющихся производными арахидоновой кислоты, а также подавлением синтеза провоспалительных цитокинов [11].
В нашем исследовании было установлено, что в первые сутки ОИМ отмечается значительное повышение уровня СРБ относительно нормы, что свидетельствовало о наличии неблагоприятного госпитального и долгосрочного прогноза [3,7,8].
К третьим суткам лечения в обеих группах больных отмечалось характерное, но недостоверное повышение уровня СРБ, что связано с пиком воспалительной активности и завершением формирования очага некроза в миокарде [12,13], в связи, с чем ни препараты базисной терапии ОИМ, ни высокие дозы омега-3-ПНЖК не оказывали положительного влияния на уровень СРБ.
Полученные нами данные сопоставимы с данными литературы, где описана 3-х фазность изменений уровня белков острой фазы, в том числе СРБ при ОИМ [12], с повышением в первой фазе [13], достигающим максимума к 5-му. В группе пациентов дополнительно принимавших препарат омега-3-ПНЖК в дозе 4 гр/сут к седьмым суткам терапии отмечалось более значимое снижение уровня СРБ относительно пиковых значений, что может свидетельствовать о наличии противовоспалительного эффекта. Среди пациентов без сопутствующего СД 2 типа наблюдалась такая же характерная динамика повышения среднего уровня СРБ к третьим суткам и достоверное снижение к седьмым, более выраженная в группе Омакора. Однако среди пациентов с СД 2 типа наблюдалась разнонаправленная динамика на фоне лечения – с возрастанием уровня СРБ к седьмым суткам в первой группе и снижением на 56,3% во второй группе.
Выводы
- Первые сутки острого инфаркта миокарда характеризуются наличием системного воспаления с пяти-шести кратным повышением относительно нормы уровня С-реактивного белка, пик активности наблюдается на 3 сутки.
- У больных с сахарным диабетом не выявлено большей воспалительной активности, чем у больных без сахарного диабета, по данным уровня СРБ крови в первые сутки заболевания.
- Омега-3-ПНЖК в высоких дозах (4 грамма/сут) продемонстрировали противовоспалительную эффективность в ранние сроки ОИМ по данным динамики уровня С-реактивного белка крови, в большей степени среди пациентов без СД 2 типа.