Актуальность. Распространенность артериальной гипертензии и ее вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность обуславливают постоянный интерес исследователей к данной проблеме. Артериальная гипертензия в сочетании с абдоминальным ожирением и другими компонентами метаболического синдрома приводит к значительному увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений [1,2]. Необходимость снижения артериального давления до целевых значений у пациентов с артериальной гипертензией сегодня не вызывает сомнений, т.к. опирается на огромную доказательную базу результатов проспективных клинических исследований, и реальным увеличением продолжительности жизни взрослого населения США и Западной Европы, по мере улучшения контроля артериальной гипертензии [5,6]. Но выбор лечения должен позволить достичь основной цели антигипертензивной терапии, снижение суммарного сердечно–сосудистого риска. В большинстве клинических ситуаций необходимо использовать комбинированную антигипертензивную терапию [1]. К преимуществам комбинированной терапии можно отнести усиление антигипертензивного эффекта, за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии, уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений. И конечно, комбинированная терапия позволяет быстрее достичь целевых уровней артериального давления. Это очень важно, не только для пациентов высокого риска, но и имеющих субклинические поражения органов-мишеней, долгое время не испытывающих дискомфорта от повышения артериального давления и не мотивированных к лечению. Одно из наиболее перспективных направлений современной комбинированной терапии – использование фиксированных комбинаций.
Материалы и методы: проведено обследование 20 больных (14 женщин и 6 мужчин) с артериальной гипертензией в сочетании с различными компонентами метаболического синдрома. Средний возраст больных 51,4±0,7 года, артериальная гипертензия 2-3 степени, 16 пациентов с артериальной гипертензией 2 степени и 4 пациента с артериальной гипертензией 3 степени, длительностью 9,4±1,2лет. У всех больных было выявлено абдоминальное ожирение (АО), индекс массы тела (ИТМ) составил 31,4±0,1кг/м2, объем талии (ОТ) у женщин 96,4±1,7, у мужчин 100,2±2,8 см. Всем больным проводилось исследование липидного профиля до и на фоне лечения. Нарушение липидного обмена отмечено у 18 человек. Пациентам проведено лечение престансом (престариум А 10 мг, амлодипина 5 мг (10+5)) 1 раз в день в течение 6 недель. Исходно и на фоне лечения исследовали уровень офисного артериального давления по Короткову и результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) на аппарате ABPM-04 фирмы Meditech (Венгрия). Артериальное давление измеряли каждые 15 мин во время бодрствования (с 7.00 до 22.00) и каждые 30 мин во время сна (с 22.00 до 7.00) с условием соблюдения пациентами обычного режима. Был выделен специальный период с 4.00 до 10.00 с кратностью измерения через 15 минут, для определения величины утреннего подъема. В дни проведения суточного мониторирования артериального давления пациентам было предложено вести дневник, в котором отмечались характер физической активности, качество сна, описание жалоб пациентов, время и кратность приема лекарственных препаратов. В суточном профиле артериального давления оценивали следующие показатели: средние значения систолического артериального давления за сутки (САДс), за день (САДап), за ночь (САДпп), средние значения диастолического артериального давления за сутки, день, ночь (соответственно САДд, ДАДап, ДАДпп); степень ночного снижения артериального давления (СНС), вариабельность артериального давления (ВР) как стандартное отклонение от соответствующих средних показателей артериального давления; "нагрузку давлением" оценивали по индексу времени (ИВ) гипертензии как процент величин артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью [3].
При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft inc. (США). Для количественных нормально распределенных признаков данные представлялись в виде числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (s). Сравнение групп проводилось с использованием критерия Стъюдента (t). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение р<0,05.
Результаты. Величина артериального давления является одним из важнейших факторов стратификации риска сердечно–сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией, а контроль уровня артериального давления может оказать благоприятное влияние на прогноз. Лечение престансом (10+5) сопровождалось снижением офисного систолического и диастолического артериального давления. Систолическое артериальное давление снизилось с 167±2,1 до146,2±1,6 мм рт.ст.(12,6%), диастолическое артериальное давление с 96,2±2,7 до 86,5±2,2 мм рт.ст. (10,1%) (p<0,05) Целевых значений артериального давления достигли 10(48%) больных.
Показатели суточного мониторирования артериального давления изменились следующим образом. Среднесуточное значение систолического артериального давления (САДс) в процессе лечения престансом уменьшилось на 11,4% от исходного, среднее значение систолического артериального давления за день (САДап) - на 9,7%, среднесуточное значение диастолического артериального давления (САДд)- на 8,2%, среднесуточное значение диастолического артериального давления за день (ДАДап) - на 11,6% (рис.1).
Рис.1. Динамика показателей среднесуточных значений артериального давления при суточном мониторировании артериального давления.
Известно, что повышенная вариабельность артериального давления является одним из негативных факторов, отражающих неблагоприятное течение артериальной гипертензии, т.к. с ней ассоциируется раннее поражение органов-мишеней (ПОМ), большая частота развития острых сердечно-сосудистых осложнений: инсульта, инфаркта миокарда [7]. При исследовании вариабельности артериального давления отмечено увеличение этого показателя у 12 (60%) больных, причем увеличенная вариабельность систолического артериального давления в активный период выявлена у 8 (40%) больных, а у 4 (20%) больных увеличенная вариабельность систолического артериального давления отмечалась во все периоды наблюдения. В процессе лечения престансом вариабельность систолического давления за день (ВРСАДап) и систолического давления за ночь (ВРСАДпп) достоверно не уменьшилась, но была отмечена положительная тенденция (рис.2).
Рис. 2. Динамика вариабельности систолического артериального давления на фоне антигипертензивной терапии.
Для больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением оказался типичным измененный суточный профиль артериального давления. У 9(45%) больных отмечена недостаточная степень ночного снижения артериального давления (нон-диппер), у 2 (10%)больных - стойкое повышение артериального давления в ночное время, по сравнению с дневным (найтпикер) и у 1(2%) больного избыточная степень снижения артериального давления в ночное время (овер-диппер). В процессе лечения суточный профиль артериального давления благоприятно изменился. Наибольшая динамика степени ночного снижения артериального давления наблюдалась у нон-дипперов и найтпикеров. Количество больных с недостаточным снижением артериального давления уменьшилось на 10%, найтпикеров уменьшилось на 10%.Увеличилось количество больных с достаточным снижением артериального давления в ночное время (диппер) на 20% (табл.1). Улучшение суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом ассоциируется с уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка, выраженностью микроальбуминурии и меньшей частотой развития цереброваскулярных осложнений по сравнению с пациентами с измененным суточным ритмом [4].
Таблица 1. Динамика суточного профиля артериального давления на фоне антигипертензивной терапии
Нагрузка систолическим артериальным давлением (САД) у людей с нормальным уровнем артериального давления увеличивается с возрастом, в то время как нагрузка диастолическим артериальным давлением (ДАД) не изменяется. Подобные результаты наблюдаются в равной степени у мужчин и женщин [10]. В многочисленных исследованиях доказано, что показатели нагрузки давлением являются важными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии. Показана более тесная корреляционная связь между индексом массы миокарда левого желудочка, диастолической функцией, размерами левого предсердия и показателями нагрузки давлением, чем со среднесуточными и клиническими значениями артериального давления [8,9]. «Нагрузка давлением» по индексу времени систолическим и диастолическим давлением в ходе лечения престансом(10+5)достоверно уменьшилась. Индекс времени систолического артериального давления (ИВ САД) до и после лечения составил 68,7±2,4 и 38,±2,9, индекс времени диастолического артериального давления (ИВ ДАД) 48,5±6,9 и 21,6±4,1(p<0,05) процентов времени наблюдения.
Величина утреннего подъема систолического (ВУП) уменьшилась на фоне терапии престансом на 12,3% с 57,2±5,1 до 50,7±7,1 мм рт. ст., но этот показатель не носил статистически достоверного значения.
Препарат не оказывал существенного влияния и на частоту сердечных сокращений (ЧСС). Так ЧСС за сутки исходно составила 72,5±1,6 уд/мин и на фоне лечения - 71,3±2,2 уд/мин.
Кроме того, необходимо отметить, что терапия престансом характеризовалась хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов у каждого из включенных в исследование пациентов.
Выводы
Таким образом, престанс (престариум А 10мг, амлодипин 5 мг) оказывает достаточный антигипертензивный эффект и не вызывает неблагоприятных метаболических изменений.
Престанс положительно влияет на измененный циркадный профиль АД, что выражается увеличением пациентов с достаточной степенью снижения АД в ночное время.
Пациентам, не достигшим целевых значений АД, представляется целесообразным применение престанса (10+10), содержащего престариум А 10 мг и амлодипин 10 мг.