Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ. По оценкам ВОЗ, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире [3].
Известно, что фактором риска (ФР) развития и прогрессирования атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности и нарушений мозгового кровообращения является артериальная гипертензия (АГ). Несомненно, что для достижения главной цели лечения пациентов с АГ требуется снижение артериального давления (АД) до целевого уровня. Признано, что непосредственное снижение АД, оказывает благоприятное влияние на прогноз, в частности, снижение диастолического АД (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. снижает риск инсульта на 42%, а риск сердечно-сосудистых событий – на 15%. Значение имеет как повышение ДАД, так и систолического АД (САД). Однако в последние годы получены доказательства того, что повышение САД связано с более высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, чем повышение ДАД. В исследовании MRFIT показано, что уровень смертности на 10 тыс. человек в год при повышении САД>160 мм рт. ст. и нормальном ДАД составляет 81, а уровень смертности при повышении ДАД>100 мм рт. ст. и нормальном САД только 21. В других исследованиях также доказано, что относительный риск смерти от ИБС у лиц с изолированной диастолической АГ составляет 1,2, а у лиц с изолированной систолической артериальной гипертензией – 1,8 [2]. Вопрос о вкладе САД и ДАД в смертность от ИБС и других ССЗ очень важный, так как ранее доминировала точка зрения о том, что основной целью лечения является снижение ДАД. Как известно, САД определяется величинами сердечного выброса, общего периферического сопротивления (ОПСС) и упруго-эластическими свойствами крупных сосудов (артериальной жесткостью) и возрастает, если увеличивается любой из этих показателей. Рост ДАД наблюдается с увеличением ОПСС, а с увеличением жесткости артерий – его снижение и повышение при этом пульсового АД (ПАД) [1]. В настоящее время известно, что увеличение ПАД ассоциировано с существенным ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Данные многих исследований показывают, что повышенное ПАД является даже более сильным предиктором исходов ССЗ, чем САД и ДАД. В связи с этим считается, что наиболее неблагоприятный прогноз имеет изолированная систолическая АГ, распространенность которой особенно велика в пожилом возрасте. Именно поэтому в настоящее время высокое ПАД у пожилых признано как ФР при определении сердечно-сосудистого риска [2].
В то же время появились данные о том, что центральное АД, как систолическое (ЦСАД), так и пульсовое (ЦПАД), повышающееся при увеличении жесткости крупных артерий, является лучшим предиктором сердечно-сосудистых событий, чем АД на плечевой артерии. Известно, что среднее АД практически не отличается в разных артериях, в то же время ЦСАД и ЦПАД могут значительно отличаться от САД и ПАД на плечевой артерии в зависимости от степени ремоделирования сосудистой стенки [2].
В нормальной артериальной системе после сокращения желудочка в систолу пульсовая волна направляется из места возникновения (аорта) в крупные средние, а затем мелкие сосуды с определенной скоростью. По пути прохождения волна встречается с разными препятствиями (например, бифуркации), вследствие чего возникают отраженные волны, направляющиеся к аорте. При достаточной эластичности крупных сосудов, прежде всего аорты, отраженная волна абсорбируется. Важно и то, что она возвращается в период диастолы. Основная функция отражённой волны – поддержание ДАД в аорте на уровне, необходимом для обеспечения коронарного кровотока. Итоговая амплитуда и форма пульсовой волны (ПВ) зависят от отражённой волны, скорости распространения ПВ (СРПВ), дистанции распространения, уровня отражения волны, длительности сердечного цикла [3].
В случае увеличения жесткости (снижении эластичности) аорты отраженная волна не абсорбируется в достаточной мере и, как правило, в связи с более высокой СРПВ возвращается в период систолы, что приводит к увеличению ЦСАД. Последствием усилившейся ригидности и повышения ЦСАД является изменение постнагрузки на левый желудочек и нарушение коронарной перфузии, что приводит к его гипертрофии, повышению потребности миокарда в кислороде. Таким образом, ЦСАД – наиболее чувствительный индикатор нагрузки на левый желудочек, зависит от структурно-функциональных изменений сосудистой стенки.
В ряде клинических исследований (ASCOT-BPLA, ASCOT-CAFE, REASON) установлено, что разные классы антигипертензивных препаратов и варианты их комбинаций различаются по воздействию на центральную гемодинамику [9].
Целью нашей работы было повышение эффективности контроля артериальной гипертонии у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) на основании оценки влияния антигипертензивных препаратов одной фармакологической группы на показатели центрального и периферического АД.
Материалы и методы. С помощью монитора артериального давления BPLab, оснащённого программой Vasotens, проведён офисный ангиологический скрининг больных в остром периоде ИМ в условиях палаты интенсивной терапии КБСМП г. Смоленска с декабря 2010 г. по сентябрь 2011 г.; первое измерение проводилось в 1 – 2 сутки госпитализации, контрольное – перед выпиской (20 – 21 сутки). Исследованы 80 мужчин в возрасте от 29 до 81 года (средний возраст 55,5±10,6 лет). У 46 человек (57,5%) диагностирован QMI, у 27 (33,8%) – QSMI, у 7 (8,7%) – nonQMI. По локализации зоны некроза в миокарде пациенты распределялись следующим образом: передний ИМ – 32 человека (40%), нижний, нижне-боковой ИМ – 44 (55%), высокий боковой ИМ – 2 (2,5%), другая локализация – 2 пациента (2,5%). Из исследования исключались больные с постоянной формой фибрилляции предсердий. Клиническая характеристика пациентов представлена на рис. 1 и в табл. 1.
Все больные получали стандартную терапию ИМ: антиагреганты (аспирин, клопидогрель), антикоагулянты (нефракционированные / низкомолекулярные гепарины), статины (аторвастатин), ингибиторы АПФ (зофеноприл / рамиприл), бета – адреноблокаторы (метопролол / бисопролол), нитраты. Пациентам, уложившимся в рамки терапевтического окна, при наличии показаний и отсутствии строгих противопоказаний, была проведена тромболитическая терапия (альтеплаза / стрептокиназа).
Ингибиторы АПФ с антигипертензивной целью получали 79 человек: зофеноприл (7,5 – 30 мг в сутки) – 66 пациентов (83,5%) и рамиприл (5 – 10 мг в сутки) – 13 (16,5%). В группе зофеноприла субмаксимальные дозы препарата (30/ 22,5 мг в сутки) получали 22 человека (33,3%), средние терапевтические и минимальные (15/ 7,5 мг в сутки) – 44 больных (66,7%).
Рис. 1. Распределение исследуемых пациентов по возрасту.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от наличия факторов кардиоваскулярного риска
Примечание: СД – сахарный диабет; НТУ – нарушение толерантности к углеводам.
В ходе работы сравнивалась эффективность антигипертензивной терапии на госпитальном этапе по уровню снижения различных показателей АД между группами больных, принимавших зофеноприл и рамиприл, а также в группе зофеноприла между пациентами, поучавшими разные дозы препарата. Обработка полученных результатов проводилась с использованием непараметрических методов статистики. Данные представлены в виде M±SD. Количественные признаки сравнивали, используя критерий Манна-Уитни и Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение. По данным ангиологического скрининга, в общей группе пациентов САД при поступлении составило 136±16 мм рт ст, ДАД – 86±13 мм рт ст, ПАД – 51±12 мм рт ст, ЦСАД – 130±16 мм рт ст, разница САД и ЦСАД – 7±3 мм рт ст. Обращает на себя внимание повышение таких показателей в группе больных ОИМ, как ПАД, ЦСАД, а также уменьшение разницы между САД и ЦСАД по сравнению с нормальными значениями. Полученные результаты убедительно продемонстрировали преобладание среди пациентов с ОИМ лиц с повышенными показателями ПАД и ЦСАД. Высокое ЦСАД у больных ОИМ ещё раз подтверждает тот факт, что центральное АД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений, чем АД, измеренное на плечевой артерии.
После 20-дневной терапии антигипертензивными препаратами наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение основных гемодинамических показателей: САД составило 117±9 мм рт ст, ДАД – 75±9 мм рт ст, ПАД – 42±7 мм рт ст, ЦСАД – 110±8,5 мм рт ст; разница между САД и ЦСАД оставалась сниженной – 7±2 мм рт ст. Динамика основных показателей АД на фоне 20-дневной терапии ингибиторами АПФ в исследуемых группах пациентов представлена в таблице 2. У пациентов, принимавших зофеноприл, наблюдалось снижение САД, ДАД, ПАД, ЦСАД (р<0,01), причём изменение САД и ЦСАД имело дозозависимый характер, в то время как у больных, принимавших рамиприл наблюдалось достоверное снижение лишь показателей САД, ПАД и ЦСАД. При межгрупповом сравнении зарегистрировано, что у пациентов, принимавших зофеноприл, на фоне терапии достоверно больше (р<0,01) снижались САД и ЦСАД, чем в группе рамиприла.
По данным ангиоскрининга, при поступлении повышенное САД (>140 мм рт. ст.) регистрировалось у 33 (41,8%) человек, из них в группе зофеноприла у 27 (40,9%) и у 6 пациентов (46,2%) в группе рамиприла. Повышенное ДАД (>90 мм рт. ст.) наблюдалось у 28 (35,4%) больных: у каждого третьего (22-33,3%) перед началом терапии зофеноприлом и у половины (6-46,2%) – рамиприлом. Больше чем у половины пациентов (42-53,2%) при поступлении отмечено повышенное ПАД (>50 мм рт. ст.), в том числе в группе зофеноприла у 35 (53,0%), рамиприла – 7 (53,8%) человек. У большинства (53-67,1%) больных при поступлении зарегистрировано повышенное ЦСАД, в том числе у 2/3 (45-68,2%) пациентов перед началом приёма зофеноприла и больше чем у половины (8-61,5%) – рамиприла.
Таблица 2. Изменение исследуемых гемодинамических показателей на фоне антигипертензивной терапии
Примечания: Пост – при поступлении; вып – при выписке; M±SD – среднее + среднеквадратическое отклонение, * - p<0,05; ** - p<0,05 при сравнении между группами.
Выявляя пациентов с повышенным ЦСАД, руководствовались нормативными показателями в соответствии с возрастом больных (табл. 3). Данные возрастные показатели определены в ходе исследования на кафедры терапии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии [6], не являются общепринятыми.
Таблица 3. Показатели ЦСАД у практически здоровых лиц
После 20 дней стационарного лечения с применением ингибиторов АПФ при офисном ангиоскрининге ни у одного больного перед выпиской не было зарегистрировано повышенного САД. Повышенное ДАД было выявлено у 4 (5,1%) пациентов: у 1 (1,5%) в группе, принимавшей зофеноприл, и у каждого четвёртого (3-23,1%) в группе рамиприла. Среди больных, принимавших зофеноприл, повышенное ПАД сохранялось у 9 (13,6%) и у 1 (7,8%) пациента, получавшего в стационаре рамиприл, - всего у 10 (12,7%) исследуемых больных. Нормализовать показатели ЦСАД не удалось у 12 (15,2%) человек: у 8 (12,1%) в группе зофеноприла и у 5 (38,5%) в группе рамиприла. Анализ полученных данных графически представлен на рис. 2.
Проводимая в стационаре антигипертензивная терапия в целом положительно влияет на показатели центрального и периферического АД. Однако при сравнении результатов офисного ангиоскрининга при поступлении и перед выпиской в группах больных, получавших в стационаре разные ингибиторы АПФ, выявлены отличия. Так, зофеноприл в большей степени, чем рамиприл, снижал показатели САД и ЦСАД. Данное преимущество зофеноприла при ОИМ может объяснятся особенностями его строения и фармакодинамики. Зофеноприл, в структуре которого имеются две сульфгидрильные группы, выделяется среди других ингибиторов АПФ уникальными антиоксидантными свойствами: нейтрализуя свободные радикалы кислорода и супероксид-анион, инактивирующие оксид азота, зофеноприл потенцирует сосудорасширяющее действие последнего, причём как эндогенного, высвобождаемого из эндотелия, так и экзогенного, который высвобождается из нитратов [4]. Поскольку эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся в частности пониженным высвобождением оксида азота, является одним из звеньев патогенеза АГ и атеросклероза, можно предположить, что зофеноприл, обладающий вазопротективными свойствами, является препаратом выбора для лечения ССЗ атеросклеротического генеза [5, 7, 8]. Тот факт, что большинство больных ОИМ получают в стационаре нитраты, а зофеноприл потенцирует и эндотелий не зависимую вазодилатацию, объясняет, почему в проводимом исследовании зофеноприл в большей степени, чем рамиприл, снижал показатели АД.
Рис. 2. Изменение количества лиц с повышенным уровнем показателей периферического и центрального АД при поступлении и при выписке в исследуемых группах больных: * - р<0, 05 при сравнении внутри группы, ** - р<0,05 при сравнении между группами.
Выводы. Таким образом, у больных ОИМ отмечаются преимущественно повышенные цифры АД, особенно ЦСАД. У данной категории пациентов в качестве препарата выбора среди антигипертензивных предпочтительнее использование зофеноприла. Полученные результаты позволяют обосновать применение офисного ангиоскрининга при ОИМ не только в качестве исследовательского инструмента, но и критерия оценки эффективности проводимой терапии.