Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в XXI веке остаются основной причиной смертности во всем мире, по прогнозам ВОЗ [23], к 2030 г. около 23,6 миллионов человек умрут от заболеваний системы кровообращения, которые останутся единственными основными причинами смерти. Внедрение кардиохирургических методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) привело к достижению определенного консенсуса между хирургами и кардиологами по тактике ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Активное внедрение высокотехнологичных вмешательств на коронарных сосудах – операций коронарного шунтирования (КШ) и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой со стентированием позволило в последние годы достичь определенных успехов в лечении ИБС и предупреждении ее тяжелых осложнений [14]. Особенно это актуально для пациентов с постинфарктным ремоделированием, являющимся ключевым моментом формирования ишемической кардиомиопатии с клиникой сердечной недостаточности [2]. Своевременное хирургическое лечение ИБС уже через 3 месяца приводит к достоверному улучшению систолической функции и уменьшению объемов левого желудочка [16]. С другой стороны, вторичная профилактика, несмотря на ее актуальность, остается не до конца реализованной в большинстве стран, что и было выявлено в ряде международных исследований (EUROASPIRE I-III) [13]. В России показатели смертности от ССЗ в 3,5 раза выше, чем в развитых странах Европы. Это обусловлено социально-экономическими потрясениями в нашей стране и отсутствием национальной программы по всеобъемлющей первичной и вторичной профилактике кардиопатологии [7]. Все это потребовало от правительства изменения подхода к профилактической медицине, сделав Государственную политику нашей страны в области профилактики ССЗ приоритетной задачей здравоохранения в текущем столетии [1]. Научной основой превентивной кардиологии считается концепция факторов риска (ФР) [9].
В начале XXI века уже не вызывает никакого сомнения, что депрессия и тревога являются важными факторами риска ИБС, наряду с высоким артериальным давлением, гиперхолестеринемией, оказывающими серьезное влияние на течение и прогноз заболевания [11, 14, 19, 20]. В 2001 г. в докладе Всемирной организации здравоохранения отмечено, что к 2020 г. ИБС и депрессия займут 1-е и 2-е места среди всех заболеваний по числу лет сокращенной полноценной жизни [17]. По данным исследования КОМПАС [8], депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) наблюдаются у 57%, а выраженное депрессивное состояние у - 33% больных ИБС. По результатам эпидемиологического исследования КООРДИНАТА, депрессия и тревога встречаются в 38% случаев, депрессия отягощает и осложняет клиническое течение сердечно-сосудистых заболеваний [10, 17]. Проводились исследования по оценке психологических расстройств при различных формах ИБС [4], в первые дни госпитализации у больных с инфарктом миокарда (ИМ) отмечаются наиболее выраженные проявления депрессии, чем у пациентов с другими вариантами данной патологии. Распространенность депрессивных расстройств при ИМ по данным различных авторов составляет 28-65% [3, 12, 15]. Операции на сердце – мощный дополнительный стрессогенный фактор, которые требуют как особенной психологической реабилитации, так и выявления больных с различным потенциалом восстановления [6]. После КШ частота встречаемости депрессивных расстройств сохраняется достаточно высокой - 30-60% [5], хотя отмечается снижение в сравнении с состоянием до операции [18]. Представляют интерес особенности влияния тревожно-депрессивных расстройств на различные формы ИБС.
Цель исследования. Оценить распространенность и особенности модифицируемых ФР и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с различными течением ИБС. Сравнить выраженность структурно-функциональных изменений миокарда при данных патологиях.
Материал и методы. Из 218 пациентов, занимавшихся в Школе здоровья для пациентов с ССЗ в кардиологическом отделении муниципальной больницы и дневном отделении городской поликлиники, в исследование были включены 149 пациентов, отвечающих поставленным целям и давшим информированное согласие. Возрастная категория от 40 до 70 лет включительно. Все пациенты были подразделены на три группы:
- 1-я группа - пациенты с ИБС без ИМ и КШ в анамнезе. Всего 87 человек, из них мужчин 14 (16,1%). Средний возраст пациентов - 59,23±6,31 лет; средний стаж ИБС 3,76±3,21 лет, АГ – 10,28±7,84 лет.
- 2-я группа - пациенты ранее перенесенным ИМ (более 8 месяцев). Всего 32 человека, из них мужчин - 18 (56,3%). Средний возраст 59,94±7,11 лет, средняя продолжительность ИБС – 6,00±5,01 лет, АГ – 11,58±10,67 лет.
- 3-я группа - больные ИБС, перенесшие ранее оперативное лечение (коронарное шунтирование) – 30 человек, мужчин – 18 (60%). У 15 (50%) был в анамнезе ИМ до проведения КШ. Средний возраст группы 60,80±6,54 лет; средняя продолжительность ИБС – 7,66±6,89 лет, АГ – 13,24±1,06 лет.
Все 3 группы были сопоставимы по возрасту. Представительство женщин преобладало в 1-й группе (83,9%), а мужчин во 2-й и 3-й, что соответствует более частой встречаемости ИМ и КШ в этой возрастной группе у мужчин. Более длительный стаж ИБС отмечен в 3-й группе, достоверность получена с данными 1-й группы (p=0,0039). Существенной разницы в продолжительности АГ между группами нет.
Включенные в наблюдение обследованы на наличие факторов риска ССЗ: курение, наличие АГ, оценка индекса массы тела (ИМТ), расчитанного по формуле: вес(кг)/рост(м²), общий холестерин (О-ХС), глюкоза крови. Взятие крови для лабораторных анализов проводилось из локтевой вены утром натощак. Эхокардиографическое исследование в одномерном режиме методом Teicholz оценивало объемные и линейные размеры камер сердца (просвет основания аорты, конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем (КДО). Двухмерная эхокардиографическая оценка фракции выброса (ФВ) по методу Simpson, отражала глобальную сократимость миокарда левого желудочка. Психологический статус изучали, применяя госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии (HADS-A,D), где отсутствие тревоги и депрессии - при наборе 0-7 баллов, субклинические проявления – 8-10 баллов, клинически выраженные - с ≥11 баллов [22]; Миннесотский опросник качества жизни (MLHFO) больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), считается наиболее приемлемым в клинической практике, обладающий хорошей валидностью [21]. Дополнительно проведен тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). Обследование проводилось перед выпиской пациентов из стационара.
Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью компьютерного пакета Statistica 6,2. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как M±∂. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. При p<0,05 различия считались статистически значимыми.
Результаты и обсуждение. Широкая распространенность большинства модифицируемых ФР, представленная у пациентов всех трех групп, свидетельствует о неиспользуемой в полной мере вторичной профилактики (табл.1). АГ остается самой распространенной коморбидной патологией при ИБС, только у трех пациентов 3-й группы не было в анамнезе АГ. Во всех трех группах на 2-м месте по частоте встречаемости из ФР следует повышенный ИМТ, причем в 1-й и 3-й группах превалирует ожирение, а во 2-й – повышенное питание. Повышенный ИМТ, по-видимому, связан в 1-й группе с преобладанием здесь женщин, которые более склонны с возрастом к ожирению. В 3-й группе часто встречаемое ожирение мы склонны отнести к ограничению физической активности после оперативного лечения. Высокий уровень О-ХС крови у пациентов с различным течением ИБС традиционно связан с низкой приверженностью к антиатеросклеротической терапии. Особенно настораживает такая ситуация у пациентов 3-й группы (70%), когда пациенты после оперативного лечения ИБС стремятся снизить количество применяемых препаратов преимущественно за счет статинов. Более благополучное состояние наблюдается во 2-й группе, что свидетельствует о частом применении антиатеросклеротических препаратов пациентами после перенесенного ИМ. Превышение целевого показателя глюкозы занимает четвертое место во всех группах наблюдения, несколько реже встречаясь во 2-й группе. Хотя курение в нашем исследовании оказалось на последнем месте среди модифицируемых ФР, но следует обратить внимание, что даже перенесенный ИМ и КШ не привели к полному отказу от курения во 2-й и 3-й группах, хотя число курильщиков невелико, все мужчины. Особую настороженность по курению вызывает 1-я группа, где курили 8 человек, из них 7 пациентов, т.е. 53,8% всех мужчин.
Таблица 1. Распространенность модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска у пациентов
При оценке психологического статуса пациентов в обследуемых группах выявлены различные проявления ТДР (табл. 2). Опросник MLHFO показал, что пациенты всех трех групп отметели удовлетворительное качество жизни (КЖ). Несколько выше оценила свое КЖ 3-я группа. Выраженность среднего значения тревоги в 1-й и 2-й группах оказалась в субклинической зоне, а у пациентов 3-й группы проявления тревоги отсутствовали, причем среднее значение показателя было достоверно ниже, чем в обеих предшествующих группах (р=0,0000 и р=0,013 соответственно). У пациентов 1-й и 2-й групп проявления субклинической тревоги можно связать с негативными перспективными изменениями жизни в будущем в связи с настоящим состоянием здоровья, что вызывало состояние психологического дискомфорта и повышению тревожности. Пациенты после оперативного лечения психологически уже пережили период «самого страшного», по их мнению, этапа, результатом чего является снижение клинических проявлений тревоги. Во всех трех группах средний уровень депрессии оказался ниже клинического значения, наименьший показатель был вновь в группе после КШ, хотя достоверных различий не получено. Более высокий уровень депрессии в 1-й и 2-й группах мы также предполагаем связать с представлением пациентов о предстоящем изменении образа жизни, вероятным ограничением социального функционирования и вытекающим отсюда некоторым снижением оценки собственных возможностей. Подобные изменения в первые дни госпитализации в своем исследовании выявил А.А. Великанов [3].
Таблица 2. Характеристика психологического состояния обследованных пациентов различных форм ИБС
Примечание: *р=0,0000, ** р =0,013.
Эхокардиографические показатели, оценивающие функциональное состояние миокарда, во всех трех обследуемых группах выявили изменения, характеризующие объемную перестройку сердца при ИБС и АГ (табл. 3): расширение просвета основания аорты, практически максимально допустимые в норме значения толщины МЖП, ЗС ЛЖ, размеры КСР и КДР. Мультифакториальный процесс ремоделирования левого желудочка наиболее был выражен у пациентов 2-й группы, где объемные показатели (КСО, КДО) и глобальная сократимость (ФВ) имели худшие значения, достоверно отличаясь от этих значений в 1-й и 3-й группах. Достоверно меньший размер КДО в группе после КШ, в сравнении с пациентами, перенесшими ранее ИМ, можно отнести к одному из ожидаемых результатов оперативного лечения ИБС [16], так как КДО считается более мощным предиктором выживаемости больных после ИМ, в сравнении с ФВ [2]. Полученная достоверная разница в показателях ФВ между 1-й и 3-й группах мы связываем с большим количеством пациентов (50%) в группе КШ, перенесших ранее инфаркт миокарда.
Таблица 3. Эхокардиографические показатели функционального состояния миокарда
Морфофункциональные изменения в миокарде ЛЖ, выявленные при проведении эхокардиографического исследования нашли подтверждение пройденной дистанции ТШХ, проведенной перед выпиской из стационара. Существенной разницы между тремя группами не получено: в 1-й группе – 440,16±86,19м, что соответствует I функциональному классу ХСН по классификации NYHA; в двух других группах - II функциональному классу ХСН: во 2-й – 401,22±102,87м и в 3-й – 422,38±101,99м. Оперативное лечение позволило улучшить функциональное состояние миокарда и, следовательно, уменьшить проявления сердечной недостаточности.
Заключение. Факторы кардиоваскулярного риска широко представлены у пациентов с различным течением ИБС, особенно усиленного внимания требуют вопросы контроля применения антиатеросклеротической терапии. ТДР менее выражены у пациентов после оперативного лечения ИБС. Распространенность тревожности в 1-й и 2-й группах свидетельствуют о необходимости использования психологического консультирования при ведении кардиологических пациентов. Наиболее выраженная структурно-функциональная перестройка миокарда левого желудочка в группе перенесенным ранее ИМ привели к снижению переносимости физической нагрузки этими пациентами, продемонстрированной в ТШХ.