Введение
По данным ряда авторов у каждого четвертого жителя планеты диагностирован синдром инсулинорезистентности [5, 1]. Одной из причин такого роста является распространенность ожирения. С клинической точки зрения наличие ожирения опасно резким ростом выраженности составляющих синдрома инсулинорезистентности. В частности выявлена статистически значимая связь между ожирением, инсулинорезистентностью (ИР) и факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – артериальной гипертензией, дислипидемией, развитием нарушений углеводного обмена.
Простейшим способом оценки степени ожирения являются вес и индекс массы тела. Помимо этого большое внимание уделяется распределению жировой ткани. До недавнего времени оценку распределения жировой ткани проводили с помощью измерения антропометрических показателей (окружность талии, отношении окружности талии к окружности бедер, толщина кожной складки). Внедрение современных методик визуализации - КТ и МРТ - позволило более точно определить топографию и количество висцеральной жировой ткани.
Висцеральная жировая ткань – это комплексное понятие, объединяющее жировую ткань, расположенную вокруг различных органов. Наиболее изучаемой и часто отождествляемой с термином «висцеральная» является абдоминальная жировая ткань. Одним из наиболее простых коррелирующих с данными, полученными при проведении КТ органов брюшной полости, методом определения выраженности абдоминальной жировой ткани является измерение объема талии и сопоставление его с пороговыми значениями.
Взаимосвязь между инсулинорезистентностью и абдоминальным ожирением подробно изучена. Также показано влияние этих показателей на формирование атеросклеротического поражения сосудов. В последнее время в научной среде активно обсуждается внеабдоминальная локализация жировой ткани. В силу топографических особенностей и предполагаемых механизмов локального воздействия на формирование атеросклеротического поражения коронарных сосудов, наиболее интересной для изучения представляется перикардиальная жировая ткань.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния перикардиальной жировой ткани на формирование атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с различной чувствительностью к инсулину.
Материал и методы
В исследуемую группу было включено 50 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, с диагностированной раннее ишемической болезнью сердца или с подозрением на атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Информация о пациенте, данных лабораторных и инструментальных исследований была получена из архива электронных медицинских карт пациентов клиники «Медицина». Критерием исключения являлись проведенные ранее открытые оперативные вмешательства на сердце и коронарных сосудах.
При оценке антропометрических показателей производился расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле (ИМТ= вес/рост (кг/м2)). Объем абдоминальной жировой ткани оценивался по косвенному критерию – окружности талии (ОТ). Критическое значение окружности талии для диагностики абдоминального ожирения по критериям EGIR у мужчин составляет 94 см [7].
Для изучения углеводного обмена определяли уровень глюкозы и иммунореактивного инсулина натощак, для оценки инсулинорезистентности применяли модель оценки гомеостаза (Homeostasis Model Asessment) – HOMA-IR, которая вычислялась по формуле (HOMA-IR = (глюкоза х инсулин)/22,5).
Оценка показателей липидного обмена проводилась путем измерения в плазме венозной крови уровней общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Расчет ХС ЛПНП происходила по формуле Фридвальда (ХС ЛПНП = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2).
В качестве одной из оценок начальных признаков атеросклероза использовалась максимальная толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) которая измерялась при стандартном ультразвуковом исследовании сосудов головного мозга.
Всем пациентам была проведена мультиспиральная КТ-коронароангиография (МСКТ КАГ). Подсчет объема перикардиального жира (ПЖ) проходил после выполнения стандартного анализа протоколов КТ-коронароангиографии с использованием модуля Volume, находящегося в программном пакете стандартной рабочей станции Siemens. По данным ряда авторов, объем перикардиального жира определяется от начала бифуркации легочного ствола до самого нижнего среза, где еще прослеживается содержимое перикарда [3, 4].
На вышеуказанных уровнях КТ-срезов последовательно выделялась область перикарда, и, используя модуль Volume, определялся объем жировой ткани по заданным рентгенологическим критериям. В качестве пороговых значений показателей плотности перикардиального жира использовались общепринятые интервалы от -190 до -30 единиц Хаунсфилда (HU).
Количественные показатели были представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего. При сравнении, результаты считались достоверными при значении р<0,05.
Рис. 1. Пример посрезового определения объема перикардиальной жировой ткани.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст обследованных пациентов составил 51,76±0,83 лет. ИМТ в среднем по группе имел значение 28,2±0,59 кг/м2. Средний показатель объема талии составил 97,5±0,93 см.
Среди изучаемой группы нормальную массу тела по классификации ВОЗ имели 20%. Повышенная масса тела отмечалась у 54%. Ожирение I степени диагностировано у 20% участников, II и III степени - у 4% и 2% соответственно. Распространенность абдоминального ожирения, диагностированного по критериям EGIR, составляла: при нормальной массе тела – 40%, при избыточной массе тела – 52%, при ожирении I степени – 80%, при ожирении II и III степенях – 100%. Частота встречаемости абдоминального ожирения суммарно составила 58%.
При оценке средних показателей липидного профиля в исследуемой группе получены следующие результаты - ОХ - 5,43±0,14 ммоль/л; ХС ЛПВП – 1,19±0,04 ммоль/л; ХС ЛПНП - 3,39±0,15; ТГ - 1,75±0,17 ммоль/л.
В качестве критерия ИР был использован 50-й процентиль распределения HOMA-IR, в изучаемой группе он составил 2,57. В соответствии с этим критерием инсулинорезистентность диагностирована у 50% пациентов в изучаемой группе.
При измерении ТИМ средняя толщина комплекса в общей группе составила 1,1±0,03 мм.
Усредненный объем перикардиального жира у обследованных пациентов составил 167,56±7,12 см3.
Рис. 2. Примеры распределения перикардиальной жировой ткани.
Во всей группе атеросклеротическое поражение коронарных артерий по данным МСКТ коронарографии имели 64% (32 человека), у 59% выявлены признаки атеросклеротического поражение двух и более коронарных сосудов.
В результате исследования было выявлено, что группа ИР-пациентов достоверно не отличалась от группы с сохраненной чувствительностью к инсулину по возрасту (51,6±1,2 и 51,9±1,2, р>0,05), уровню ОХ (5,42±0,19 и 5,44±0,23, р>0,05), уровню ХС ЛПВП (1,16±0,05 и 1,22±0,07, р>0,05), содержанию ХС ЛПНП (3,46±0,23 и 3,32±0,21, р>0,05), концентрации ТГ (1,84±0,18 и 1,65±0,28, р>0,05). Однако ИР пациенты имели более высокий ИМТ (29,7±0,9 и 26,6±0,63, р=0,008), больший объем талии (100,2±1,3 и 94,9±1,1, р=0,004) и перикардиального жира (192,6±9,8 и 142,5±7,7, р=0,001). Достоверной также оказалось изменение ТИМ (1,19±0,03 и 1,04±0,04, р=0,005).
При изучении корреляционной зависимости окружности талии с изучаемыми параметрами наиболее сильная взаимосвязь была выявлена с толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии (r =0,67, р=0,01); средняя сила корреляции - с индексом HOMA-IR (r=0,52, р=0,01) и ИМТ (r=0,52, р=0,01). Не было получено достоверной корреляции с уровнями ОХ (r=0,12,р>0,05) и ТГ (r=0,04,р>0,05), а также с частотой мультифокального (r=0,1,р>0,05) и единичного (r=0,27,р>0,05) атеросклеротического поражения сосудов.
При оценке корреляционной взаимосвязи ПЖ с основными показателями углеводного и липидного обмена выявлена слабая корреляция с уровнем ТГ(r=0,32,р=0,026), выраженная корреляционная связь ПЖ с индексом HOMA-IR (r =0,51, р=0,01) и ИМТ (r=0,57, р=0,01). Наиболее сильная корреляция была выявлена между объемом ПЖ и частотой встречаемости мультифокального атеросклероза коронарных артерий (r=0,6, р=0,01). Не удалось получить достоверной связи между выраженностью ПЖ, уровнем ОХ (r =-0,01, р>0,05), толщиной КИМ (r=0,15, р>0,05) и одиночным поражением коронарного сосуда (r=-0,1, р>0,05).
Полученные в нашем исследовании данные подтверждают наличие связи между ИР и выраженностью абдоминального ожирения. Выявлена взаимосвязь между ОТ, выступающим в роли критерия абдоминального ожирения, и объемом перикардиальной жировой ткани. Представленные в литературе данные позволяют ассоциировать перикардиальную жировую ткань с факторами риска атеросклеротического поражения сосудов и, как следствие этого, развития сердечно-сосудистых заболеваний. Жировая ткань, расположенная в перикардиальной области, имеет ряд особенностей в большей степени, чем абдоминальная жировая ткань повышающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Среди них значительную роль играют свободные жирные кислоты, провоспалительные цитокины (фактор некроза опухолей-α, интерлейкин-1, интерлейкин-6, адипонектин). В качестве дополнительно негативного фактора выступает сниженная утилизация глюкозы (особенно на фоне ИР) и слабая оксидативная емкость [6]. Многие исследователи полагают, что перикардиальный жир в связи с меньшим своим объемом оказывает меньший системный эффект. Но в связи с большей продукцией цитокинов и благодаря особому анатомическому расположению (в непосредственной близости от коронарных сосудов) оказывает намного более выраженный негативный местный, паракринный эффект [2]. Данное мнение нашло подтверждение в нашем исследовании. Была выявлена достоверная корреляция между объемом перикардиальной жировой ткани и частотой мультифокального атеросклероза коронарных артерий. Напротив, абдоминальная жировая ткань сильнее коррелировала с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий, что косвенно подтверждает различность действия различных видов висцеральной жировой ткани.
Заключение
Таким образом, результаты проведенной работы показали различия в топике атеросклеротического поражения сосудов при различной локализации висцеральной жировой ткани. Выявлена взаимосвязь выраженности перикардиального жира с развитием мультифокального поражения коронарного русла. Полученные результаты позволяют утверждать, что определение характера распределения жировой ткани в организме является важным для комплексной оценки метаболического статуса пациента. Исследование объема перикардиальной жировой ткани позволяет выявить дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, что дает нам возможность рекомендовать внедрение определения объема перикардиальной жировой ткани в дополнение к существующему стандартному протоколу анализа МСКТ-коронароангиографических исследований.