Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи финальной стадией большинства болезней сердечно-сосудистой системы, является серьезной проблемой для здравоохранения из-за высокой частоты распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Наряду с ХСН, по мнению международных экспертов, одним из наиболее инвалидизирующих заболеваний, является депрессия [1, 5], на долю которой приходится 6% ущерба от всех болезней. При этом депрессия трудно диагностируется в связи с тем, что её симптомы: усталость, утомляемость, апатия – являются весьма распространёнными в популяции, что затрудняет адекватное лечение [2, 8, 9]. ХСН и депрессия имеют несколько общих патофизиологических механизмов: ассоциируются с активацией симпатической нервной системы, гиперкоагуляцией, повышением выработки провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины (ИЛ) 1, 3, 6, TNF-α [1, 6, 7].
Высокая медико-социальная значимость проблемы ранней диагностики и адекватного лечения психической патологии, коморбидной ХСН, диктуют необходимость исследования у данной категории больных психосоматических соотношений, типов отношения к болезни, а также психопатологических проявлений и их взаимовлияний для оптимизации терапевтических мероприятий [4, 5].
Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости проведения изучения психосоматических соотношений у больных с ХСН для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) при данном заболевании.
Цель исследования: изучение психосоматических соотношений и разработка подходов к их коррекции для повышения эффективности лечебных мероприятий у больных ХСН с тревожно-депрессивными расстройствами.
Материал и методы исследования. В исследование было включено 102 больных хронической сердечной недостаточностью I-IIА стадий, 2-3 функциональных классов (ФК) по NYHA в возрасте от 41 до 65 лет (средний возраст 56,3±2,7 года), из них 60 мужчин и 42 женщины (41,2%). Для сравнительной оценки качества жизни у больных с ХСН было обследовано 30 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной группой пациентов по возрасту (средний возраст 55,26±2,2 года) и половому составу (40% женщин).
Диагноз хронической сердечной недостаточности устанавливали в соответствии с Рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) [3].
В зависимости от степени тяжести ХСН больные распределились следующим образом: I стадия была выявлена у 29 человек (28,4%), IIА ст. – у 73 (71,6%). Заболевания сердечно-сосудистой системы, предшествовавшие развитию ХСН, были следующие: артериальная гипертензия – у 63 (61,8%) больных, перенесенный инфаркт миокарда – у 32 (31,4%), стабильная стенокардия напряжения – у 48 (47,1%). Стандартная медикаментозная терапия ХСН проводилась в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН [3].
Оценка клинико-инструментальных данных, результатов психологического тестирования и оценка качества жизни пациентов проводилась на этапе включения в исследование, на 15-е и 30-е сутки. Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН, согласно Рекомендациям ВНОК и ОССН [3], использовался тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Результаты оценки состояния по ШОКС (в баллах) и с помощью теста с 6-мин ходьбой соотносятся друг с другом следующим образом: I ФК ≤3 баллов; II ФК 4-6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК >9 баллов. Субъективную оценку пациентами одышки проводили с помощью модифицированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
В данной работе были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психопатологический метод включал в себя подробный анализ общих анамнестических данных (сведения о социальном статусе, жалобы на момент осмотра, их характеристика, наличие производственных вредностей, сопутствующих заболеваний, статус курения), особенностей течения болезни (дебют заболевания, его давность, частота госпитализаций), описание психопатологических симптомов и синдромов, их динамика в процессе лечения. Экспериментально-психологические методы предусматривали использование опросников. Изучение личностных характеристик проводилось с помощью Фрайбургского личностного опросника, типа отношения к болезни - с использованием Личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), определение выраженности депрессивных расстройств - по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона.
Качество жизни оценивалось с использованием опросника SF-36, русскоязычная версия которого валидизирована в Межнациональном Центре исследования качества жизни (г. Санкт-Петербург).
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью стандартных пакетов программ MS Office Ехсеl, STATISTICA ver. 6.0 с использованием параметрических и непараметрических критериев. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза отклонялась при сравнении групп при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее частыми проявлениями ХСН, встречавшимися практически у всех пациентов, были одышка и сердцебиение при нагрузке, утомляемость. У 30% пациентов отмечался ночной кашель, у 24% - приступы одышки по ночам. Средние значения выраженности основных клинических симптомов ХСН, измеренные с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в баллах, выглядят следующим образом. У больных с II ФК средний балл по ШОКС составил 5,1±1,6, с III ФК – 8,4±1,4. Анализ полученных с помощью Фрайбургского опросника данных показал, что для структуры личности больных с ХСН характерны такие черты, как невротичность, депрессивность, эмоциональная лабильность и сниженная общительность. Для большинства больных (54%) характерно наличие комбинации двух доминирующих типов отношения к болезни. Несколько реже (в 30% случаев) удалось выделить один доминирующий тип, и лишь у 16% обследованных оказалось невозможно однозначно определить преобладающие типы отношения к болезни. Среди смешанных типов отношения к болезни наиболее часто были диагностированы следующие: тревожно-неврастенический (13%), неврастенически-депрессивный (10%), паранойяльно-депрессивный (8%), эгоцентрически-ипохондрический (6%). В табл. 1 приведены значения показателей качества жизни у больных с ХСН в сравнении со здоровыми лицами.
Клинико-психологические тестирование показало, что у всех больных, страдающих ХСН, присутствовали проявления депрессии различной степени выраженности. Средний балл выраженности депрессивных расстройств в общей группе обследованных больных составил 11,36±2,24 балла, что соответствует среднему депрессивному эпизоду по шкале Гамильтона.
Таблица 1. Средние значения показателей качества жизни (в баллах) у пациентов с ХСН в сравнении со здоровыми лицами
Примечание: ** - p<0,01 по сравнению с группой больных.
Для более детального анализа аффективных нарушений у обследованной когорты больных предусматривалось проведение оценки выраженности каждого симптома согласно шкалам тревоги и депрессии Гамильтона. Выраженность проявлений тревоги в исследуемой группе больных с ХСН составила, в среднем, 17,6±3,2 баллов, что соответствует высокой её степени. Наиболее выраженными оказались такие симптомы, как ажитация, общие соматические симптомы, суточные колебания, соматическая тревога. Менее выраженными оказались следующие симптомы: заторможенность желудочно-кишечные соматические симптомы, суицидальные намерения, деперсонализация и дереализация, обсессивные и компульсивные симптомы.
С целью установления взаимозависимостей между личностными особенностями, выявленными в ходе исследования, характеристиками социального функционирования, уровнем выраженности аффективных расстройств, а также клинических данных, нами был проведен корреляционный и однофакторный дисперсионный анализ. Установлено, что уровень депрессивных расстройств у обследованных больных имел прямую зависимость от выраженности ХСН. Нарастание тяжести депрессивных расстройств при увеличении ФК ХСН можно объяснить более тяжелой симптоматикой, в частности, тяжело переживаемого дыхательного дискомфорта (одышки и удушья), нарастающего по мере прогрессирования заболевания. При стабильном состоянии системы кровообращения уровень тревожно-депрессивных расстройств был прямо пропорционален длительности заболевания. Наиболее высокие показатели выраженности тревоги и депрессии были получены у тех пациентов, которые продолжали курить и после появления симптомов ХСН.
Прямая корреляция была выявлена между частотой встречаемости ипохондрического, тревожного и депрессивного типов отношения к болезни с выраженностью таких личностных черт, как невротичность, депрессивность и эмоциональная лабильность, преобладание которых также было отмечено в обследованной группе пациентов с ХСН.
Повышенная эмоциональная лабильность пациентов негативно коррелировала с уровнем качества жизни, особенно с теми его аспектами, которые обусловлены ролевым эмоциональным функционированием. Кроме того, снижение потребности в общении было прямо пропорционально не только уровню социальной активности, но и показателям психического здоровья по шкале SF-36. Обратило на себя внимание, что в анализируемой когорте пациентов выявлен ряд корреляционных пар между длительностью заболевания и уровнем выраженности отклонений личностных показателей по шкале FPI, таких, как депрессивность, невротичность, агрессивность и снижением потребности в общении. Полученные данные свидетельствует о «заострении» личностных черт под влиянием патологического процесса, связанного с ХСН.
В табл. 2 отражены результаты анализа влияния социально-демографических, поведенческих, психологических показателей на выраженность одышки у больных с ХСН.
Таблица 2. Дисперсионный анализ влияния поведенческих, клинико-инструментальных и психологических показателей на выраженность одышки у больных ХСН
Установлено, что на выраженность одышки оказывали влияние не только клинико-инструментальные характеристики ХСН (фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), дистанция 6 мин ходьбы), но и личностные, поведенческие и психологические особенности пациентов: курение, ипохондрический тип отношения к болезни, расстройства сна, выраженность депрессии и тревоги. Психосоматические нарушения у больных с ХСН могут усугублять у них субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, что отражается на качестве жизни и частоте приёма и дозировке лекарственных препаратов.
Известно, что частота декомпенсаций кровообращения прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Обострения в течении ХСН приводят к более быстрому прогрессированию заболевания, что в совокупности с высокой частотой тревожно-депрессивных расстройств приводит к существенному снижению качества жизни больных.
Таким образом, при проведении корреляционного и однофакторного дисперсионного анализа было обнаружено наличие взаимозависимостей между показателями тревожно-депрессивных расстройств, клинико-инструментальных данных, типов отношения к болезни, личностных характеристик и качеством жизни пациентов. Полученные данные позволяют утверждать, что психические нарушения, имеющие место у больных с ХСН, усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности, тем самым, оказывая неблагоприятное влияние на течение и исход основного заболевания.
Выводы
- Для больных с ХСН характерны такие черты личности, как высокий уровень невротизации, признаки депрессивного реагирования в эмоциональном состоянии и поведении, а также снижение потребности в общении и значительные перепады эмоционального состояния. Среди свойственных больным с ХСН типов отношения к болезни преобладали тревожный и ипохондрический, затем - неврастенический и депрессивный, а наименее часто отмечены эгоцентрический и паранойяльный.
- Больные, страдающие ХСН, характеризуются низким уровнем качества жизни. Балльная оценка психического здоровья, жизненной активности и социального функционирования не достигают и половины от абсолютной нормы, показатели общего здоровья и физического функционирования составляют менее трети от нормальных значений, а уровни эмоционального и физического ролевого функционирования имеют минимальные значения.
- Выявлены основные факторы, влияющие на тяжесть ХСН: выраженность клинической симптоматики (одышка, быстрая утомляемость, частота декомпенсаций и госпитализаций), поведенческие особенности пациентов (курение), инструментальные данные (ФВ ЛЖ), социально-демографические (семейное положение), а также психосоматические факторы − тревожно-депрессивные расстройства.