Высокая распространенность депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [7-9]. Неблагоприятные последствия влияния депрессии взаимосвязаны как с патофизиологическими изменениями сердечно-сосудистой системы, так и со снижением приверженности пациентов к лечению и другими поведенческими реакциями [3-8,10-13]. Депрессии составляют более 25% визитов к врачам первичного звена, что особенно важно учитывать в амбулаторной практике терапевта для интегративного подхода к диагностике и лечению сочетанной патологии и оценки факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования: изучить распространенность депрессивных расстройств, психосоциальных и сердечно-сосудистых факторов риска, определить показания для назначения антидепрессантов в комплексной терапии больных ИБС.
Материал и методы. Проведено обследование 280 больных с верифицированным диагнозом ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения, функциональный класс II-III., из них 95 мужчин (33,9%) и 185 женщин (66,1%), находящихся на диспансерном учетеу врача терапевта и кардиолога. Средний возраст мужчин составил 55,82±6,40, женщин –58,73±4,86 года (p<0,001). Скрининговым инструментом для выявления у пациентов расстройств депрессивного спектра являлся опросник Center for Epidemiology Studies-Depression scale (CES-D). Кроме того, для количественной оценки выраженности и динамики депрессии использовался психометрический опросник (оценочная шкала) депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) [1].
Оценка психологического статуса больных ИБС проводилась по результатам сокращенного многофакторного опросника исследования личности (СМОЛ) на основе Миннесотского многопрофильного опросника личностных шкал [2] Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при p<0,05 и определялись с помощью критерия Стьюдента. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты. Суммарные показатели оценочных шкал уровня депрессии являлись основанием для подразделения больных на группы две группы наблюдения. По результатам опросника (CES-D) у 90 больных (32,1% случаев от общего числа пациентов) выявлены депрессивные расстройства, соответствующие высоким показателям оценочной шкалы депрессии от 19 до 28 баллов. Эти пациенты с ИБС составили основную группу наблюдения, обозначенную как «больные ИБС с симптомами депрессии по шкале CES-D». У 190 больных, обозначенных как «больныеИБС, не имеющие симптомов депрессии по шкале CES-D», средний баллне превышал 8,41±3,87. При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой шкале, которые указывали на наличие или отсутствие депрессивной симптоматики: 19 баллов и больше – легкая степень уровня депрессии, 26 и более баллов – выраженная степень уровня депрессии. Средний балл по шкале CES-D составил 21,48±2,20, что соответствует легкой степени уровня депрессии.
Следует отметить, что у больных с депрессией в 91,1% случаев ИБС ассоциировалась с артериальной гипертонией, в 18,9% – с сахарным диабетом типа 2. Тогда как, у пациентов, не имеющих депрессивной симптоматики, АГ диагностировалась в 63,2% (р=0,0002).У больных с депрессией в анамнезе документально подтвержденный инфаркт миокарда встречался в 47,8% случаев, при отсутствии депрессии – в 17,9% (р=0,0001).Стенокардия напряжения ФК III в 21,1%случаев диагностировалась у пациентов с высоким уровнем депрессии и в 11,6% случаев у больных без признаков таковой (р<0,0492).
Дислипидемия выявлена в 55,6% случаев у больных ИБС с депрессивными расстройствами, и в 52,1% у пациентов без ее проявлений (p=0,584). Однако при исследовании липидного обмена обнаружены различия в содержании показателей спектра липидов крови у больных ИБС с депрессий в сравнении с пациентами, у которых не выявлено депрессивной симптоматики, по уровню общего холестерина (ОХС) (5,76±0,81 ммоль/л против 5,38±0,61 ммоль/л; p=0,005), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) (3,72±0,87 ммоль/л против 3,34±0,68 ммоль/л; р=0,025), индексу атерогенности (ИА) (5,31 против 4,91; p=0,03). Не отмечено различий по содержанию липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (1,12±0,21ммоль/л в сравнении с 1,13±0,21 ммоль/л) и содержанию и триглицериды (ТГ) (2,0±0,65 ммоль/л в сравнении с 1,99±0,63 ммоль/л) (соответственно р=0,314; р=0,93).
В семейном положении больных ИБС с выявленными депрессивными расстройствами по сравнению с группой пациентов без депрессий отмечен значимо более высокий процент пациентов одиноко проживающих, не имеющих социальной поддержки 10% против 3,7% (p=0,035); низкий уровень материального дохода 64,4% против 23,7% (p=0,0001).
Предшествующие психотравмирующие событии жизни (психосоциальный стресс) перенесли56,7% пациентов (утрата или тяжелая болезнь близкого – 8,9%, бракоразводный процесс, развод – 3,3%, жертва обмана или ограбления – 2,2%, неблагополучие в семьях детей – 7,8%,травмы вследствие автокатастроф – 1,1%, смена постоянного места жительства – 2,2%.
В основную группу для дальнейшего изучения были включены 90 пациентов (31 мужчина и 59 женщин) с ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами. Средний возраст этих больных составил 57,33±4,75 года, средний возраст женщин 57,84±6,86 года, мужчин – 57,25±8,8 года, различий в зависимости от пола не обнаружено (p=0,152).
Продолжительность коронарного анамнеза у мужчин и у женщин не имела значимых различий и составила 5,5 и 5,8 года (р=0,0528). Стенокардия напряжения ФК II была диагностирована у 83,9% мужчин и у 76,3% женщин, тогда как ФК III у 16,1% мужчин и у 23,7% женщин.
Инфаркт миокарда в анамнезе у 15 мужчин (48,4%) и у 28 женщин (47,5%). Индекс массы тела (ИМТ) у мужчин составил 26,63±2,19, у женщин 27,86±2,58 (p=0,031). Табакокурение встречалось в 34,4% случаев, достигая 74,2% в группе мужчин (p<0,0001). По уровню образования: среднее образование имели 23,3%, среднее специальное 32,2%, высшее образование 44,4%.
Методом открытого рандомизированного исследования, наблюдаемые 90 больных ИБС с выявленными депрессивными расстройствами, были разделены на три клиническиеподгруппы в зависимости от выбора антидепрессантов. В схему комплексного лечения к основной терапии больным ИБС были дополнительно назначены антидепрессанты нового поколения, наиболее широко используемые в кардиологической практике. В Iподгруппе пациенты (30 чел.) получали антидепрессант тианептин (коаксил, «Сервье», Франция) в дозе 37,5 мг/сут. Во II подгруппе (30 чел.) использовался антидепрессант сертралин (стимулотон «Эгис», Венгрия) в дозе 50-100 мг/ сутки. Контрольную III подгруппу составили 30 больных, которым антидепрессант не назначался.
Оценка фармакотерапии антидепрессантами проводилась с помощью госпитальной шкалы депрессии Гамильтон (HDRS) в динамике через 6 месяцев. По данным исследования в I подгруппе исходный средний балл составил 17,06±0,71, тогда как через 24 недели – 8,8±0,42 (p<0,001). Во IIподгруппе средний балл до лечения составил 17,56±0,84, после лечения 9,1±0,41 (p<0,001). В III контрольной подгруппе пациентов, не принимающих антидепрессант, через 6 месяцев наблюдения средний балл уменьшился незначительно с 16,7±0,71 до 14,16±0,67 соответственно (p=0,42).
Также в динамике изучалось психологическое состояние больных. По результатам СМОЛ, представленный в Т-баллах, усредненный профиль личности пациентов ИБС с депрессией во всех трех подгруппах характеризовался повышением показателей по шкалам 1 (ипохондричности), 2 (депрессии), 3 (эмоциональной лабильности), 6 (ригидности), 7 (тревоги) и снижением по шкале 9 (оптимизма). На фоне антидепрессивной терапии наблюдалась положительная динамика в психологическом статусе больных, что проявлялось в достоверном снижении уровня депрессии, ипохондрической тревоги, улучшении социальной адаптации и повышении активности. Тогда как в контрольной группе за указанный период времени значимых различий показателей динамики теста СМОЛ не отмечено. Сравнительная оценка показателей качества жизни (КЖ) в динамике отражена в табл. 1.
Таблица 1. Динамика усредненных показателей качества жизни больных ИБС через 24 недели наблюдения на фоне использования антидепрессантов
Примечание: достигнутый уровень значимости в исследуемых группах при p<0,05
Изучение КЖ у больных ИБС в динамике показало, что в подгруппах I и II, получающих антидепрессанты тианептин (коаксил) и сертралин (стимулотон), наблюдалось достоверное повышение показателей по всем шкалам, за исключением показателя (BP), отражающего характер болевых ощущений у больных, получающих коаксил. Повышение уровня КЖ было выявлено по шкалам физического функционирования (PF), ролевых ограничений вследствие физических проблем (RP), восприятие общего состояния здоровья, энергичности/жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (RE), психического здоровья (MH). ВIII подгруппе (контрольной) наблюдалась обратная зависимость с достоверным снижением по шкалам, характеризующих психологический компонент здоровья: социальное функционирование (SF), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (RE) и психическое здоровье (MH).
У больных с хронической ИБС и депрессий снижение качества жизни во многом определялось наличием депрессивных расстройств. Использование современных антидепрессантов (коаксила и стимулотона) способствует значительно более быстрому восстановлению и повышению показателей КЖ в обеих подгруппах.
У больных III подгруппы, не принимавших антидепрессанты, улучшения качества жизни через 24 недели наблюдения существенно не происходило. Выявлено достоверное снижение по шкалам, характеризующих психологический компонент здоровья: социальное функционирование (SF), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (RE) и психическое здоровье (MH).
Качество жизни больных ИБС оценивалось с помощью Опросника SF-36 [12], включающего шкалы, отражающие различные аспекты КЖ: шкала «общее состояние здоровья» (General Health – GH), «физическое функционирование» (Physical Functioning – PF), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (Role-Physical Functioning – RP), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (Role-motional – RE), «интенсивность боли» (Bodilypain – BP), «социальное функционирование» (SocialFunctioning – SF), «жизненная активность» (Vitality – VT); «психическое здоровье» (Mental Health – MH); а также два объединенных показателя – «Физический компонент здоровья» (Физический компонент здоровья составляет суммарное число по таким шкалам, как «физическое функционирование», «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «интенсивность боли», «общее состояние здоровья». «Психологический компонент здоровья» представлен шкалами: «психическое здоровье», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «социальное функционирование» и «жизненная активность) и «Психологический компонент здоровья» [4]. Количественные показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 – представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по каждой шкале, таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
Отмеченная тенденция положительной динамики ряда показателей КЖ в контрольной группе, по-видимому, связана с общим улучшением состояния на фоне проводимой патогенетической и антиангинальной терапии. Суммарный показатель КЖ в III подгруппе через полгода наблюдения был ниже, чем у больных, которые получали антидепрессанты коаксил и стимулотон.
Издание методических рекомендаций «Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники» придало определенную легитимность новой для отечественной медицины работе по диагностике и терапии депрессии у пациентов первичной медицинской сети. Наиболее важным в правовых и этических отношениях явилось определение роли участкового врача как центральной фигуры в этом процессе, наделенной ответственностью и правом диагностики умеренно выраженных, неосложненных депрессии и назначения ограниченного перечня антидепрессантов [3].
Заключение. В условиях амбулаторного наблюдения выявлена высокая частота (32,1%) депрессивных расстройств у больных ИБС с высоким сердечно-сосудистым риском. Сравнительный анализ факторов сердечно-сосудистого риска, в свою очередь, свидетельствует о высокой частоте встречаемости и сочетаемости наиболее значимых ФР у больных ИБС с симптомами депрессии и низким КЖ, что указывает на необходимость совершенствования профилактической работы в первичном звене здравоохранения. Низкий уровень материального дохода, неблагоприятное семейное положение иотсутствие социальной поддержки со стороны окружающих, социальный статус больных, психосоциальные стрессорные факторы ухудшают течение ИБС. При разработке комплексных профилактических программ диспансеризации пациентов с ИБС необходимо оценивать суммарный риск кардиоваскулярных и психосоциальных ФР, снижение которых может улучшить прогноз и качество жизни данной категории больных.
Больные ИБС с депрессией представляют собой особую группу диспансерного наблюдения с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, чем пациенты без депрессии. Своевременное выявление депрессивных расстройств у больных ИБС, изучение психосоциальных факторов, наряду с известными факторами сердечно-сосудистого риска, являются важнейшими составляющими современных диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных программ для пациентов с коморбидной патологией в условиях поликлиники.