В последнее время, как в средствах массовой информации, литературе немедицинской тематики, так и в специализированных источниках, немало внимания уделяется проблемам здравоохранения, в частности смертности, среди достаточно молодого, работоспособного контингента.
Отдельной когортой в печальной статистике стоят заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых основная смертность безоговорочно принадлежит острому коронарному синдрому (ОКС) [4,6].
Определяющим фактором лечения больных с острым коронарным синдромом является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наивысшая летальность. Отдельно от различных нозологий входящих в понятие ОКС стоит – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ П ST), т.к. именно при этой патологии наблюдается окклюзия коронарной артерии, наибольшая летальность в первые часы и необходимость наиболее ранней, полной и высококвалифицированной медицинской помощи. ИМ П ST – грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства, еще в начале 60-х годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших.
В настоящий момент в крупных городах имеется возможность для проведения реперфузии миокарда, которые являются патогенетическими методами лечения, а значит способны воздействовать непосредственно на причину заболевания. К данным методам относятся: транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА), селективная тромболитическая терапия, системная тромболитическая терапия (СТЛТ) [9].
ТЛБА и селективная тромболитическая терапия являются эндоваскулярными методами и проводятся только в условиях специализированного кардиологического стационара, что практически осуществимо только, в условиях современных мегаполисов имеющих подобные кардиоцентры. В настоящее время СТЛТ проводится, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе, что является обоснованным с точки зрения уменьшения времени «звонок → игла с троболитиком», а в условиях отдаленных территорий Российской Федерации, при развитии у больного ИМ П ST, по существу остается единственным доступным способом реваскуляризации.
По современным алгоритмам оказания помощи пациента страдающим ОКС, СТЛТ может проводить врач скорой медицинской помощи, прошедший достаточную подготовку.
При проведении СТЛТ врач может столкнуться с рядом осложнений, которые могут ухудшить прогноз и течение ИМ П ST, увеличить сроки нахождения больного в стационаре и дальнейшей реабилитации, а значит, частота данных осложнений должна быть проанализирована и на основе анализа необходимо выработать рекомендации для врачей применяющих данный метод [7,8].
Цель работы. Провести сравнительный анализ частоты и тяжести осложнений СТЛТ в зависимости от этапа проведения.
Материал и методы. В исследование включено 111 мужчин в возрасте от 41 до 57 лет, с ИМ П ST. Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась СТЛТ. Из них 53-м больным тромболитическая терапия проводилась на догоспитальном этапе, они были включены в группу I, 58-ти больным, в условиях стационара они были включены в группу II. В обеих группах пациенты имели сопоставимые возрастные, клинические и морфологические показатели. Анализу подвергались СТЛТ проведенная в первые 6 часов от начала клинических проявлений ИМ П SТ Исследование было открытым, рандомизированным, в двух параллельных группах больных. Критериями исключения были: инфаркт миокарда в анамнезе, женский пол, наличие относительных и абсолютных противопоказаний к проведению СТЛТ. Всем пациентам СТЛТ проводилась препаратом Актилизе (Альтеплаза).
В дальнейшем оценивалась, частота осложнений. Всем больным проводилась терапия, согласно современным рекомендациям, по ведению больных, с ИМ П ST (Российское Кардиологическое Общество (РКО) – 2011, The American Heart Association (AHA), and the American College of Cardiology (ACC) АНА/АСС – 2007, European Society of Cardiology (ESC) – 2007 [1,3]).
Обсуждение результатов исследования. При проведении реваскуляризации миокарда при ИМ П SТ, вне зависимости от метода, ключевым моментом является время от начала болевого синдрома, до начала процедуры, тут, как говорят кардиологи «время, значит – миокард». Поэтому до начала сравнения частоты осложнений в группах, необходимо сопоставить и сравнить временные параметры.
Среднее время начала проведения СТЛТ в группе I – 3 часа 11 минут.
Среднее время начала проведения СТЛТ в группе II – 3 часа 33 минуты.
Учитывая возможный «временной зазор» при проведении СТЛТ, а по Международным рекомендациям и рекомендациям ВНОК при отсутствие противопоказаний СТЛТ можно проводить до 12 часов от появления клиники ИМ П ST, данные временные параметры в исследуемых группах являются сопоставивимыми и подлежащими дальнейшему анализу.
К осложнениям тромболитической терапии относят:
- нарушения ритма (желудочковую экстрасистолию (ЖЭ), ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР), желудочковую тахикардию, нарушения проводимости и др.);
- геморрагические осложнения (гематома в месте пункции вены, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагический инсульт и др.);
- аллергически реакции (гипотония, крапивница, ангионевротичекий отек, анафилаксия);
- реинфаркты.
Таблица 1. Осложнения при проведении СТЛТ в обеих исследуемых группах
В группе I нарушения ритма наблюдались у 32 (57.1%) человек: желудочковая экстрасистолия – 23 (41.1%); ускоренный идиовентрикулярный ритм - 9 (16.1%); геморрагические осложнения отмечались у 18 (32.1%) человек и проявились только в виде гематомы в месте пункции вены.
Аллергические реакции наблюдались у 5 (8.9%) пациентов и проявлялись в виде кратковременной гипотонии во время второго этапа СТЛТ, у 1 (1.8%) пациента развилась аллергическая крапивница, без тенденции к слиянию.
Реинфарктов за время наблюдения (30 дней) не наблюдалось.
Рис. 1 Частота осложнений СТЛТ при проведении на догоспитальном этапе.
В группе II нарушения ритма наблюдались у 28 (52.8%) человек: желудочковая экстрасистолия – 18 (33.9%); ускоренный идиовентрикулярный ритм -10 (18.9%); геморрагические осложнения отмечались у 23 (43.4%) человек и проявились только в виде гематомы в месте пункции вены.
Аллергические реакции наблюдались у 2 (3.8%) пациентов и проявлялись в виде кратковременной гипотонии.
Реинфарктов за время наблюдения также не наблюдалось.
Рис. 2 Частота осложнений СТЛТ при проведении на этапе стационара.
Результаты, полученные при сравнительном анализе данных в обеих группах сопоставимы и коррелируют друг с другом по всем статистическим показателям.
Выводы. В данном исследовании было наглядно показано, что при проведении СТЛТ этап проведения не оказывает существенного влияния на количество осложнений, соответственно введение «рутинного» тромболизиса при ИМ П ST на догоспитальном этапе является оправданным, но требует дальнейших исследований.
Основным критерием позволяющим рекомендовать массовое введение тромболитической терапии в практику бригад скорой помощи – экономический и здесь у СТЛТ есть ряд безусловных преимуществ:
- эффективность СТЛТ проведенной в первые 2 часа возникновения ИМ П ST выше, чем у ТЛБА [2];
- ввиду практической недоступности ТЛБА в большинстве регионов или отдаленности стационаров с данными возможностями, поведение СТЛТ в «терапевтическом окне» является единственным методом позволяющем спасти жизнь пациента;
- нет необходимости закупать дорогостоящее оборудование, обучать специалистов работе на нем, выделять помещения и организовывать круглосуточное дежурство, достаточно обучить специалистов уже работающих в системе скорой медицинской помощи методикам СТЛТ [5].